L`administration nécessite-t-elle à l`heure actuelle plus de
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L`administration nécessite-t-elle à l`heure actuelle plus de
– La surenchère de documentation médicale – L’administration nécessite-t-elle à l'heure actuelle plus de ressources médicales que le patient ? Dr. med. André Michel Directeur Controlling médical / Gestion des risques / Assurance qualité Clinique universitaire de Heidelberg Données de la clinique universitaire de Heidelberg (2009) 53 700 cas d’hospitalisation, 51 200 de semi-hospitalisations Case-Mix : 92 900 (système G-DRG 2009) Indice de Case-Mix : 1,73 264 000 cas ambulatoires / 750 000 visites 768 millions de chiffre d’affaires dont : 341 millions € de recette hospitalisation 67 millions € de recette consultation externes (AM) 98 millions € de financement du Land 68 millions € de financement sur projet 39 services, 1.941 lits 8 instituts de médecine théorique 6.500 à plein temps (8.000 employés), dont 1.900 faculté Total du bilan : 994,6 millions € (clinique et faculté) Agenda • Que documente-t-on • Qui le documente • Feed-back sur les processus et procédures opératoires • Documentation actuelle • Stratégie et pièges pour le refinancement de l’immunoadsorption Situation initiale en Allemagne en 2000 • Introduction d’un système de rémunération des prestations hospitalières basé sur un système forfaitaire par cas se fondant sur le diagnostic (système DRG) • Représentation de l’ensemble du spectre médicale incluant aussi tous les niveaux de soins (clinique universitaire jusqu’à la clinique travaillant avec des médecins agrées) • Le système DRG est un système de classification des patients basé sur les diagnostics, les procédures et autres paramètres caractéristiques médicaux Conditions préalables • Disponibilité d’un catalogue de diagnostics (Base OMS ICD-10) – Paramètre le plus important : diagnostic principal d'un patient « Pourquoi le patient est-il venu à l’hôpital » – Composant annexe le plus important : « Quels diagnostics nécessitant un traitement ont été établis en plus chez le patient » • Disponibilité d’un catalogue de procédures (Base OMS ICPM) • Modification et actualisation du catalogue OMS pour la mise à jour médicale – Diagnostics ICD-10 GM 2010 – Procédures OPS GM 2010 Expériences après 10 ans Financement de la prestation Admission Thérapie Données importantes patients et thérapies Classification des patients (DRG) 1.200 Sortie Paramètres cliniques caractéristiques Pour itinéraire clinique « Guide pour les secteurs professionnels » Développement des prestations à l’hôpital 7,6 100.000 +30% 7,5 90.000 7,4 80.000 7,3 70.000 7,2 60.000 Fallzahl 7,1 50.000 CM 7,0 40.000 Verweildauer 6,9 30.000 6,8 20.000 6,7 10.000 6,6 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fallzahl 54.440 53.761 49.872 51.700 50.946 54.120 54.700 54.800 CM 68.828 71.464 73.318 75.800 79.803 89.000 92.500 93.500 Verweildauer 7,5 7,2 7,2 7,1 7,0 7,0 6,9 0 6,9 Bilan intermédiaire • D’un point de vue clinique un « indice » bien utile s’est établit en matière de soutien de procédure – Combien de temps reste le patient selon les prévisions ? – Quelles mesures diagnostiques sont nécessaires selon les prévisions? – (...) – Quelle est la qualité de mes procédures opératoires ? – Comment sont les résultats du patient en comparaison aux autres MAIS ! • Un soutien en matière de procédure ne fonctionne que si on documente quotidiennement durant l’intégralité de l’hospitalisation • La représentation de procédures complexes demande une documentation extrêmement détaillée comprenant une multitude d’informations • Danger d’une surcharge supplémentaire de travail pour le personnel médical • Réticences importantes des médecins et du personnel soignant en Allemagne Un numéro d’équilibre – Qui documente quoi ? • Mesure : celui qui documente est celui convenant le mieux au travail de documentation ! • Médecins : – Détermination du diagnostic principal durant l'hospitalisation – Documentation de toutes les procédures r invasives (OP etc. ) • Soins : – Documentation de tous les diagnostics importants ainsi que des procédures non invasives • Personnel de documentation : documentation d’informations annexes comme la plausibilisation et remise en question des données documentées (pendant l’hospitalisation – p.ex. la visite !) • Clôture de cas par le médecin traitant • Feed-back rapide du côté du controlling médical Un support indispensable • Instruments informatiques capables à partir de « la langue des médecins » de proposer des codes de procédures et des diagnostics • Fiabilité et compétence claire (« carotte et bâton ») • Soutien personnel des médecins et du personnel soignant par le personnel de documentation – pas aux archives mais directement dans le service ! • Accès aux données documentées pour profiter soimême d’un gain direct d’informations Avantage pour le corps médical • Transparence – Les collectifs de cas complexes se montrent et justifient leurs dépenses en ressources et la durée d’hospitalisation – Les bonnes et les mauvaises procédures opératoires deviennent rapidement visibles • La discussion entre le corps médical, l’administration et les organismes payeurs devient objective • Les processus deviennent mesurables • La qualité peut plus Comment utiliser les données diagnostiques pour guider les patients ? • Admission : p.ex. gestion centrale des patients / Prise de rendez-vous – Durée d'hospitalisation – Besoin intensif et temps – Diagnostic • Déroulement de l’hospitalisation : – Contrôle de la durée d’hospitalisation – Parcours clinique pour les assistants / jeunes médecins – Rentabilité et contrôle de recettes – Interactions médicamenteuses / incompatibilités • Après l’hospitalisation – Assurance de la qualité – Identification des exceptions, complications, (Utilisation dans les conférences M&M) – Études – Sondage auprès des patients • [Facturation, planification des capacités etc.] Surenchère de documentation ? • Un danger de surenchère est présent quand : – on crée des nouvelles obligations de documentation sans remettre en cause les anciennes (Moins, c’est parfois mieux) – Documentation sans feed-back mesurable/sans utilité pour les patients – La lettre d’accompagnement est aussi vue comme un travail agaçant mais nécessaire Æ Cela doit aussi être valable pour autres éléments de documentation • L’introduction d’une documentation supplémentaire sans compensation est illusoire. L’amélioration de la rentabilité attendue peut donc permettre de prendre des mesures de compensation et de support – Cela ne sera possible à l'heure actuelle qu'à travers une redistribution entre les acteurs du système de santé publique – Un avantage pour tous ceux qui se penchent sur la documentation dès le début Zeitfresser Ärztlicher Dienst Darstellung der Laborwerte – nur Fall und keine Patientenkummulation Zusatzdokumentation für Privatpatienten Medikation Warnmeldung Zeit bis Eingabe Hardware Hardware auf Station zu langsam Zuwenig PC auf Station Sehr hoch! Terminmanagement Elektronische und konventionelle Krankenakte Patientenorganizi er Pflege sucht Drucken aus elektronischer Akte Aktensuche (konventionelle Akte) Qualität der Archivierung (ca. 1 Stunde pro Tag Suchaufwand) Zeit zwischen Entlassung und Verfügbarkeit der elek. Akte zu lang Schlechte Aktensortierung bei Papierakte Delegierbare Ärztliche Tätigkeiten Dokumentation Termine ausmachen Zwang zur Doppelanmeldung IS-H und Telefon Erreichbarkeit der Anmeldung EKG nach 12 Uhr Braunüle und andere periphere Zugänge Kodierung Kodierkontrolle Blutabnahme Aufwand für Schulung und selbst geschult zu werden i.v. Gabe © Dr. A. Michel, Universitätsklinikum Heidelberg Délégation du codage et de la documentation • Une utilité de second plan pour un soutien en matière de procédure opératoire exige une documentation et un codage continus (et pas seulement après la sortie de l’hôpital) • Le médecin doit comprendre le système pour pouvoir interpréter et orienter • Un déplacement complet mène souvent à la perte de documents importants. (le cheminement clinique n’est souvent pas reproductible à l’aide du seul dossier médical) ◊ Demande de précisions fréquente auprès du médecin • La personne qui a réalisé une procédure sait le mieux ce qu’elle a fait • La responsabilité continue d’incomber au médecin ! Un transfert complet recèle dangers et flous. (le médecin se retire de la procédure – les informations documentées se réduisent au fur et à mesure) • Formation d’un personnel de codage spécial disposant d’une expérience médicale et pouvant proposer au médecin un soutien judicieux 15 Conclusion • Documentation actuelle pour une toute nouvelle transparence • Cette surenchère en Allemagne a souvent lieu à cause de l’obligation de justification complètement exagérée des diagnostics codés demandés par les organismes payeurs • Un traitement adéquat des données et le soutien des médecins et du personnel soignant par du personnel spécialisé en documentation sont les clés de la réussite • La responsabilité incombe au médecin – mais tous les secteurs professionnels impliqués se doivent de contribuer à cet effort de documentation, de même pour les fournisseurs réalisant une prestation auprès du patient