Formulaire affiche véhicule

Bon de Commande d’ Affiche
pour véhicule de collection
Remplir ce qui apparaîtra sur l’affiche.
Véhicule
Marque : ……………………………………………………………………………………………………………………
Type : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Moteur : ……………………………………………………………………………………………………………………
Cylindrée : ………………………………………………………………... Cc
Puissance DIN : ……………………………………………… Cv
Puissance fiscale : ……………………………………… Cv
Carte grise : Normale
Année : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Collection
Immatriculation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Particularité : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Propriétaire
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prénom :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………………………………………………..Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pays : ………………………………………………………………………………………………..
Tél : ………………..… /………………..… /………………..… /………………..… /………………..…
Portable : ………………..… /………………..… /………………..… /………………..… /………………..
…
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………….. @ ……………………………………………………………………………………………………………………..
• Joindre une
de votre véhicule qui vous sera rendue.
Vous pouvez aussi l’ envoyer par mail à [email protected]
• Coût de l’affiche 3,50 €
A retourner à : Anne-Marie COLAS - 20 rue du Loup - 08110 CARIGNAN