Diaporama de la journée à Vaison-la

Jeudi
Mini Forum
10h00-12h00
INTERVENANTS
HADAR
• Marjorie CAYLA Cadre de Santé
• Céline PEYROT Responsable Infirmier
• Laure FABRE Psychologue
• Charlotte BACON Assistante Sociale
Association de Médiation et d‘Aide aux Victimes
• Camille CHAUMONT, juriste
Association d’usagers
• Pierre PAYAN
Clic
• Sabrina HUGUENIN Coordinatrice
EMPG
• Docteur OLLIVIER
• Docteur BARGE
• Me ROCHE, Psychologue
• Me ANDRIEU, Infirmière
• Me TASSAN DIN, Infirmière
• Me DAMICO, Cadre de santé
CMS
• Emmanuelle KHALEF, Responsable CMS Vaison.
CCAS
• Sylvie GONTARD, Responsable
• Laure ASTIER
RESAD
• Laurent DECOUST
• Sandra LABERTHE
MAIA
• Sandrine LEHIANI, pilote
MDPH
• Frédérique IMBS, Responsable
• Sandra CHARRON, Assistante sociale
URPS Pharmacien
• Pierre BONNEFOI, Pharmacien
Accueil Familial
• Peggy EPAUD, Assistante de gestion
• Mesdames Patricia PIARY-LANGBERG et
Frédérique RULLAND, accueillantes familiales
SAMSAH l’épi
• Christine ZAGO, cadre socio-éducatif
• Karine Lelievre psychologue
• Anne-Laure CROQUET infirmière
Plateforme Territoriale d’Appui
• Emilie DUTHEILLET-LAMONTHEZIE, Infirmière
Marjorie CAYLA Cadre de Santé
Céline PEYROT Responsable
Infirmier
Laure FABRE Psychologue
Charlotte BACON Assistante Sociale
HAD - Cadre général de la prise
en charge
27/11/2015
4
HAD:
27/11/2015
HAD fonctionne avec :
• IDE et AS salariés, sur le
secteur du Grand Avignon.
• IDE libéraux sur le reste de
son secteur d’intervention.
5
HAD – Types de prises en charge
• Soins de type hospitaliers:
• Réadaptation
• Pansements complexes
• Chimiothérapie
• Soins palliatifs et d’accompagnement
• Perfusions IV
• …..
07/11/14
6
HAD – Le service psycho-social
27/11/2015
« HADAR, Une association résolument tournée
vers la maison »
7
SSIAD - Cadre général de la prise en
charge
Médecin
traitant
Apparition ou
aggravation de
la dépendance
Famille
Demande de prise en
charge par le SSIAD
Hôpital, SSR …
SSIAD
(prise en charge sur prescription médicale,
sans limitation de durée)
Association,
Aide à domicile
IDE libéraux
Conseil Général
27/11/2015
Fin de prise
en charge
- Reprise de l’autonomie
- Hospitalisation
- Retour dans la région ou
le pays d’origine
- Entrée en institution
- Fin de vie
9
SSIAD
27/11/2015
10
11
ESA
• Patients atteints de la maladie
d'Alzheimer ou apparentée
• Diagnostiquées
• Stade précoce ou modéré
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
27/11/2015
13
Camille CHAUMONT, Juriste
Mr PAYAN
Représentant des usagers
Sabrina HUGUENIN
Coordinatrice CLIC Haut-Vaucluse
•
Vaison-la-Romaine
EHPAD Frédéric Mistral : lundi, mercredi,
vendredi, sur RDV
• Valréas
Centre hospitalier : mardi, jeudi, sur RDV
• A domicile sur RDV
• Coordonnées disponibles auprès des
mairies des communes du territoire
• Contact
06.45.76.58.10
[email protected]
PRINCIPES FONDAMENTAUX
Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique
Historique
• 2000 : phase expérimentale de mise en
place de 25 CLIC sur le tout le territoire
• 2001-2005 : phase opérationnelle de
développement des CLIC à l’échelle
nationale
• 2004 : les départements définissent et
mettent en œuvre l’action sociale en
faveur des personnes âgées en s’appuyant
notamment sur les CLIC
• En 2015 : 482 CLIC sur le territoire
Objectifs
• Service gratuit de proximité
• Disponibilité, réactivité, mobilité
• Participation active de la personne
aidée
• Prise en compte des souhaits de la
personne aidée
• Coordination des acteurs locaux
TERRITOIRES CLIC EN VAUCLUSE
CLIC AGEC
CAVAILLON
CLIC DES SORGUES
ISLE/SORGUE
CLIC PRES’AGE
APT
CLIC RIVAGE
COURTHEZON
CLIC SOLEIL’AGE
GRAMBOIS
CLIC AU DELA DES AGES
ORANGE
CLIC GRAND AVIGNON
AVIGNON
CLIC HAUT VAUCLUSE
VAISON
Service Observatoire des Politiques sociales/Service projets Ingenierie Sociale
AOUT 2012
CLIC DU HAUT-VAUCLUSE
Juin 2008
• Création de l’association CLIC du Haut-Vaucluse,
régie par la loi 1901
Partenaires financiers
• Conseil départemental de Vaucluse
• COPAVO
• Communes du territoire
• Caisse de retraite (MSA)
Territoire et population
• 19 communes du territoire de la COPAVO
• 4 communes de l’Enclave des Papes
Territoire
Population totale
Population
personnes âgées (+60 ans)
Vaucluse
546 314
142 197
29 641
9 146
Territoire CLIC
COPAVO
ENCLAVE
COPAVO
ENCLAVE
15 781
13 860
5 162
3 984
Source : INSEE, Données démographiques recensement 2012
CLIC DU HAUT-VAUCLUSE
PARTENAIRES
INSTITUTIONNELS
PUBLIC


• Personnes retraitées et
âgées, leur entourage
• Les associations de
personnes âgées
• Les communes

Coordination

Collaboration


Echanges



Conseil départemental
Centres hospitaliers
EHPAD et autres
établissements
CCAS, CMS
CLIC du Vaucluse
SAAD, Associations
locales
Caisses de retraite
Réseau Ressources Santé
MAIA
OBJECTIFS
Interventions auprès de la population
APPROCHE INDIVIDUELLE
Accueil du public, écoute, conseils,
information et orientation
• Accueil personnalisé gratuit
et confidentiel
• Écoute de la problématique
exposée
• Conseils et informations sur
les aides et dispositifs
existants
• Orientation vers le bon
interlocuteur selon le besoin
APPROCHE COLLECTIVE
Mise en place d’actions de
prévention collective
Ateliers proposés en partenariat
avec les caisses de retraite :
• Prévention des chutes
• Mémoire
• Nutrition
• Sommeil
OBJECTIFS
Thématique « développement du lien social »
LUTTE CONTRE L’ISOLEMENT
AIDE AUX AIDANTS
• Maintien du lien social par la mobilisation
des acteurs locaux (club des aînés,
communes, associations locales…)
• Appui des caisses de retraite
dans l’accompagnement des
aidants naturels
• Actions de soutien, d’accompagnement et
de rupture de l’isolement ( programme
« Mieux vivre à domicile » par les caisses
de retraite)
• Projet d’information et
d’accompagnement des aidants
professionnels en emploi direct
• Projet de développement du dispositif
MONALISA (MObilisation NAtionale contre
L’ISolement des Aînés)
Equipe Mobile Psycho Gériatrie
Docteur OLLIVIER
Me TASSAN DIN infirmière
Me DAMICO cadre de santé
La Gerontopsychiatrie
Définition :
Est une discipline médicale traitant des troubles
mentaux de la personne âgée.
À côté des aspects organiques, dont on sait l'importance
et la multiplicité, l'augmentation de la durée de vie a
suscité un approfondissement de cette discipline,
concernant notamment :
- sa dimension psychodynamique et sociale ;
- l'évolution avec l'âge d'affections mentales antérieures
;
- l'adaptation nécessaire de l'attitude générale, des
méthodes
psychothérapiques, de l'aide médicosociale et des
chimiothérapies.
La psychogeriatrie
Définition :
La psychogériatrie est une approche
pluridisciplinaire qui a pour objet de
comprendre, de soigner, d’apaiser et
d’accompagner
les
personnes
âgées
souffrant de difficultés psychologiques ou
d’un trouble psychiatrique caractérisé,
qu’elles aient ou non un état démentiel
associé.
L’équipe mobile de
psychogeriatrie
Deux grands types de population
s’individualisent :
Les personnes présentant un trouble mental à
l’origine de soins au long cours, pour qui le
vieillissement et surtout l’installation d’une
dépendance physique nécessite une compétence
et une réponse thérapeutique particulière.
Les personnes indemnes de troubles mentaux
ayant nécessité un suivi psychiatrique au long
cours mais présentant des symptômes
néssecitant une évaluation psychiatrique et au
besoin des soins spécialisés.
L’équipe mobile de
psychogeriatrie
Recours aux soins psy.
Recours au médico social
âge
Patient psychiatrique
âge
Personne âgée
Les idées directrices
du projet
•
•
•
L’hospitalisation temps plein favorisant
l’exclusion et souvent, iatrogène , doit être
l’exception et la plus brève possible.
Les critères d’hospitalisation temps plein basés
sur les principes suivants :
-maintien impossible dans son lieu de vie
habituel.
-Objectif de l’hospitalisation = réduction
symptomatique pour un retour dans son lieu de
vie
Favoriser l’ambulatoire = équipe mobile basée
sur Vaison.
Lien avec les autres structures du PHV pour
devenir ressource sur la personne âgée au sein
du pôle.
les Missions
Mots Clés
• Territorialité
• Territoire de l’ensemble du PHV
• Ne pas se disperser
• Pratique de réseau
• Base du travail au quotidien
• Médico social
• Sanitaire
• Aide aux familles et aux professionnels
intéressés par la personne âgée
les Missions
Mots Clés
• Intégration aux réseaux existants en apportant une
expertise psychiatrique à ceux-ci
• Evaluation à la demande
• Des réseaux sanitaires et médico social
• Interne au PHV
• Des personnes âgées ou de leur famille
équipe ressource sur la question de la
Véritable
psychiatrie du sujet âgé
les Missions
Mots Clés
• Orientation après évaluation vers les acteurs identifiés
comme nécessaire à mobiliser.
• Equipe pluridisciplinaire
• Coordination avec les autres structures du PHV.
La psychogériatrie au sein du
PHV
Les missions des HDJ
• Maintenir l’efficience cognitive des personnes
• Espace « tiers » des EHPAD
• Maintien de l’autonomie des patients
psychiatriques
• Aide au diagnostique
OUTILS à disposition de l’équipe mobile
La psychogériatrie au sein du
PHV
La structuration
Equipe
mobile
HDJ
« Les charmilles »
HDJ
« Vaison »
Hospitalisation temps plein
« les cèdres »
La psychogériatrie au sein du
PHV
La place dans le réseau
Médico-social
Associations et
consultants
Hosp.
MCO
Hospitalis
ation
temps
plein
« les
cèdres »
Consultations
mémoire
PIN B
L’équipe mobile de
psychogeriatrie
• Médecin responsable : Dr BARGE Michelle
• Chef de pole et intervenant: Dr OLLIVIER William.
• Cadre de santé : DAMICO Pascale
• Psychologue : ROCHE Catherine
• Infirmiers :
Collin Nathalie
Richard Nadine
Speranza Marianne
Tassan-Din Christine
Andrieu Laurence
Desrois Cregut Myriam
Dubec Manuella
Mahieu Yannick
• Aides soignants : Etienne Jean-Claude
Francois Claudette
Perez Brigitte
• Assistante sociale : BOULEDJOUIDJA Nadia
Centre Médico-social
de Vaison
Service public de proximité, le CMS met en
œuvre auprès des Vauclusiens certaines des
politiques sociales et médico-sociales du
Conseil Départemental
• La lutte contre les exclusions, la pauvreté, la précarité
• L’insertion/RSA
• La prévention en faveur des familles
• La Protection de l’Enfance
• La Protection de l’adulte Vulnérable
• La Protection Maternelle et Infantile
L’équipe du CMS de Vaison intervient sur le
territoire du canton de Vaison et du canton
de Malaucène
Vaison la Romaine
Malaucène
Buisson
Beaumont du Ventoux
Cairanne
Brantes
Crestet
Entrechaux
Faucon
Le Barroux
Puymeras
Savoillan
Rasteau
St-Léger du Ventoux
Roaix
St-Roman de Malegarde
Seguret
St-Marcellin lès Vaison
St-Roman en Viennois
Villedieu
L’équipe du CMS de Vaison, pluridisciplinaire,
est composée de 19 professionnels qualifiés
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 responsable
5 assistants socio-éducatifs
1 Conseillère en Economie Sociale et Familiale
1 infirmière accompagnement santé
5 référents administratifs
1 éducateur spécialisé
1 psychologue
1 médecin PMI/CPEF
1 sage-femme
1 infirmière puéricultrice
1 conseillère conjugale et familiale
Une équipe – trois services
• Le Service Départemental d’Action Sociale (SDAS)
• Le Service de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE)
• Le Service de Protection Maternelle et Infantile
(PMI) et le Centre de Planification et d’Education
Familiale (CPEF)
Les missions
• Accueillir, écouter et orienter toute personne en trouvant des
réponses adaptées à ses problèmes (droits sociaux, logement,
budget, rôle de futur parent, rôle éducatif, soutien à la
parentalité...).
• Assurer le suivi des allocataires du RSA,
• Assurer le suivi des enfants mineurs confiés au service de
l’Aide Sociale à l’Enfance et des jeunes majeurs dans le cadre
des actions de prévention et de protection de l’enfance.
• Effectuer des évaluations :
-dans le cadre d’Informations Préoccupantes Enfant en
danger ou en risque de l’être,
-dans le cadre
Vulnérable,
d’Informations
Préoccupantes
Adulte
Les missions (suite)
• Assurer des consultations médico-sociales :
- de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et notamment le
suivi des enfants qui bénéficient d'une mesure de prévention
ou de protection (administrative ou judiciaire), sur RDV, les
mercredis matins et jeudis après-midi.
- du centre de planification et d’éducation familiale (CPEF) sur
le CMS le mercredi après-midi sur RDV pour les
consultations. Le mercredi matin et le vendredi pour les
entretiens avec la CCF sur RDV.
•
Assurer les bilans médicaux en école maternelle.
•
Initier et/ou participer à des actions collectives avec les
partenaires locaux.
Différentes modalités d’intervention
• Des entretiens au CMS sur rendez-vous, lors de permanences,
• Des visites à domicile, selon la situation.
• Des informations collectives sur des thématiques particulières.
• Des ateliers,
• La mise à disposition de professionnels dans le cadre d’actions
partenariales.
CCAS
Sylvie GONTARD, Responsable
Laure ASTIER
Laurent DECOUST, Directeur
Sandra LABERTHE, Infirmière
coordinatrice
Réseau Addictions VIH Hépatites Vaucluse
Camargue
Pathologies addictives / VIH / Hépatites
- Addictions avec et sans substance (drogues-alcooltabac-médicaments, jeu, internet…)
- Séropositif pour le VIH
- Porteurs d’une Hépatite B, C…
Territoire de santé Vaucluse-Camargue
Vaucluse – Nord Bouches du Rhône - Zones
limitrophes : Sud-Drôme et Gard rhodanien
Structure d’appui et de coordination :
Plateforme d’orientation, Réunions de coordination…
Aide à la prise en charge :
Evaluation situation et élaboration de PPS, Prise en charge d’actes
spécifiques…
Formations :
Diffusion des bonnes pratiques…
Résad Vaucluse Camargue
8 rue Kruger, Avignon
04 90 16 96 46
[email protected]
www.resad84.org
84
Haut-Vaucluse
Sandrine LEHIANI, Pilote
La MAIA du Haut-Vaucluse
Au service des personnes âgées
en perte d’autonomie et de leurs aidants
84
Haut-Vaucluse
64
MAIA
Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aides et
de soins dans le champ de l’Autonomie
84
Haut-Vaucluse
Mesure 34 du plan maladies neuro-dégénératives et intégré dans la nouvelle loi
d’Adaptation de la Société au Vieillissement, avec le soutien de l’ARS et le financement de
la CNSA.
 20 dispositifs MAIA en Région PACA.
Qu’est-ce qu’une MAIA ?
La MAIA a été créée pour aller vers un décloisonnement des secteurs sanitaire, social et
médico-social et permettre d’avoir une action efficace sur la base d’une évaluation
partagée des besoins de la personne âgée.
La MAIA est constituée d’une équipe dédiée qui aide les professionnels à orienter et à
offrir à toutes personnes âgées en perte d’autonomie la bonne prestation, au bon
moment par le bon acteur.
La MAIA œuvre à la constitution d’un guichet intégré (mode d’organisation des services
existants permettant une harmonisation des réponses et des orientations) avec une
équipe de 1 à 3 gestionnaires de cas.
65
84
Haut-Vaucluse
66
Les acteurs du parcours de la personne âgée au sein du territoire MAIA
Méthode MAIA
Conseil départemental
84
4 Centres Médico Sociaux
84
1 équipe APA
Haut-Vaucluse
186 IDE
119
Masseur.Kiné
78 Médecins de
ville
47 Pharmacies
Mission Vulnérabilité
Adultes
La personne
en perte
d’autonomie
et son aidant
3 CLIC
42 CCAS
PTA
3 Réseaux
de santé
1 service de gestion de cas
association
3 SAVS
s
Organismes
tutélaires
Caisses de retraite
4 Centres
Hospitaliers
4 SSIAD
4 Consultation mémoire
hospitalière
2 ESA
17
Accueils de jour
Hébergement
temporaire
20 lits en EHPAD
2 Plateformes
d’accompagnement et de répit
Formation des aidants
7 Familles
d’Accueil
dont 3
places PA
4 EHPA et
1
résidence
Services
18 EHPAD
Filières gériatriques
SAAD
services sociaux
Unité Gériatrique
Unité de Soins
palliatifs
3 Services
Urgences
1 USLD 30 lits
Hôpital de
MONTFAVET
4 CMP
2 équipes mobile
géronto-psy
3 unités
d’hospitalisation
complète
1 centre d’accueil
thérapeutique a
temps partiel
(CATTP)
1 Hôpital de jour
SSR (107 places)
PASA 144 places
Unité
ferm
ée
43
UHR
14
lits
1 Unité d’accueil
des urgences
psychiatrie UAUP
67
Contact : MAIA du Haut Vaucluse
Sandrine LEHIANI, Pilote
Karine COLLANGE, Assistante Administrative
Anna MOLINIER, Gestionnaire de cas
72 rue des Phocéens
84100 ORANGE
Tel : 04 32 80 33 00 Fax : 04 32 80 33 07
Mail : [email protected]
68 84
Haut-Vaucluse
Frédérique IMBS, Responsable
Sandra CHARRON, Assistante sociale
Philippe BONNEFOI
Elu URPS Pharmaciens
Le dossier pharmaceutique
Le dossier pharmaceutique
Accueil familial PA PH
Patricia PIARY-LANGBERG, et
Frédérique RULLAND, accueillantes
familiales
Peggy EPAUD Assistante de gestion
SAMAH L’EPI
Christine ZAGO, cadre socio-éducatif
Karine Lelievre psychologue
Anne-Laure CROQUET infirmière
Emilie DUTHEILLET-LAMONTHEZIE
Infirmière coordinatrice
Évolution de l’association
2010-2014
Réseau
Ressources
Santé
> Oct. 2014
Ressources
Santé
Vaucluse
(portant 2
dispositifs)
Plateforme
Territoriale
d’Appui
Méthode
MAIA
Avignon et
communes
alentours
FINANCEMENT 100% AGENCE REGIONALE DE SANTÉ
Plateforme Territoriale d’Appui
C’est : un dispositif d’appui aux professionnels à
la prise en charge sanitaire et sociale pour
l’accompagnement des patients en situation de
vulnérabilité et/ou complexité
Pour : les patients quels que soient leur
pathologie et leur âge
Sur : le Vaucluse et les communes limitrophes
du Gard, des Bouches du Rhône et de la Drôme
84
Objectifs
Objectifs généraux
 Améliorer l’accessibilité aux soins et à la prise en
charge globale des patients en situation de complexité,
faciliter le retour et le maintien à domicile
 Fluidifier et simplifier leur parcours de soins
Objectifs opérationnels
 Appui aux professionnels du sanitaire et du social
 Appui aux établissements de santé
 Faciliter et dynamiser les échanges
 Orienter et accompagner les patients en situation de
complexité
85
Moyens
Plateforme centrale sur Avignon
composée :
•
•
•
•
1 coordinatrice générale
1 médecin coordinateur
1 assistante de service social
1 assistante administrative
3 infirmier(e)s coordinateurs de proximité
0,5 ETP
localisés sur 3 secteurs géographiques :
1. Grand Avignon
2. Haut Vaucluse
3. Sud-est Vaucluse
Qui se déplacent à domicile si nécessaire et en concertation avec les
professionnels impliqués dans la prise en charge du patient
86
Partenariat quadripartite
PTA
CH Vaisonla-Romaine
Mise à disposition
d’une ID Co. 0,50
ETP
Territoire Haut
Vaucluse
• Maillage
territoriale
• Guichet
élargit
HADAR
Orientation des
patients en
amont et en aval
de l’HAD
CH Isle sur
Sorgue
Mise à disposition
d’une ID Co. 0,50
ETP
Territoire Sud est
Vaucluse
87
La plateforme Territoriale d’Appui
c’est
Pour
Un appui aux
professionnels
L’accompagnement
des patients
« la bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale),
au bon endroit, au bon moment »
88
Un appui aux professionnels
Permanence téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 18h
Réunions de concertation pluridisciplinaires de proximité
Lettres d’information trimestrielles
Soirées thématiques semestrielles pluri professionnelles
Soirées d’information destinées aux pharmaciens, aux
infirmiers…
Formations
89
Un accompagnement des patients
Orientation vers les professionnels libéraux et les
organismes sanitaires et médico-sociaux adaptés
(niveau 1)
Accompagnement de la prise en charge sanitaire et
sociale à court ou moyen terme, en lien avec le
médecin traitant et les professionnels de proximité
(niveau 2)
Accompagnement au long cours, pour les patients en
situation complexe, quand ils ne relèvent pas d’un
autre type de prise en charge. Veille sanitaire pour les
patients stabilisés, encore vulnérables afin d’éviter les
hospitalisations inappropriées (niveau 3)
Consultations de soutien psychologique, de diététique,
d’ergothérapie et d’éducateur spécialisés
90
3 niveaux d’accompagnement
91
Plateforme Territoriale d’Appui
Ressources Santé Vaucluse
8 rue Krüger, Avignon
Tel : 04 32 76 27 65
www.ressources-sante.org
92