Fiche Renseignements - Le Site du HBC Roques

Fiche à Remplir par toute personne
adhérant au HBC Roques
HBC Roques
16 allée de la petite Come - 31120 Roques/Garonne
Fiche renseignement Joueur
INFORMATIONS GENERALES
Le licencié
Nom : .....................................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................................
Sexe : Masculin / Féminin
Date de naissance : ....../....../............
Catégorie d’inscription (entourer la valeur)
Bébé Ballon / U9 / U11 / U13 / U15 / U18
Senior / Loisir / Hand Fauteuil
Coordonéess du licencié
Sécurité sociale
INFORMATIONS MEDICALES
Numero de sécurité sociale : ...................................................................................................
Médecin Traitant
Nom : ............................................................. Prénom : .......................................................
Adresse : ...........................................................Téléphone : ...................................................
Traitement en cours
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Antécédents Médicaux
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................ Allergies (alimentaire, médicamenteuse, autre)
.............................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................................................................................... Recommandations / Observations
Ville : ..................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
Tél : ....................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................
AUTORISATIONS (Rayer les informations inutiles)
Représentants légaux ou personnes à contacter en cas d’urgence
Je soussigné(e) .......................................................................................................................
Représentant(e) légal de ........................................................................................................
Nom : .....................................................................................................................................
En cas d’accident
Prénom : ................................................................................................................................
J’autorise tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire OUI
NON
Adresse : ................................................................................................................................
J’autorise le responsable du HBC Roques :
..............................................................................................................................................
OUI / NON
A prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son
Code Postal : ..........................................................................................................................
admission en établissement de soin
Ville : .....................................................................................................................................
OUI / NON
A reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité
Tél : .......................................................................................................................................
absolue des parents ou du représentant légal du mineur
Email : ...................................................................................................................................
Droit
à
l’image
Qualité par rapport au licencié : .............................................................................................
OUI / NON
Donne mon accord à la diffusion de réprésentation photographiques sur
lesquelles
figure mon enfant, sur tous les supports (Internet, presse,
Nom : .....................................................................................................................................
photos,
etc...)
Prénom : ................................................................................................................................
Si refus, l’enfant devra se signaler au photographe ou vidéaste, et sortir du
Adresse : ................................................................................................................................
champ de prise de vue
..............................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................................................................................... Pour les mineurs
Ville : .....................................................................................................................................
OUI / NON
J’autorise les entraîneurs et les dirigeants du HBC Roques à transporter
Tél : .......................................................................................................................................
mon enfant dans leur véhicule personnel ainsi que dans tous véhicules
Email : ...................................................................................................................................
de transport collectif, dans le cadre de la pratique du Handball (entraine
Qualité par rapport au licencié : .............................................................................................
ment, match, tournoi) ou activités organisées par le club.