inscription en relais par equipe - accueil de jour du foyer soleil de

Bulletin d’inscription par Equipe:
6 h Run Foyer Soleil APF
Samedi 15 Octobre 2016
10H à 16h
INSCRIPTION PAR EQUIPE:
ROULEUR (personne en fauteuil)
Signature des participants:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
COUREUR
MARCHEUR
Nom de l’Equipe:…………………………………………...
1) Nom: …………………………………….. Prénom:……………………………..Sexe:………………...
Date de naissance:………………………..
Tel:……………………..
Taille tee-shirt:………..
2) Nom:……………………………………….Prénom:……………………………...Sexe:……………….
Date de naissance:………………………..
Tel: …………………….
Taille tee-shirt:………..
3) Nom:……………………………………….Prénom:……………………………..Sexe:………………..
Date de naissance: ……………………….
Tel: …………………….
Taille tee-shirt:………..
4) Nom:……………………………………….Prénom:……………………………...Sexe:……………….
Date de naissance:………………………..
Tel: …………………….
Taille tee-shirt:………..
5) Nom:……………………………………….Prénom:………………………………Sexe:………………
Date de naissance: ……………………….
Tel: ……………………
Taille tee-shirt:………..
6) Nom:………………………………………..Prénom: ……………………………..Sexe:……………..
Date de naissance: ……………………….
Tel: ……………………
Taille tee-shirt:………..
INSCRIPTION PAR EQUIPE POUSSANT UN FAUTEUIL:
COUREUR
Signature des participants:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
MARCHEUR
Nom de l’Equipe:…………………………………………...
1) Personne en Fauteuil ; Nom: ………………………………...Prénom:……………………Sexe :………
Date de naissance:…………………..
Tel:…………………….
Taille tee-shirt:………..
2) Nom:………………………………………Prénom:…………………………….Sexe:…………………
Date de naissance: ……………………. Tel:…………………….
Taille tee-shirt:………..
3) Nom:………………………………………Prénom:……………………………..Sexe:………………...
Date de naissance: ……………………. Tel: ……………………
Taille tee-shirt:………..
4) Nom:………………………………………Prénom:…………………………….. Sexe:………………..
Date de naissance:…………………….. Tel: …………………...
Taille tee-shirt:………..
5) Nom:………………………………………Prénom: ……………………………...Sexe:……………….
Date de naissance:…………………….. Tel: …………………...
Taille tee-shirt:………..
6) Nom:………………………………………Prénom: ………………………………Sexe:………………
Date de naissance:…………………….. Tel: …………………...
Taille tee-shirt:………..
7) Nom:………………………………………..Prénom:………………………………Sexe:………………
Date de naissance:…………………….. Tel: …………………..
Taille tee-shirt:………..
Pièces à joindre:
Licence FF Athlétisme ou Triathlon, de la licence compétition FSCF, FSGT et UFOLEP :
N° de licence:………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
Certificat médical pour les non licenciés
Règlement:
10 € par personne de préférence par chèque à l’ordre de Foyer Soleil APF
L’inscription ne sera définitive que lorsque vous aurez joint un certificat médical et un chèque de 10 € .
Pour les licenciés, joindre obligatoirement une copie de la licence FFA ou Triathlon, de la licence compétition
FSCF, FSGT et UFOLEP avec la mention « athlétisme ».
Pour les non-licenciés ou autre licence sportive joindre une copie du certificat médical, datant de moins de 1 an
avec la mention : « non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition ».
Pour les marcheurs , joindre un certificat médical « non contre-indication à la pratique de la marche à pied ».
Mention Obligatoire:
L’équipe dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.
L’équipe déclare avoir pris connaissance du règlement du 6h Run Foyer Soleil.
Contact Accueil de jour Foyer Soleil:
Tel: 06-28-07-95-14
Inscription à retourner à Accueil de jour Foyer Soleil
1 Avenue du 19 mars 1962 14123 Fleury-sur-Orne