Saison 2016-2017 - Badminton Club de Croissy

Fiche d’inscription au Badminton Club de Croissy-Beaubourg
Saison 2016-2017
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
/
Sexe : Homme
Femme
/
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone Fixe :
Portable :
Email :
En cas d’accident prévenir :
Je désire participer à des tournois :
Tel :
internes
interclubs
Inscription Individuelle (comprenant la licence FFBA)
Catégories
Adulte
Jeune (8-18ans)
Habitant Croissy-Beaubourg
72,00 €
60,00 €
Extérieur
84,00 €
70,00 €
Total
Inscription Famille (comprenant les licences FFBA)
Catégories
Adulte
Jeune (8-18ans)
1ère et 2ème inscription
72,00 €
60,00 €
A partir de la 3ème inscription
(seulement le prix de la licence)
43,00 €
36,00 €
1ère et 2ème inscription
84,00 €
70,00 €
A partir de la 3ème inscription
(seulement le prix de la licence)
43,00 €
36,00 €
Habitant Croissy-Beaubourg
Extérieur
Nom – Prénom
Date de naissance
1–
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2–
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3–
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4–
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5–
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Total
Paiement de l’inscription :
Chèque(s) à l’ordre du Badminton Club Croissy Beaubourg
1 – N° Chèque :
Montant :
2 – N° Chèque :
Montant :
3 – N° Chèque :
Montant :
Espèces
Pièces à fournir (le dossier doit être complet pour que l’inscription soit validée) :*
1 enveloppe timbrée (si pas d’Email)
J’autorise la publication de ma photo sur le site internet et/ou sur le trombinoscope du club (facultatif)
Certificat Médical autorisant la pratique du badminton en loisirs
Certificat Médical autorisant la pratique du badminton en compétition avec la mention « apte à la
pratique en compétition »
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter (inscrire dans le
cadre la mention « lu et approuvé »)
Fait à :
Signature :
Le :
Site du club : badmintonclubcroissybeaubourg.fr