Inscriptions 2016 - Semi-Marathon de la Vente des Vins

BULLETIN D’INSCRIPTION
19 novembre 2016
► INSCRIPTIONS LIMITÉES À 5000 PARTICIPANTS SUR L'ENSEMBLE DES 2 COURSES.
►ATTENTION : RETRAIT DES DOSSARDS IMPERATIVEMENT AVANT 12H30 (SUR PRÉSENTATION D'UNE PIÈCE D'IDENTITÉ)
Cadre réservé à l’organisation
Nom :
Ville :
Nationalité :
Prénom :
Pays :
Sexe : H
F
Date de Naissance :
No de Licence et Club :
Adresse :
Tél :
Code Postal :
/
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E mail :
► Joindre une copie de la licence F.F.A., F.F.TRI ou du Pass Running en cours de validité pour la saison 2016/2017
Non-licenciés F.F.A. ou F.F.TRI : joindre un certificat médical de non-contre indication à la pratique de l’athlétisme (photocopie autorisée)
ou de non-contre indication à la pratique de la course pédestre en compétition datant de moins de un an le 19/11/16.
Ma Catégorie Socioprofessionnelle :
Comment avez-vous connu notre manifestation ? :
1  PAR LE JOURNAL LOCAL
6  PAR LA PRESSE SPECIALISEE
2  PAR INTERNET
7  PAR RELATIONS
3  LORS DU VILLAGE EXPO AU MARATHON DE PARIS
4  LORS D’UN VILLAGE EXPO SUR UNE AUTRE COURSE
5  J’AI DEJA PARTICIPE A L’EPREUVE
8  PAR MON CLUB SPORTIF
1  OUVRIER
6  EMPLOYÉ 7  CONTREMAITRE-AGENT DE MAITRISE
2  CADRE SUPERIEUR
8  CADRE FONCTION PUBLIQUE
3  ARTISAN-COMMERCANT
9  AGRICULTEUR EXPLOITANT
4  CHEF D’ENTREPRISE
10  RETRAITE
12  REPRESENTANT
5  PROFESSION LIBERALE
11  ETUDIANT
13  SANS PROFESSION
► Droits d’inscription : cocher la course choisie (Chèque en euros encaissable en France à l’ordre de : Beaune Athlétisme 21)
FOULÉES BEAUNOISES (10,400 KM) :
15 € avant le 01/05/2016
20 € du 02/05 au 19/11/2016
Dossards protégés uniquement sur le Semi-marathon
Hommes : inférieur à 1 H 18’ - Femmes : inférieur à 1 H 30’
Meilleur temps officiel sur semi-marathon : 1 H ____’____’’
(Sur justification de résultat de moins de deux ans)
SEMI-MARATHON :
JE PARTICIPE
AU FOOTING NOCTURNE
INSCRIPTION GRATUITE
■Je
20 € avant le 01/05/2016
25 € du 02/05 au 19/11/2016
reconnais et accepte que par le seul
fait de mon inscription, je m'engage à
respecter l'ensemble des dispositions du
règlement du Semi-marathon et des Foulées
Beaunoises de la Vente des Vins de Beaune.
Précédé de la mention lu et approuvé
Le :
Signature
ATTENTION : Les dossiers d'inscription incomplets ou transmis par fax ne peuvent être enregistrés.
A RETOURNER A : MAIRIE DE BEAUNE - SEMI-MARATHON - BP 30191 21205 BEAUNE CEDEX