Fiche d`adhésion 2013/2014

Fiche d’adhésion 2013/2014
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Date d’adhésion :……………… Année première adhésion :…………….
Sexe :
Masculin
Féminin
NOM :…………………………………….........................
Prénom :…………………………………….....................
Adresse 1 :……………………………………..................
Adresse 2 :……………………………………..................
Code Postal :…………………
Ville :…………………………………
Profession :………………………...................................
Tel. Portable :…………………………….........................
E-mail : ………………………………………………………………………...
Sélectionnez votre formule en cochant les cases correspondantes
1 cours
TOUTES ACTIVITEES:
SALSA, PILATES, TANGO
ARGENTIN, KIZOMBA, BACHATA,
REGGAETON
2 cours
Full Pass
Semestre
200 €
265 €
350 €
Semestre -10%
180 €
240 €
315 €
Année
310 €
390 €
550 €
Année -10%
280 €
350 €
500 €
Adhésion à Acuerdo Latino : 20 €
Sélectionnez votre programme en cochant la(les) case(s) correspondante(s) :
22H
21H
20H
19H
18H
13H
12H
Lundi
15
30
45
00
15
30
00
15
30
45
00
15
30
45
00
15
30
45
00
15
30
45
00
15
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
PILATES
Préparation à la Danse
12H30-13H30
Cyrille
1
PILATES
18H30-19H30
Cyrille
KIZOMBA
19H-20H
Jean-Luc et
Cyrille/Ambre
2
TANGO ARGENTIN
Tous Niveaux
19H30-20h30
Cyrille
BACHATA
Deb+/Inter
18H45-19H45
Cyrille accompagnée
de Guillaume
5
8
pause
pause
SALSA DEBUTANT
20H-21H
Cyrille
3
SALSA 2/3
20H15-21H15
Jean-Luc et Cyrille
pause
TANGO ARGENTIN
Inter/Avancé
20H45-22h15
Natalia Bearzotti
Pablo et Emilie Tegli
Claudio Collange
REGGAETON ET
RAGGA DANCE HALL
18H45-20H
Aurore
11
9
6
SALSA 2
21H-22H
Cyrille
RUEDA 2/3
21H15-22H15
Jean-Luc
ATELIER THEMATIQUE
20H-22H
Programme en cours
de définition
10
7
4
Règlement :
Détail Paiement
(Cheques/Especes)
Cours
Adhésion
Commentaires
TOTAL €
TOTAL €
Bénévole Référent:…………………………….........................
Tout paiement a valeur d'engagement et ne pourra être remboursé quel qu'en soit la raison. Seul un
avoir sur stages peut être proposé à un adhérent qui viendrait à s’absenter plus d’un mois pour
raisons médicales.
Toulouse, le………………………
Signature, précédée de lu et approuvé :
www.acuerdolatino.com