Application Form | Fiche d`inscription

WORKING ABROAD Au Pair in France
Application Form | Fiche d’inscription
PARIS REGIONS
SOUTH OF FRANCE
SUMMER AU PAIR
Surname of applicant:
Nom de famille de la candidate: First name of applicant:
Prénom de la candidate:
2-3 months
2-3 mois
Length of stay desired:
Durée de votre sejour:
6-8 months
6-8 mois
9-12 months
9-12 mois
Earliest date I could depart:
A quelle date pourriez-vous partir le plus tôt:
(MM/DD/YYYY)
Latest date I could depart: A quelle date pourriez-vous partir le plus tard:
(MM/DD/YYYY)
Latest date I have to return to my home country:
A quelle date devriez vous rentrer au plus tard:
(MM/DD/YYYY)
Which area do you prefer (not possible for summer stays)?
Quelles sont vos régions préférées (pas de choix pour l’été)?
City
Ville
Small town
Petite ville
Country
Campagne
Address:
Adresse:
Town:
Ville:
State:
Postal Code:
Code postal:
Home Telephone:
Telephone privé:
Mobile:
Portable:
Fax:
Numéro fax:
Email:
Email:
Country:
Pays:
Date and place of birth:
Date et lieu de naissance:
Height:
Taille:
Age:
Age:
Weight:
Poids:
Nationality:
Nationalité:
Father’s occupation: Profession du père:
Religion:
Religion:
Marital Status:
Situation de famille:
Passport No:
No. de passeport:
Valid Until:
Valable jusqu’au:
Mother’s occupation:
Profession de la mère:
Current occupation:
Actuellement employé comme:
Age of brothers and sisters:
Age des frères et soeurs:
Education:
Formation scolaire:
Profession: Profession:
Do you smoke?
Fumez-vous?
Yes
Oui
No
Non How many cigarettes each day?
Combien de cigarettes par jour?
Would you be willing to quit before the program begins?
Pourriez-vous cesser de fumer avant le début de votre programme?
WA-HG12-0715
Yes
Oui
No
Non
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WORKING ABROAD Au Pair in France
Do you have a driving licence?
Avez-vous un permis de conduire?
Yes
Oui
Since when? Depuis quand?
Automatic transmission
Driving experience:
Expérience de conduite:
Good
Bonne Do you regularly attend religious services? Etes-vous pratiquante? Yes
Oui
No
Non
Are you a vegetarian?
Etes-vous végétarienne?
Yes
Oui
No
Non
Do you like animals?
Aimez-vous les animaux?
Yes
Oui
No Non
Do you have knowledge of first aid?
Expérience des premiers soins?
Yes
Oui
No
Non
Can you swim?
Savez-vous nager?
Yes
Oui
No Non
No
Non
Sufficient
Suffisante Manual transmission
Poor
Peu fondée
None
Aucune
Would you look after animals? Pourriez-vous vous occuper des animaux?
Yes Oui
No
Non
Can you horse ride?
Savez-vous monter à cheval?
Yes
Oui
No
Non
If not, why?
Si non, pourquoi?
What are your hobbies?
Quels sont vos passe-temps?
Can you play any sports or musical instruments (please describe)?
Est-ce que vous faites du sport / jouez d’un instrument de musique? E
​ xpliquez
Do you suffer from allergies?
Souffrez-vous d‘allergies?
Other diseases?
D’autres maladies:
Knowledge of languages:
Connaissance des langues:
Excellent
Excellente
Good
Bonne
Sufficient Poor
Suffisante Peu fondée
French / Français English / Anglais
Other languages / D’autres langues
Would you like to attend a language course? (not possible for summer stays)
Désirez-vous suivre un cours de langue? Yes
Oui
Years
Années
No
Non
Are you experienced in child care of children in the following ages:
Votre expérience de garde d’enfants:
Baby
Nouveau né
9-12 months
9-12 mois
1-3 years
1-3 ans
3-6 years
3-6 ans
Are you happy to care for any age?
Acceptez-vous de vous occuper d’enfants de tous les ages?
Yes
Oui
6-10 years
6-10 ans
No
Non
If not, which age range do you prefer?
Si non, quels âges préfériez-vous?
How often did you look after them (frequency)?
Combien de temps les avez-vous gardés? WA-HG12-0715
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WORKING ABROAD Au Pair in France
Have you taken any courses relating to childcare?
Avez-vous participé à un cours concemant la garde d‘enfants?
Yes
Oui
No
Non
Do you have experience with disabled children?
Avez-vous de l‘expérience avec des enfants handicapés?
Yes
Oui
No
Non
Are you willing to care for a disabled child?
Etes-vous d‘accord de vous occuper d‘un enfant handicapé?
Yes
Oui
No
Non
What is the maximum number of children you would feel comfortable caring for at a time?
Combien d’enfants maximum pourriez-vous garder?
Are you willing to work with a single mother or single father?
Etes-vous d‘accord de travailler avec une mère seule, un père seul?
Yes
Oui No
Non
Would you be willing to work additional hours for more pay?
Etes-vous disposée à travailler plus d‘heures pour plus d‘argent?
Yes
Oui No
Non
children
enfants
What experience do you have in domestic work (specify)?
Quelles activités ménagères vous sont familières (précisez)?
Have you ever been an au pair before? If so, in which country and for how long (please provide us with references!)?
Avez-vous déjà vécu une expérience Au Pair? Dans quel pays et pour combien de temps (merci de joindre une référence!)?
No
Non
Yes
Oui
I confirm that I have committed no criminal offenses and that I will provide a copy of my criminal history report to InterExchange with
my application.
J’atteste que je n’ai commis aucun délit ni aucune infraction et que je transmets à InterExchange une copie de mon casier judiciaire
avec mon dossier d’inscription
No
Non
Date: Date:
WA-HG12-0715
Yes
Oui
Signature:
Signature:
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