Dossier doc-Nodule Thyroïdien

DOSSIER DOCUMENTAIRE
M A RS 2 0 1 6
Le nodule thyroïdien
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Préambule :
La prévalence des nodules thyroïdiens est très variable selon le mode de découverte. On
l’estime :
- 4 à 5% cliniquement, mais 10 fois plus à l’échographie
Elle est 4 fois plus élevée chez la femme. Elle augmente avec l’âge et chez les sujets vivant
en zone de carence iodée, antécédents familiaux de maladie thyroïdienne ou ayant subi une
irradiation cervicale dans l’enfance
Le cancer thyroïdien a un très bon pronostic, d’autant plus favorable que le diagnostic est
porté à un stade de nodule de 1 à 3 cm (guérison dans plus de 98% des cas).
Les risques évolutifs :
•
L’augmentation de volume est souvent inexorable mais ne constitue pas un critère de
gravité.
•
Le passage à la toxicité s’observe sur les nodules chauds, le risque est estimé à 4%
par an.
•
Le risque de cancer, mais la prévalence reste faible. Seul 5% des nodules sont des
cancers (8.500 cas en 2009, 1% des cancers) :
- cancers différenciés
o cancer papillaire (70 %), type histologique le plus fréquent, de très bon
pronostic
o cancer vésiculaire (20 %)
- cancers indifférenciés ou anaplasiques (< 10 %)
- cancers médullaires (5 à 10 %)
15% sont des adénomes toxiques ou pré-toxiques ;
80% sont des kystes ou adénome banal.
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Ressources documentaire :
1. Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie, en accord avec
l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne, pour la prise en charge des
nodules thyroïdiens, juin 2011
2. 2012 Nodule thyroïdien des recommandations à la pratique, Gilles Russ
3. Score Ti rads, Gilles Russ Pitié Salpétrière
4. Séméiologie et examen de la glande thyroïde, Faculté de Médecine et de Maïeutique
Lyon-Sud-Charles Mérieux : Professeur Christiane Broussolle
5. HAS.Guide ALD 30 – Cancer de la thyroïde. Mai 2010
6. Bibliomed.Dosage de la TSH_simple et fiable. N°681,novembre 2012
7. CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Traitement et suivi d’un nodule
thyroïdien suspecté de malignité», 2014
8. CNAMTS, après avis de la Haute Autorité de Santé : «Exploration et surveillance
biologique thyroïdienne», 2014
9. « Référentiel de bonnes pratiques sur le bon usage des examens d’imagerie
médicale », janvier 2013 (http://gbu.radiologie.fr)
10. Information du patient avant chirurgie de la thyroïde,SFORL 2013
(www.orlfrance.org/download.php?id=190)
11. Institut National du Cancer, Les traitements des cancers de la thyroïde. Collection
Guides patients / Les cancers (www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancers-de-lathyroide/la-thyroide)
12. Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue
doit connaître, 2012 (http://endocrino-sud.com/files/Consensus.pdf)
13. Recommandations de bonne pratique : Diagnostic et prise en charge de
l’hypothyroïdie frustre chez l’adulte, HAS, avril 2007
Site internet consulté :
Thyroclic http://aporose.fr/thyroclic/Article-QuEstCeQuUnNoduleThyroidien.html
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Les messages importants
LE DIAGNOSTIC :
L’interrogatoire :
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Recherche des antécédents familiaux de dysthyroïdie.
Recherche des antécédents personnels d’irradiation cervicale dans l’enfance, de
radiothérapie.
Les signes cliniques :
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L’ancienneté et évolutivité du nodule (augmentation rapide de taille),
La douleur cervicale, fièvre,
Les signes de compression : dyspnée, dysphonie, toux, troubles de la déglutition,
fausses routes, dysphagie,
Les signes d’hyper ou d’hypothyroïdie,
La diarrhée et flush (carcinome médullaire).
la présence d’adénopathies cervicales.
Les signes cliniques d’accompagnement :
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Apparition brutale d’un nodule douloureux oriente vers un hématocèle.
Nodule douloureux avec fièvre oriente vers une thyroïdite subaigüe.
Nodule compressif et adénopathies oriente vers un cancer.
Nodule et hyperthyroïdie oriente vers un nodule toxique.
Nodule et hypothyroïdie oriente vers une thyroïdite lymphocytaire.
Les facteurs de risque de malignité d’un nodule thyroïdien :
•
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Antécédent d’irradiation de la tête et du cou,
Antécédents familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde, poly-endocrinopathie
de type 2 ou carcinome papillaire de la thyroïde,
Age <14 ans ou >70 ans,
Homme,
Nodule augmentant rapidement de volume,
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Les examens de première intention :
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TSH (suffit en première intention)
et échographie. C’est l’imagerie de référence du nodule (opérateur-dépendant), pour
la détection, la recherche des signes de malignité et la surveillance. Aucune contreindication.
TSH normale
Surveillance clinique et échographique 12 à 18 mois plus tard pour
Nodule < 1 cm
confirmer l'absence d'évolution.
Nodule > 3 cm
Ablation chirurgicale d'emblée.
Nodule enre1 et 3 cm :
- Nodule liquidien
•
•
Simple ponction évacuatrice en cas de nodule volumineux et gênant (intérêt
diagnostique pour confirmer la nature bénigne).
Surveillance clinique, échographique et biologique (TSH) à 6, 12, 18 mois puis 2, 5 et
10 ans avec réévaluation du risque de malignité.
- Nodule solide ou mixte
Quel est le niveau de risque de malignité du nodule ?
Les critères de malignité sont définit par l’échographie : évaluation du score TI-RADS
(Thyroid Imaging-Reporting And Database Système). Elle fait partie du compte rendu
standardisé :
o Examen normal ou type de pathologie
o Comparaison aux documents antérieurs
o Catégorie d'évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif)
o Recommandations
Signification du score Ti-Rads :
Score Ti-Rads
1
2
3
4A
4B
5
Signification
Examen normal
Bénin
Très probablement bénin
Faible suspicion de malignité
Forte suspicion de malignité
Pratiquement certain de malignité
Risque de malignité en %
=0
#0
0,25
6
69
#100
o Le risque de malignité est faible (1 à 3)
Surveillance clinique, échographique et
biologique (TSH) à 6, 12, 18 mois puis à 2 ans, 5 ans et 10 ans avec réévaluation du
risque de malignité.
o Le risque de malignité est élevé (4A, 4B, 5)
d’une TSH normale)
Cytoponction (après s’être assuré
Elle est indiquée pour tout nodule > 1 cm (la ponction systématique de tout nodule supracentimétrique s’avère peu rentable) :
Elle est recommandée quelle que soit la taille du nodule en cas :
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
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nodule de taille supérieure ou égale à 7 mm avec un contexte à risque : antécédents
familiaux ou personnels (antécédent familial de cancer médullaire thyroïdien) ;
nodule dont le volume a rapidement augmenté (+20% ou au moins plus de 2 mm
dans deux dimensions)
nodule avec taux de calcitonine élevé à deux reprises
nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase.
Le compte-rendu doit conclure au caractère bénin, suspect, à valeur élevée de malignité ou
ininterprétable (classification Bethesda) et attitude thérapeutique adaptée.
Les examens de deuxième intention :
Si TSH basse : Hyperthyroïdie
Principales étiologies :
- adénome toxique ou pré toxique,
- goitre multinodulaire
La maladie de Basedow et la thyrotoxicose iarogène sont les deux étiolgies prépondérantes
mais ne présente pas de nodule.
•
T4L (±T3L si T4L normale et forte suspicion d’hyperthyroïdie)
•
Ac anti TSH r (anti-récepteurs de la TSH) ± Ac anti TPO (antiperoxydase)
•
Scintigraphie thyroïdienne :
C’est la seule technique qui permet une analyse fonctionnelle des nodules (détection de
foyers d’autonomisation).
Elle permet de différencier :
o nodules hyperfixants dits fonctionnels ou chauds (10 à 30 % des nodules) presque
toujours bénins ;
o nodules hypofixants dits non fonctionnels ou froids (3 à 10 % des nodules froids ou
indéterminés sont cancéreux).
Elle doit être réalisée après élimination de toute surcharge iodée (arrêt du Lévothyrox,
Amiodarone...4 semaines avant). Elle est déconseillée au cours de la grossesse et de
l’allaitement.
Elle est également indiquée :
en cas de goitre multinodulaire (nodules > 10mm), quelle que soit le taux de TSH, lorsque
les conditions anatomiques (développement sub-sternal prédominant) ne permettent pas une
analyse précise à l’échographie.
si les nodules identifiés à l’échographie ne sont pas accessibles à la cytoponction.
•
Echographie thyroïdienne non indispensable mais réalisée de façon quasi
systématique (pas de consensus professionnel)
Prise en charge spécialisée : traitement principalement par anti-thyroïdiens de synthèse
Surveillance : contrôle de la T4L à S4 . Si normale contrôle T4L / TSH tous les 3 mois
(pendant 18 mois, durée moyenne du traitement)
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Ne pas oublier: traitement hématotoxique, surveillance NFS tous les 10 jours pendant 2 mois
Si TSH augmentée : hypothyroïdie
Principales étiologies :
- Auto immune : Thyroïdite d’Hashimoto
- Carence en iode
- Iatrogène (sulfamides, antithyroïdiens de synthèse, amiodarone, lithium …)
•
•
•
T4L
Ac anti TPO (anti-peroxydase) ± Ac anti Tg (anti-thyroglobuline)
Echographie thyroïdienne
Conduite à tenir :
Prise en charge médicamenteuse : traitement substitutif par L Thyroxine
Surveillance de la TSH entre 4 et 8 semaines, à 6 mois puis 1 fois /an
L’imagerie par TDM ou IRM se limite aux nodules plongeants et aux goitres multi
nodulaires pour en préciser l’extension médiastinale, rechercher une compression trachéale
ou oesophagienne et en préopératoire pour les rapports vasculaires.
Le dosage de calcitonine n’est pas un examen de première intention. C’est le marqueur
spécifique du cancer médullaire de la thyroïde (CMT).
À faire systématiquement dans 4 situations :
o
o
o
o
Histoire familiale de neuroendocrinopathie multiples ;
En cas de flush/diarrhées (signes d’orientation clinique du CMT) ;
En cas de suspicion de malignité en échographie ou cytologie (score Ti-Rads)
Avant toute chirurgie.
La thyroglobuline est un marqueur de l’évolution d’un cancer vésiculaire opéré ;
Cytoponction des nodules > 1 cm
PLACE DE L’HORMONOTHERAPIE FREINATRICE :
La lévothyroxine diminue la concentration de la TSH afin d’arrêter la croissance des nodules
thyroïdiens bénins existants et de prévenir l’apparition de nouveaux dans le contexte de la
dystrophie pluri-nodulaire.
Une hormonothérapie par la lévothyroxine modérément frénatrice (concentration de la TSH =
0,2-0,6mU/l) est indiquée chez :
•
Les patients présentant un nodule récent, colloïde, stable ou évolutif, sans évidence
d’autonomie et vivant dans une zone de carence iodée,
•
Les patients jeunes ayant une dystrophie thyroïdienne, en particulier les femmes
avant une grossesse et dans les familles où se constituent des goitres pluri
nodulaires ayant conduit à des interventions chirurgicales.
Elle n’est pas justifiée dans la majorité des patients et en particulier chez les femmes post
ménopausiques.
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire
Elle est contre indiquée chez les patients ayant :
•
•
•
•
une TSH < 0,5mU/l,
un goitre multi-nodulaire constitué,
présentant une ostéoporose,
une pathologie cardiaque ou une affection chronique intercurrente.
SITUATIONS PARTICULIERES
Nodules thyroïdiens de l’enfant :
Ils sont le plus souvent bénins mais la fréquence des cancers thyroïdiens est supérieure à
celle de l’adulte (prévalence estimée entre 10 et 25%).
Nodule thyroïdien et grossesse :
Près de 10% des femmes enceintes présentent un nodule thyroïdien le plus souvent bénin.
La prévalence échographique croit avec l’âge et la parité. La grande majorité des nodules
dépistés au cours de la grossesse sont bénins et ne diffèrent pas du cas général.
Surveillance et réévaluation échographique à 3-6 mois. La prise en charge du nodule
suspect ou malin par la chirurgie expose aux risques tératogènes et de fausse couche. La
recommandation est d’opérer au 2ème trimestre.
Docteur Yves Lequeux, médecin coordonnateur des Groupes Qualité® Pays de la Loire