CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION

3e Journée Annuelle Régionale de Cancérologie Digestive
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE de la
CARCINOSE PERITONEALE
Nathalie CAUNES-HILARY
11 avril 2014
CARCINOSE PERITONEALE

Greffe macro et /ou microscopique de cellules néoplasiques
dans la cavité péritonéale

Maladie néoplasique évoluée
2/3 digestif : 50% CCR, 20% estomac, 20% pancréas
1/3 non digestif : 50% ovaire…

Faible survie (médiane <12 mois) → qualité de vie +++

Tableaux cliniques : 1/3 asymptomatique (chirurgie, TDM)
ascite
occlusion…
3ème JARCD – 11 avril 2014
CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
DIAGNOSTIC
3 signes sur 6






Absence de gaz ≥ 12h
Absence de selles depuis plus de 3 jours (TR : pas de fécalome)
Douleurs abdominales
Vomissements de stase : au moins 2/jour
Météorisme abdominal
ASP Face Debout +/- PC : distension abdominale et NHA
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
CONDUITE à TENIR



Eliminer Δ ≠ (occlus° fonctionnelle, grêle radique, bride…)
TDM abdominal (siège, nature obstacle)
Explorations radiologiques : lavement opaque, transit du grêle
(compression extrinsèque localisée)


Bilan sanguin (+++ ionogramme : hypoK, hyperCa, IR…)
Retentissement nutritionnel et psychologique
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
TRAITEMENT: réflexion pluridisciplinaire

Evaluer intérêt d’un traitement spécifique : chimiothérapie
systémique, CHIP ?

Avis chirurgical
Mauvais résultats de durée et qualité de survie de « chirurgie
palliative » (laparotomie aller-retour, dérivations internes, stomies)

Possibilité de stent ? : Carcinose localisée, sténose accessible et
unique, duodénale ou colique
SI NON
→ Traitement symptomatique
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Recommandations de bonnes pratiques cliniques
Groupe de travail pluriprofessionnel et sociétés savantes, sept 2012
Partenariat : SFAP, AFSOS, FFCD, SFCD, SNFGE
Travail coordonné par:
Guillemette LAVAL (EMSP et coordination en soins de support-CHU Grenoble)
Blandine MARCELIN-BENAZECH (UMASP- HCL Lyon)
3ème JARCD – 11 avril 2014
CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : 3 étapes
1.
2.
3.
Traitement médicamenteux avec Corticoïdes
Analogues de la Somatostatine
Gastrostomie de décharge
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION

SNG - peut soulager le malade et prévenir inhalation
- à discuter au cas par cas : occlusion haute, vomissement
gênant, efficacité différée du traitt médicamenteux
- inconfort +++ → à retirer rapidement si moins de 1l/j

Patient à jeun

Réhydratation parentérale
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Quid de l’hydratation parentérale ?
- En fin de vie : 500 ml à 1l
- Pas d’impact sur soif ni sur SV
- Risque rétention, encombrement bronchique
- Boissons plaisir si contrôle des symptômes
Quid de la nutrition parentérale ?
- Oui si OMS < 2 et pronostic > 3 mois
- Pas d’impact sur qualité de vie, ni SV
- Risque anasarque, stéatose hépatique
- Alimentation plaisir si contrôle des symptômes
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 1

ANTIEMETIQUES : Halopéridol (HALDOL®) 1 à 5 mg/ 8 à 12h
ou Chlorpromazine (LARGACTIL®) 25 à 50 mg/8 à 12h
SC ou IV ou continu/24h

ANTALGIQUES 3 paliers de l’OMS, même niveau 3 en SC, IV, patch

ANTISECRETOIRES GASTRIQUES : Pas d’études
IPP (IVC), anti-H2 (oméprazole en SC)

ANTISECRETOIRE ANTICHOLINERGIQUE : butylbromure de
scopolamine (SCOBUREN® : 20 à 40 mg/8h SC ou IV ou continu) (AMM)
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 1

CORTICOIDES:
- Effet anti-oedémateux, antalgique, antiémétique
- Etudes limitées, difficiles à comparer : Type de cancer, degré et niveau obstruction…
- 2 revues de la littérature en 1999 (Feller) et 2009 (Ripamonti):
Efficaces surtout si
- Pas de prise avant Sd occlusif
- 1er épisode occlusif
- Durée minimale
- Méthylprednisolone (SOLUMEDROL®) : 1 à 4 mg/kg/j en IVL le matin (ou SC) pdt 5 j
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 2
Analogues de la SOMATOSTATINE (pas d’AMM)
Si occlusion persiste au delà de 5 j

Données de la littérature : Antisécrétoire et antispasmodique
↙ sécrétions digestives (pancréatique, gastrique, biliaire)
Favorise absorption eau + électrolytes
↙ péristaltisme intestinal

Forme LI :
Octréotide (SANDOSTATINE®) : 300 à 600 μg /24h IV continu ou SC (3/j)
pendant 3 jours. Prescription initiale Hospitalière

Relais possible formes LP :
Octréotide (SANDOSTATINE LP®) : 30 mg / 4 sem (+LI 6j) en IM
Lanréotide (SOMATULINE LP®): 30 mg/10 à 14 j en IM
Pas d’étude pour les autres formes : 60 mg/28 j, 90 mg/6 sem, 120 mg/2mois SC pfde
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 2
Analogues de la SOMATOSTATINE

3 études non randomisées avec OCTREOTIDE (Mercadente, Riley, Mangili) ont
montré un contrôle des symptômes

1 étude prospective randomisée (Ripamonti) OCTREOTIDE / SCOBUREN pdt 3 j
↙ significative et + rapide des sécrétions avec octréotide

2 études françaises :
- SALTO (Bulletin du cancer 2011): OCTREOTIDE LP et LI / PLACEBO
Analyse en sous-gpe des patients < 2 : 60% succès Octréotide
28 % succès placebo
- Essai LANREOTIDE (ASCO-GI 2011- Mariani): LANREOTIDE 30 mg / PLACEBO
Pas de différence en terme de symptômes
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 2
Analogues de la SOMATOSTATINE

Bonne tolérance mais… petits échantillons, traitt/placebo peu
éthique

Effets IIaires : sécheresse buccale, somnolence

Coût

2ème intention sauf si occlusion à répétition ou d’origine haute
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 2 : Analogues de la SOMATOSTATINE

Recommandations de l’AFFSAPS pour l’utilisation de
l’octréotide dans l’occlusion intestinale dans le cadre
des soins palliatifs.
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
Etape 3 : GASTROSTOMIE de décharge


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


A discuter si occlusion persiste au delà de 8 jours ou
récidivante
Pas CI si ascite
Voie endoscopique, radiologique ou chirurgicale
Efficace sur vomissements rebelles
Permet prises orales
Indication souvent posée trop tardivement
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CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
1er épisode
OCCLUSION
ANTICHOLINERGIQUES
+ CORTICOIDES
3à5j
Occlusion persiste
épisodes à répétition
Levée d’occlusion
↙ puis arrêt
AC et CortiC
Poursuite des
vomissements
Arrêt des
vomissements
Arrêt AC et CortiC
AC et CortiC
Dose min efficace
OCTREOTIDE
3 jours
Arrêt des
vomissements
Posologie minimale
et relais LP
Poursuite des
vomissements
GASTROSTOMIE
3ème JARCD – 11 avril 2014
CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
LIEU DE PRISE EN CHARGE
Si le patient est dans une structure de coordination de soins
(réseau, HAD) et avec l’accord du Médecin traitant,
la récidive du syndrome occlusif peut être gérée à domicile.
Bonne coordination ville- hôpital nécessaire!
3ème JARCD – 11 avril 2014
CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION
CONCLUSION : Le traitement médical symptomatique autorise

Meilleur contrôle des symptômes +/- levée d’occlusion

Retour à domicile possible → collaboration de tous les acteurs

Mais…niveaux de preuve des ≠ traits insuffisants
→ poursuivre développement des essais en soins palliatifs

le véritable enjeu à ce stade de la maladie est la qualité de vie
3ème JARCD – 11 avril 2014