FICHE D`INSCRIPTION SEJOUR SKI SUAPS Du 4 janvier au 11

FICHE D'INSCRIPTION
SEJOUR SKI
SUAPS
Du 4 janvier au 11 janvier 2015
Je, soussigné, (Nom et Prénom) …...............................................................................,
Né le ………………… à ………………………………..…….. (ville + département)
Adresse..........................................................................................................................,
Tél Portable...................................................................................................................,
N° étudiant (carte étudiant)...........................................................................................,
Faculté ou école (+ année ou filière).............................................................................,
N° INSEE (Carte Vitale)...............................................................................................,
vouloir m’inscrire au séjour ski de l’UPJV encadré par le SUAPS se déroulant du samedi 4 Janvier 2015
(départ d’Amiens) au samedi 11 janvier 2015 (Départ de Flaine).
UCPA LES LINDARS
FLAINE (74)
Ce séjour comprend:
- Le trajet en bus Aller-Retour,
Contact en cas d’urgence :
- La pension complète (dimanche matin au samedi midi),
Nom : ……………………………
- Le forfait ski (6,5 jours)
Prénom : …………………………
- La location du matériel de ski (6,5 jours),
Tél : ……………………………..
- L'encadrement et la formation des étudiants en ski et snow,
- L'animation durant le séjour (Exemples : Randonnée nocturne en raquette, CO Nocturne, Agir face à un arrêt
cardiaque, Rechercher une victime d’avalanche (ARVA, Pelle, Sonde)…
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Informations :
SKI (inclus dans le prix) /
SNOW (Réservation et surcoût
non pris en charge)
POINTURE
EMAIL
TAILLE
POIDS
NIVEAU 1 à 4
(Débutant=1 à
expert=4)
REGIME ALIMENTAIRE
@
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Photo identité.
- Fiche d’inscription dûment complétée.
- Tarif du séjour tout inclus : 395 euros (par chèque à l’ordre de GRAVITY).
Ce tarif ne comprend pas l’annulation du séjour et l’assurance ski durant le séjour.
TOTAL=...................................... Que je règle en 1 X ….........euros encaissé le 1 octobre 2014
en 2 X ….........euros encaissé le 1 novembre 2014
en 3 X ….........euros encaissé le 1 décembre 2014
Je dégage l'UPJV de toutes responsabilités en cas d'accident durant la durée du séjour et m'engage à
participer activement à sa bonne réalisation ainsi qu'au respect des hommes et matériels qui y ont trait.
Date:
Signature: