PCMH Train…

2011-11-29
Promesses et périls du mouvement des
Medical Homes (centres de soins)
John Rogers, M.D., M.H.P., M.Ed.
Baylor Family Medicine
Houston (Texas)
En voiture vers le centre de soins axé sur
le patient (Patient Centered Medical
Home − PCMH)
Communication sollicitée, 2008


The patient-centered medical home movementpromise and peril for family medicine (le
mouvement des centres de soins axés sur le
patient – promesses et périls pour la médecine
familiale)
Journal of the American Board of Family
Medicine. 21(5):1-5, 2008.
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Thème du président de la Society of
Teachers of Family Medecine
(STFM) 2007-2008
 Renforcer
les bases et stimuler le
progrès : bâtir les centres de soins axés
sur le patient
Articles du président de la STFM

Family Medicine 39(7,8,10) 40(1-4)

Strengthen the core and stimulate progress: Assembling
patient-centered medical homes
Is this focus on patient care a distraction from STFM’s
primary mission?
The care principles
The infrastructure principles
Teaching resources
The Clerkship Initiative
Assembling Patient-Centered Medical Homes in Teaching
Practices – One Strategy






Le mouvement des centres de
santé (Medical Home)



Définition du Medical Home
Description des principes liés aux soins et à
l’infrastructure
Examen des forces et des faiblesses
internes des soins primaires et des
possibilités et menaces externes – analyse
FFPM
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Centre de soins axés sur le patient
(PCMH)

Cabinet médical qui offre et coordonne
l’ensemble des soins de santé dont les
patients ont besoin, en temps opportun et
d’une façon personnalisée pour des
résultats mesurables de grande qualité
Principes communs des PCMH




Février 2007
American Academy of Family Physicians
American Academy of Pediatrics
American College of Physicians
American Osteopathic Association
Centre de soins axés sur le patient
(PCMH)
Médecin personnel
Cabinet dirigé par un
médecin
Accès accru
Qualité et sécurité

Axé sur la personne dans
sa totalité
Soins coordonnés – Partie 1
Soins coordonnés – Partie 2
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Forces – Soins




Depuis des décennies, les cabinets se conforment
aux principes de soins – piliers des soins primaires.
Longue tradition d’enseignement des piliers des soins
primaires aux étudiants et aux internes.
Des normes d’agrément renforcent l’application des
principes dans les résidences.
La recherche atteste l’adoption de principes et de
valeurs de soins à l’intention des patients et dans le
milieu de la santé communautaire.
Données probantes concernant les
soins




Les patients valorisent les « relations de guérison
continue » avec leur médecin.
La continuité des soins contribue à la qualité des
soins.
Chez les adultes ayant un médecin de soins
primaires : le coût des soins est inférieur de 33 % et
les chances de décès sont réduites de 19 %.
L’ajout d’un médecin de soins primaires est associé à
1,44 décès de moins sur 10 000.
Forces – Infrastructure




Efforts faits pour appliquer des lignes directrices
cliniques fondées sur des données probantes,
améliorer la technologie de l’information destinée aux
soins courants et accroître la qualité de ces derniers.
Approches bien développées pour offrir la meilleure
information possible aux points de service.
Expérience grandissante de l’accès accru aux soins
grâce aux horaires flexibles, aux horaires prolongés
et à la communication électronique.
Compréhension du procédé de changement dans le
cabinet et de la façon de faciliter ce procédé.
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Données probantes concernant
l’infrastructure


Degré auquel les soins primaires se conforment au
modèle de traitement des maladies chroniques
concernant le contrôle du glucose et le risque sur
10 ans de coronaropathie chez les personnes
atteintes de diabète de type 2.
Les soins coordonnés ont permis de réduire le
nombre d’hospitalisations et de jours passés au
service de soins intensifs ainsi que la durée du séjour
pour les personnes âgées.
Faiblesses – Soins


L’enseignement des compétences souhaitées en
communication et le concept de prise de décision
partagée ne sont pas universels.
Les patients ne reçoivent pas les services prescrits


45 % des adultes ne reçoivent pas les soins recommandés
pour la prévention, les maladies aiguës ou les maladies
chroniques.
Les patients n’obtiennent pas les résultats souhaités
 Plus de 50 % des patients souffrant de diabète,
d’hypertension artérielle, d’hyperlipidémie, d’insuffisance
cardiaque congestive, d’asthme, de fibrillation auriculaire
chronique ou qui fument ne sont pas pris en charge
adéquatement.
Faiblesses – Soins

Impossibilité d’assurer des soins en équipe et continus
 Chaque patient a une relation continue avec un médecin de soins
primaires.
 C’est l’équipe du cabinet qui assume la responsabilité des soins.
 Offrir ou planifier les soins selon les besoins de santé de chaque
patient.
 Soins coordonnés et intégrés dans tout le système.

Ne répond pas aux idéaux de participation des patients
aux soins
 Processus défini de planification des soins.
 Solliciter régulièrement les commentaires du patient.
 Faire participer les patients et les familles à l’amélioration de la
qualité des soins.
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Faiblesses – Infrastructure

Peu d’établissements ont les ressources (en capital et en
temps) pour veiller à la coordination, à la qualité et à la
sécurité des soins
 Médecine fondée sur des données probantes et outils cliniques de
soutien à la décision
 Registres
 Amélioration continue de la qualité (ACQ) grâce à la mesure du
rendement
 TI pour soutenir les soins et l’information aux patients et pour
améliorer les communications
 Démontrer que le cabinet a les capacités requises pour fournir
des services axés sur les patients
Faiblesses – Infrastructure

Difficultés à passer des cabinets aux PCMH
 Rareté des ressources – temps et argent – pour soutenir la
transformation du cabinet
○ 30 à 40 % du temps consacré ou des services offerts par les
médecins de soins primaires (p. ex., consignation au dossier,
communication des résultats d’examens et aiguillage,
renouvellement d’ordonnance) ne constituent pas des activités
rémunérées à l’acte.
 Diffusion limitée du savoir et des compétences nécessaires
à la gestion du changement.
 Étapes du changement liées aux PCMH – prévues ou à
prévoir.
Possibilités

Reconnaissance
 Perception positive en tant que passerelle bénéfique pour le
public qui remplace la perception négative de contrôleur
 Reconnaissance des avantages économiques et à l’égard
de la santé des patients et des collectivités découlant d’une
solide base de soins primaire
○ Valeur intrinsèque – la simple présence est bénéfique pour le
public

Avantages
 Rémunération accrue pour les fournisseurs individuels
 Augmentation des remboursements aux cabinets pour
financer le développement des infrastructures
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Possibilités


Reconnaissance et avantages
Pouvoir et prestige ou équité et égalité
 Maintien des fournisseurs actuels de soins primaires au sein
du cabinet
 Recrutement accru d’étudiants pour les soins primaires afin
de satisfaire les objectifs d’un centre de soins personnel
pour tous
Possibilités

Le paiement financera le développement des
infrastructures pour autant que le système de
paiement offert respecte les principes énoncés
 Devrait payer pour la coordination des services de soins
 Devrait permettre les paiements séparés pour les services
rémunérés à l’acte
 Devrait permettre les paiements additionnels liés à la qualité
des soins
 Devrait soutenir la mise en place de communications
améliorées
 Devrait soutenir les TI des soins de santé pour l’amélioration
de la qualité
Menaces


L’augmentation des remboursements dépend de la
reconnaissance volontaire d’une entité externe.
Critères du programme de reconnaissance
 Mettre l’accent sur l’infrastructure et oublier que :
○ les soins axés sur les relations personnelles sont à la base des
PCMH;
○ la raison d’être de l’infrastructure est d’appuyer les soins axés
sur les patients et non pas de s’en éloigner.

Multiples méthodes de reconnaissance
 National Committee for Quality Assurance (NCQA), État,
compagnie d’assurance
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Programme de reconnaissance des
PCMH du NCQA

Éléments du programme
 Neuf normes
Accès et communications
Fonctions de registre et de suivi des
patients
Gestion des soins
Soutien à l’auto-prise en charge des
patients
Ordonnances électroniques
Suivi des examens
Suivi de l’aiguillage
Rapports sur le rendement et
améliorations
Communications électroniques
avancées
 2 à 6 éléments par norme
 10 éléments à respecter obligatoirement
 3 niveaux de reconnaissance
Menaces

Collectif de soins primaires axés sur les patients
 Les porte-paroles sont motivés par le principe de paiement
○ Le paiement reflète adéquatement la valeur ajoutée offerte aux
patients qui ont accès à un PCMH.
 Pour les organismes de patients – « valeur ajoutée » semble
signifier : qualité accrue des soins.
 Pour les compagnies d’assurance – « valeur ajoutée » semble
signifier : économies de coûts.
 Pour les entreprises – « valeur ajoutée » semble signifier :
davantage de soins offerts pour moins d’argent.
Menaces

La « valeur » intensifie la menace à l’égard des soins
primaires
 Façon dont la qualité des soins est évaluée
○ Les indicateurs de qualité et les systèmes de cueillette de données de
qualité présentent des lacunes.
 Façon de pallier les différences entre les cabinets
○ « Il faudrait reconnaitre les différences de répartition des cas entre les
groupes de patients traités au cabinet. »
 Partage des économies
○ « Les médecins devraient pouvoir partager les économies générées
par le nombre réduit d’hospitalisations résultant de la gestion guidé
par le médecin en cabinet. »
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Menaces

Les PCMH sont perçus comme une panacée aux
coûts croissants des soins de santé
 4 à 6 % des dépenses en matière de soins de santé aux
É.- U. sont attribuables aux soins primaires.

Les PCMH seront abandonnés lorsque les coûts de
soins de santé continueront de grimper et
entraîneront des augmentations continues des primes
d’assurance pour les entreprises et une diminution
des avantages pour les particuliers.
Menaces

Vague des PCMH
 Aspirants, sosies, opportunistes
 Modification du créneau réservé de la prise en charge des
maladies

Limiter la vision des PCMH et déformer le vrai sens
de ce que constitue un « medical home »
 Contre-culture
 Axé sur les relations, sur les patients, sur les familles
 Science comportementale intégrée au cœur des soins
continus et complets pour les patients et les familles
Programme d’action
Agir rapidement en mettant en place et au bon rythme des
changements judicieux et raisonnés dans chaque cabinet
médical
 Cerner rapidement les principales questions de recherche
relativement à l’efficacité et à la mise en œuvre des
PCMH
 Préciser les pratiques et les méthodes d’enseignement
pour préparer les étudiants et les résidents à la pratique
 Exprimer clairement, uniformément et continuellement
notre vision des PCMH – garder le même message
 Nous offrons des soins, l’infrastructure nous soutient
dans cette tâche.

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Mouvement des PCMH



Tournant dans l’évolution des soins primaires
Combine les piliers fondamentaux des soins
primaires, les croyances en matière d’équité et de
justice en soins de santé et l’image en tant qu’agents
de changement de la contre-culture
Reflète les promesses et les périls des soins
primaires
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