formulaire de demande d`adhésion – organisation membre

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHÉSION – ORGANISATION MEMBRE Toute organisation non gouvernementale, sans but lucratif, et travaillant dans le domaine du patrimoine au niveau européen, national, régional ou local. La demande d’adhésion est soumise au Conseil d’Europa Nostra pour approbation. Cotisation annuelle : € 215 Nom de l’organisation : Mission/objectives : Activités principales : Publications (éventuelles) : Langue(s) de travail : Souhaite recevoir les informations/publications d’Europa Nostra en : Anglais Français Souhaite recevoir les informations/publications d’Europa Nostra Belgium en : Néerlandais Français Président : Directeur général ou Secrétaire général : Personne à contacter : Fonction : Rue et numéro : Code postal : Lieu : Téléphone : Fax : E‐mail : Site web : Date : Signature : Veuillez envoyer ce formulaire dûment rempli à l’adresse suivante, et d’y joindre toute information utile (Rapport annuel, Statuts, brochures) : EUROPA NOSTRA BELGIUM c/o Anne Kestens, Secrétaire général Rozenlaan 50 B‐2970 SCHILDE T. 03 290 61 87 F. 03 290 70 81 E. [email protected]