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Info Assurance Maladie
Etablissements Médico-Sociaux
Date : 03/02/2015
Contact : 03 80 59 37 59 (choix2), du lundi au vendredi de 8h30 à 12H00 et de 13h30 à 16h30 ou
par courriel depuis votre Espace Pro sur ameli.fr
Les principes de la Prise en Charge
Les établissements spécialisés (CME, IME, FAM, MAS, ITEP, IES, IEM) accueillant
des personnes handicapées ont l’obligation d’effectuer une demande de prise
en charge auprès de la CPAM dont dépend l’assuré.
► Etablissements en facturation CPOM (dotation globale)
A l’entrée dans l’établissement :
L’établissement :
-
Service +
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effectue une demande de prise en charge (réf 600) à la CPAM
d’appartenance de la personne en précisant la date d’entrée de la personne.
transmets systématiquement avec cette demande de prise en charge la
notification MDPH de placement (cette notification doit mentionner le nom
des établissements préconisés, ainsi que la durée de séjour).
la CPAM :
-
notifie son accord à l’établissement pour la durée de séjour.
Renouvellement de la prise en charge :
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> Professionnels de
santé > Votre caisse
> Vous informer.
L’établissement :
- envoie à la CPAM de rattachement de l’assuré la notification MDPH de
renouvellement de placement.
La CPAM :
- enregistre la prolongation dans le dossier de l’assuré pour la durée indiquée
par la MDPH.
RAPPEL : l’établissement recevant des personnes handicapées doit transmettre la
déclaration trimestrielle de ses effectifs (liste nominative des personnes prises en charge
par grands régimes d’assurance maladie au pôle Etablissements Côte d’Or/Yonne.
La déclaration doit être envoyée selon les modalités suivantes :
er
20 avril pour le 1 trimestre
ème
20 juillet pour le 2
Trimestre
ème
20 octobre pour le 3
trimestre
ème
20 janvier pour le 4
trimestre
La santé progresse avec vous
Directeur de la publication : Isabelle Urbani
Rédaction/conception : Sous-direction professionnels de santé / établissements
Cpam de la Côte-d’Or - BP 34548 - 21045 Dijon Cedex
Info Assurance Maladie
►Etablissements en facturation par « prix de journée » (PJ)
Pour les patients qui résident dans le même département que l’établissement :
A l’entrée dans l’établissement :
L’établissement :
- effectue une demande de prise en charge à la CPAM
- transmet systématiquement avec cette demande de prise en charge la notification MDPH de
placement (cette notification doit mentionner le nom des établissements préconisés, ainsi que
la durée de séjour).
La CPAM :
notifie son accord à l’établissement
Renouvellement de la prise en charge :
L’établissement :
- envoie à la CPAM la notification MDPH de renouvellement de placement.
La CPAM :
- enregistre la prolongation dans le dossier de l’assuré pour la durée indiquée par la MDPH.
Pour les patients qui ne résident pas dans le département de l’établissement :
1) L’établissement demande à la CPAM d’appartenance du patient une prise en charge
référence 212
2) A réception de l’accord, l’établissement conserve les volets 1 et 4 et envoie les volets 2 et
3 au Pôle Etablissements Côte d’or/Yonne pour création du patient dans les bases de
données respectives.
3) L’établissement facture son prix de journée après accord de facturation par le Pôle
Etablissements Côte d’or/Yonne.
Renouvellement de la prise en charge :
La notification MDPH de renouvellement (ou une copie) est à envoyer à la caisse dont
dépend l’assuré ET au pôle établissements 21/89.
RAPPEL : l’établissement recevant des personnes handicapées doit transmettre la déclaration trimestrielle
de ses effectifs (liste nominative des personnes prises en charge par grands régimes d’assurance maladie
au pôle Etablissements Côte d’Or/Yonne.
La déclaration doit être envoyée selon les modalités suivantes :
er
20 avril pour le 1 trimestre
ème
20 juillet pour le 2
Trimestre
ème
20 octobre pour le 3
trimestre
ème
20 janvier pour le 4
trimestre
La santé progresse avec vous
Directeur de la publication : Isabelle Urbani
Rédaction/conception : Sous-direction professionnels de santé / établissements
Cpam de la Côte-d’Or - BP 34548 - 21045 Dijon Cedex