Bordereau d`inscription à retourner à : Jeux vidéo en

Groupe Nord Pas de Calais
Bordereau d’inscription à retourner à :
David DECLERCQ - ABF
Service culturel / Médiathèque
160 rue du Général de Gaulle
BP 218
59562 LA MADELEINE
Tel : 03 20 74 70 41
[email protected]
Jeux vidéo en bibliothèque
Journée du 18 octobre 2012 à Jeumont / Bulletin d’inscription
1. RENSEIGNEMENTS
Nom et prénom (en majuscules):
N° d’adhérent ABF :
Adresse personnelle, tel et mail :
Adresse professionnelle, tel et mail :
2. INSCRIPTION (cocher la case correspondante)
Inscription gratuite (pour les adhérents) :
(à jour de leur cotisation 2012)
Inscription payante (pour les non-adhérents) :
50 €
Pour les non-adhérents, si la collectivité dont vous relevez prend en charge votre inscription de 50 euros :
Tampon de la collectivité (joindre un bon d’engagement) et nom du responsable
.