Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform

Réponse au :
Rapport d'étape du Comité directeur du Groupe de travail
antifraude de l'assurance-automobile de l'Ontario
Présenté par :
FAIR
(Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform)
Le 27 août 2012
FAIR
C.P. 5021
Penetanguishene (Ontario)
L9M 2G2
Page | 1 INTRODUCTION
FAIR (Fair Association of Victims for Accident Insurance Reform) est un organisme communautaire sans
but lucratif regroupant des personnes qui ont été blessées dans un accident de la route et qui ont éprouvé
des difficultés avec le régime d'assurance-automobile actuel de l'Ontario.
À la suite de l'accident, la vie de nos membres a basculé : traumatisme crânien, perte d'un membre,
chirurgie et réadaptation, blessures débilitantes à long terme, perte de journées de travail, perte d'emploi
et, parfois, perte d'indépendance.
FAIR souhaite une réforme des lois sur l'assurance-automobile de sorte que les victimes d'accidents de la
route, en particulier celles qui souffrent de blessures graves, soient mieux traitées et mieux soignées dans
la province. Les membres de FAIR doivent non seulement se relever d'une blessure et s'y adapter; ils
doivent aussi affronter un régime d'assurance-automobile qui n'offre pas à ses bénéficiaires la
réadaptation et les indemnités dont ceux-ci ont besoin. Nous devons composer avec des rapports
médicaux de mauvaise qualité et sommes souvent examinés par des médecins agissant à l'extérieur de leur
domaine de compétence. Les rapports dressés par des tiers, que rédigent des médecins embauchés par les
assureurs aux fins des évaluations médicales indépendantes (EMI) constituent l'une des raisons
principales pour lesquelles environ 40 000 victimes d'accidents de la route attendent actuellement une
audience à la Commission des services financiers de l'Ontario (CSFO) en vue de recevoir un traitement
ou d'obtenir des indemnités.
FAIR se fait le porte-parole de milliers d'Ontariennes et d'Ontariens qui comptent maintenant parmi les
personnes les plus vulnérables dans la province. Nous sommes heureux d'avoir la possibilité de nous faire
entendre auprès du Groupe de travail antifraude de la CSFO.
PRÉOCCUPATIONS
De nombreux aspects des changements proposés par le Comité directeur seront favorables à la fois aux
demandeurs et aux assureurs. Nous les aborderons à la fin du présent document.
FAIR n'estime pas, par contre, que la réduction des indemnités versées en cas d'accident aura pour effet
de limiter la fraude d'assurance. Les intervenants du secteur ratissent trop large : en essayant
d'appréhender les demandeurs qui « pourraient » être des fraudeurs, ils pénalisent les demandeurs
légitimes. C'est ce qui a créé un régime injuste offrant dans tous les cas des indemnités réduites. La CSFO
et le Groupe de travail doivent lutter contre la fraude sans pénaliser les victimes d'accidents de la route
innocentes qui présentent des demandes légitimes.
FAIR estime que les niveaux de prestations antérieurs à 2003 devraient être rétablis.
Le rapport le plus récent de l'Agence statistique d'assurance générale (ASAG) démontre qu'entre 2010 et
2011, le volume des demandes a diminué de 15 % après l'adoption de la nouvelle réglementation, en
2010. Le coût moyen par demande a presque diminué de moitié pour s'établir à 28 978 $, soit beaucoup
moins que ce qui a été avancé par le secteur de l'assurance au cours de la dernière année. Le coût d'une
réclamation par véhicule acquis s'établissait à 292,60 $ en 2011, bien en deçà des 595,75 $ qu'il était en
2010 avant la prise d'effet de la réduction des indemnités. Il s'en est suivi un boom pour les assureurs en
2011, leurs profits ayant dans certains cas doublé. Pendant ce temps, 40 000 demandeurs attendent à la
Page | 2 CSFO. Les demandeurs blessés légitimement peuvent attendre jusqu'à deux ans que leur demande rejetée
soit réexaminée, afin de recevoir un traitement ou d'obtenir une indemnité de remplacement du revenu.
Comme il est indiqué dans le rapport de KPMG, il est impossible de vérifier avec précision la fraude
opportuniste attribuée aux demandeurs. La guerre à la fraude et l'accent qui est mis sur les indemnités
auxquelles les demandeurs ont droit pénalisent les demandeurs légitimes beaucoup trop facilement.
Depuis presque 20 ans, le BAC évalue à 1,3 milliard de dollars par année les pertes attribuées à la fraude
et présente ce chiffre comme étant la réalité. Les assureurs ont tout simplement ajouté le montant de cette
estimation, qui n'a pas été corroborée depuis fort longtemps, aux primes d'assurance des consommateurs.
Lorsqu'on leur a posé des questions à propos de cette énorme perte d'environ 26 milliards de dollars sur
deux décennies, les entreprises du secteur ont admis ne pas savoir d'où ce chiffre provenait. Pendant tout
ce temps, les consommateurs ont vu leurs primes augmenter et leurs indemnités diminuer
considérablement. Quelle leçon en tirons-nous? La « recherche » statistique proposée par le BAC devrait
être utilisée prudemment et les parties prenantes devraient s'entendre sur les « faits » avant de modifier les
indemnités aux victimes d'accident.
FAIR estime que le Groupe de travail antifraude de la CSFO a entamé une étude sur la fraude qui est
entièrement à sens unique. Les assureurs devraient eux aussi se trouver sous la loupe et leurs agissements
devraient être examinés avec le même degré de zèle qui est appliqué aux autres parties prenantes. À ce
forum du Groupe de travail, toutes les parties prenantes se rencontrent et chacune doit être traitée
équitablement. De toute évidence, le Groupe de travail antifraude ne s'intéresse pas aux médecins
embauchés par les assureurs, qui produisent des rapports de mauvaise qualité ou manquant d'objectivité.
Pendant que le Groupe de travail discute des accusations criminelles à porter contre les demandeurs
d'indemnités, les travailleurs en réadaptation et les remorqueurs, les médecins chargés des évaluations
sont dispensés de tout examen et sont exclus du mandat de recherche du Groupe de travail. Les
40 000 Ontariennes et Ontariens blessés qui attendent actuellement la médiation obligatoire de la CSFO
parce que leur indemnité ou leur audience en vue d'obtenir un traitement a été refusée ne seraient pas
d'avis que le Groupe de travail devrait faire un passe-droit à ces fournisseurs d'évaluations médicales
indépendantes (EMI) et d'examens de l'assureur (EA) « privilégiés », qui agissent dans l'intérêt des
assureurs et dont les rapports accusent régulièrement des demandeurs légitimes d'être des arnaqueurs ou
des faux malades.
Pour bien comprendre la fraude, il faut examiner d'un œil critique ce qui arrive aux dizaines de milliers de
demandeurs vulnérables et blessés qui se font coller une étiquette d'arnaqueur. Le Groupe de travail doit
se demander pourquoi plus de la moitié des demandeurs d'indemnités voient leur demande refusée. Il doit
examiner minutieusement les tactiques des assureurs, qui ont recours à des rapports d'« experts » partiaux,
de mauvaise qualité et empreints d'incompétence. La Charte des droits des souscripteurs d'une
assurance-automobile, qui est affichée sur le site Web de la CSFO, stipule que les demandeurs
d'indemnités ont droit à un traitement équitable de leur demande de règlement. FAIR remet en question le
caractère équitable des évaluations de l'assureur qui sont partiales et empreintes d'incompétence.
Si l'on ne tient pas compte du fait que les évaluations fausses ou entachées d'irrégularités font
régulièrement partie des pratiques de traitement des demandes de règlement du secteur de l'assuranceautomobile en Ontario, cela ne conduira qu'à un plus grand nombre de demandeurs en attente d'audience à
la CSFO. La Canadian Society of Medical Evaluators (CSME), organisme dont les membres effectuent
l'EMI de milliers de victimes d'accidents de la route en Ontario, avait ceci à dire : (Message du président
Page | 3 de la CSME envoyé aux membres en décembre 2011) « [notre traduction] ... Il faut comprendre que les
temps changent - l'amateurisme, les partis pris et la fraude dans le domaine des EMI seront de moins
en moins tolérés à l'avenir. Pour ceux d'entre vous qui font des EMI depuis plusieurs années, il est
temps de remarquer le changement qui approche : le coût des contestations, le coût de l'assuranceautomobile et le manque de contrôle de la qualité des EMI, qui entraînent des scandales publics,
pourraient bientôt amener les parties qui demandent des EMI à être plus critiques au moment
d'évaluer les compétences médicolégales d'un expert avant de faire appel à lui... »
Le Groupe de travail antifraude doit se pencher sur cette confession des évaluateurs eux-mêmes, selon
laquelle les EMI sont de piètre qualité, partiales et frauduleuses et expliquer pourquoi ces médecins ne
sont pas examinés attentivement. Pourquoi ce passe-droit? Détourner le regard n'est pas la solution. Cela
démontrerait en fait la partialité de la démarche du Groupe de travail lui-même.
Les consommateurs ne peuvent pas considérer la politique du CPSO comme un moyen de surveiller les
« mercenaires » des assureurs que sont les médecins. Ce n'est pas parce qu'un mandat selon lequel
« [notre traduction] le médecin doit être honnête, objectif et impartial; il doit s'assurer que ses opinions
sont raisonnables, justes, équilibrées et corroborées » existe que tous s'y conforment. Malheureusement,
le CPSO ferme les yeux depuis longtemps sur les médecins qui présentent des rapports d'EMI inférieurs à
la normale et partiaux ainsi que sur les médecins qui agissent à l'extérieur de leur domaine de
compétence. Le fait que le CPSO ne fasse pas état publiquement des plaintes des patients concernant les
médecins qui font des EMI a créé un climat dangereux pour les victimes d'accidents de la route les plus
vulnérables en Ontario. Ce manque de transparence permet à un groupe de médecins pro-assureur de
continuer ses activités en toute impunité et soulève la question de l'efficacité de l'autoréglementation du
CPSO.
Le Comité devrait envisager une plus grande responsabilisation et l'examen des coûts que le secteur de
l'assurance attribue à la fraude. Les assureurs devraient publier une ventilation des chiffres qu'ils avancent
et indiquer quels éléments sont compris dans leur estimation du coût de la fraude. Les frais engagés afin
de combattre une demande d'indemnité légitime sont souvent plus élevés que l'indemnité elle-même. Les
pratiques du secteur, qui mènent à des coûts élevés lorsque les assureurs placent les demandeurs
d'indemnités légitimes dans la catégorie des arnaqueurs devraient être examinées; la surévaluation des
demandeurs d'indemnités, les fausses évaluations, les évaluations empreintes d'incompétence ou de
partialité, les rapports de mauvaise qualité, l'accumulation des rapports, l'obstruction des demandes
d'indemnités légitimes et le refus de traiter les demandes dans un délai raisonnable contribuent à faire
grimper les coûts.
Les assureurs déboursent davantage afin de refuser les indemnités légitimes qu'ils ne débourseraient s'ils
payaient ces mêmes indemnités. D'ailleurs, le système judiciaire ontarien l'a reconnu dans
McQueen c. Echelon General Insurance Company (2011 ONCA 649). Le tribunal a établi que la
demanderesse avait subi une détresse psychologique après que son assureur lui a refusé 21 demandes de
traitement en un peu plus de trois ans. La demanderesse a obtenu 25 000 $ en dommages-intérêts majorés.
Cet assureur a consacré 175 000 $ pour refuser des traitements de 20 000 $ et le tribunal a conclu qu'il
avait contribué, par son comportement de mauvaise foi, à la détresse psychologique de la demanderesse.
Les refus machinaux sont plus qu'une pratique commerciale trompeuse; ils font partie d'un système bien
établi qui consiste à refuser des demandes légitimes avec le concours de médecins agissant
frauduleusement dans le cadre d'une relation d'achat de services entre ceux-ci et les assureurs.
Page | 4 Dans Fidler c. Sun Life Assurance Co. Ltd., 2006 SCC 30, la Cour suprême a conclu qu'un assureur doit,
en common law, agir de bonne foi dans tous les aspects de sa relation avec un assuré :
« [notre traduction] L'entente était la suivante : en contrepartie du paiement de primes, l'assureur
verserait une indemnité au demandeur en cas d'invalidité. Il ne s'agit pas ici d'un simple contrat
commercial. Il s'agit plutôt d'un contrat prévoyant des avantages corporels, comme les paiements, mais
aussi des avantages incorporels, comme le fait de pouvoir compter sur une sécurité du revenu en cas
d'invalidité. Si une invalidité survient et que l'assureur ne paie pas comme il devrait le faire aux termes
de la police d'assurance, l'assureur a violé cette attente raisonnable à l'égard de la sécurité du revenu.
La détresse psychologique est un effet dont les parties à un contrat d'assurance invalidité peuvent
raisonnablement prévoir la survenance en cas de non-paiement de l'indemnité requise. L'avantage
incorporel que fournit ce contrat est la perspective d'une sécurité financière continue en cas
d'invalidité faisant en sorte qu'il deviendrait impossible de travailler, et donc de gagner un revenu. Si
l'indemnité est refusée injustement, une personne peut ne pas être en mesure de payer ses dépenses
courantes. Cette pression financière, en plus de la perte de travail et l'existence d'une invalidité,
augmente probablement l'anxiété et le stress d'un assuré. De plus, la personne invalide à qui on a
refusé une indemnité doit faire face à la difficulté de trouver une autre source de revenu. »
FAIR estime que le fait d'accorder aux assureurs une plus grande immunité civile créera un avantage
injuste pour l'assureur et mènera probablement à des abus encore plus importants à l'endroit des victimes
d'accident. En lisant la décision rendue dans McQueen c. Echelon à la lumière de la décision rendue dans
Fidler c. Sunlife (ci-dessus), il est facile de comprendre pourquoi le secteur de l'assurance souhaite obtenir
une plus grande immunité civile. Ce qui motive plus probablement les assureurs, c'est qu'ils s'exposent à
des pertes financières lorsque les abus auxquels ils se livrent à l'endroit d'un demandeur d'indemnités
échappent à leur contrôle et donnent lieu à des décisions judiciaires favorables aux demandeurs. Si la
modification proposée est adoptée, elle enverra un message clair selon lequel tous les Ontariennes et
Ontariens ne sont pas égaux devant la loi, que lorsqu'ils subissent un accident de la route, leurs droits sont
diminués.
Par le passé, le Bureau d'assurance du Canada (BAC) et les Services Anti-Crime des Assureurs (SACA)
ont tenté d'établir une unité d'enquête sur les fraudes. Ce programme a mené à des abus et à de
l'intimidation généralisés à l'endroit des demandeurs d'indemnités, qui ont été largement exposés dans les
médias. FAIR estime que cette mesure est attentatoire et abusive et qu'elle créera encore plus de discorde
entre les détenteurs de police et les assureurs. Le fait d'accorder à un organisme d'enquête quasi-policier
réorganisé, non supervisé et à l'abri de la loi, une capacité accrue de communiquer les renseignements
personnels d'un demandeur d'indemnités et une plus grande immunité civile aurait des conséquences
insoutenables pour les demandeurs d'indemnités. Les assureurs pourraient alors, en toute impunité, se
livrer à leurs abus à l'endroit des demandeurs d'indemnités.
Les modifications proposées, qui touchent le consentement et la divulgation des renseignements
personnels des demandeurs et qui prévoient l'intégration du consentement dans les demandes
d'indemnités, ainsi que le système proposé, qui permettrait de communiquer ces renseignements à des
personnes physiques et morales non précisées, constituent une violation du droit à la vie privée. Le
consentement devrait être distinct de la demande d'indemnités étant donné qu'il s'agit de deux actes
distincts, même si l'un dépend de l'autre. On peut s'adresser aux demandeurs à chaque utilisation, en
utilisant un formulaire de consentement. En vertu de la législation antérieure, les assureurs devaient
Page | 5 divulguer à qui ils comptaient communiquer les renseignements et le consentement avait une durée et une
portée limitées. Pour des raisons de sécurité, les consommateurs ont le droit de s'inquiéter de la manière
dont les grandes sociétés traitent leurs renseignements personnels.
La pénalité proposée qui s'appliquerait lorsqu'une personne ne se soumet pas à l'examen d'un assureur,
soit 500 $, semble redondante, étant donné que les demandeurs doivent déjà payer l'examen du médecin
s'ils n'annulent pas leur rendez-vous en bonne et due forme. Les rendez-vous sont annulés pour diverses
raisons; ce sont parfois les représentants légaux qui annulent un rendez-vous après s'être rendu compte de
la partialité dont l'évaluateur a fait preuve par le passé. On peut se poser la question suivante : où un
demandeur d'indemnités blessé, qui attend sa médiation à la CSFO parce qu'on lui a refusé une indemnité
de remplacement du revenu, peut-il obtenir 500 $?
L'exigence selon laquelle les chefs de la direction des compagnies d'assurance-automobile doivent attester
que les demandeurs d'indemnités légitimes sont traités équitablement sera sans effet dans une grande
mesure. On ne peut raisonnablement s'attendre à ce que les chefs de la direction soient au courant des
agissements posés par leurs employés, qui traitent les demandes sur le terrain.
FAIR est favorable aux changements qui favorisent la transparence du système et une réglementation plus
rigoureuse des cliniques de réadaptation et des fournisseurs de services. FAIR convient que les
demandeurs d'indemnités devraient apposer leur signature en contrepartie des biens ou des services qu'ils
reçoivent. Selon les commentaires publiés sur le site HCAI, les demandeurs sont maintenant mieux
informés concernant ces biens et services.
La proposition prévoyant que le demandeur d'indemnités soit examiné sous serment ajoute un fardeau sur
les épaules de celui-ci, ajoute des frais pour les assureurs et ne semble pas très utile. Les demandeurs
d'indemnités sont déjà préoccupés par leur rétablissement; on ne devrait pas s'attendre à ce qu'ils
surveillent les achats effectués par leurs thérapeutes. HCAI n'informe pas le demandeur des dépenses pour
lesquelles un remboursement est demandé et approuvé, mais on ne devrait pas demander aux demandeurs
d'indemnités de vérifier si telle marque ou tel prix est le bon. Il n'y a aucun problème à ce qu'un assureur
demande si les services ou le matériel ont bien été reçus. En fait, nous les encourageons à le faire.
Toutefois, nous n'estimons pas nécessaire de le faire sous serment.
Les membres de FAIR conviennent que le public devrait continuer d'ignorer le montant de la protection
offerte par leur compagnie d'assurance-automobile. La plupart des souscripteurs d'assurance ne
connaissent pas la limite de leur protection et n'ont pas acheté de protection concernant le remplacement
du revenu ou les soins auxiliaires. Cela s'explique en grande partie par le fait que les assureurs disent aux
membres du public que la police de base comprend tout ce qu'il faut. Les mots « de base » amènent les
souscripteurs à croire que leur protection est « suffisante ».
La plupart des détenteurs de police d'assurance n'ont aucune idée du coût de la réadaptation et ne sont pas
en mesure d'établir un lien entre le coût de leur rétablissement et la gravité de leurs blessures. La somme
de 50 000 $ semble importante, alors à quel point doit-on être blessé pour avoir besoin d'encore plus
d'argent? Les souscripteurs doivent être mieux renseignés; une comparaison entre les statistiques sur le
coût du rétablissement et les diverses options de protection pourrait aider à conscientiser le public. Ces
statistiques pourraient être envoyées en même temps que les formulaires de renouvellement de police.
Dans le cadre de sa récente campagne de relations publiques, le BAC a recours à des dessins animés de
grenouilles pour illustrer les Ontariennes et les Ontariens blessés, ce qui n'aide pas les souscripteurs à
prendre les accidents de la route au sérieux, et ce qui est humiliant pour ceux qui luttent chaque jour afin
Page | 6 de surmonter des blessures.
FAIR est d'accord avec la création d'un nouvel organisme de réglementation chargé de superviser les
installations de soins de santé et d'évaluation, comme il a été proposé par M. Willie Handler. Les
membres de FAIR estiment que le ministère de la Santé devrait prendre part à cette supervision et que des
membres du public devraient être inclus dans le cadre d'une alliance regroupant diverses parties
prenantes. Des professionnels de la santé de première ligne ayant de l'expérience sur le terrain devraient
également faire partie du processus de supervision proposé.
FAIR est heureuse d'avoir eu la possibilité de faire cette présentation au Groupe de travail et d'avoir aidé
celui-ci à créer un régime plus ouvert et plus honnête pour les victimes d'accidents de la route en Ontario.
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