Formulaire de déclaration pour cracheurs de feu et jongleurs

Annexe K (article 63.2)
DECLARATION
CRACHEUR DE FEU
JONGLEUR
Déclarant
Nom, prénom :
_____________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Qualification(s) : _______________________________________________________________________
Organisateur
Nom, prénom : ________________________________________________________________________
Adresse :_____________________________________________________________________________
Événement
Motif : ______________________________________________________________________________
Lieu : _________________________________________________________ Date : ________________
Équipement utilisé
Propriétaires des lieux
Autorisation écrite du propriétaire, et du locataire s’il y a lieu, du ou des terrains utilisés.
Schéma
Schéma du terrain prévoyant l’aire le périmètre de sécurité, les espaces occupés
par le public et l’endroit prévu pour l’entreposage du combustible annexé.
Plan de sécurité
Plan de sécurité pour le déroulement des activités annexé.
Preuve d’assurance responsabilité
Preuve d’assurance responsabilité locative
Permis émis par les autorités compétentes
9.
Déclaration du requérant
Je, soussigné, _______________________________________, déclare que tous les renseignements fournis
dans cette demande de permis sont vrais.
Date : ___________________________ Signature :______________________________________________
Mesures de sécurité prescrites par le Service de prévention incendie
Autorité compétente
Permis émis le : ___________________ par : ___________________________________
Numéro du permis : ______________________
10.