GASTROSTOMIE PERCUTANEE ENDOSCOPIQUE (GPE)

CONGRES NATIONAL DE GASTROENTEROLOGIE
ALGER 12-13-14 DECEMBRE 2014
GASTROSTOMIE PERCUTANEE
ENDOSCOPIQUE (GPE):
EXPERIENCE DU SERVICE DE
GASTOENTEROLOGIE DE L’HCA
F.YAHIAOUI, MA BENATTA, F.BELGHANEM, N. KELLOU,
SE. HADJ MATI, S. KORDJANI, D. KEZZOULA, A
MEDDAH, F. SENOUSSI, A.BOUSSELOUB.
SERVICE DE GASTROENTEROLOGIE : HCA
INTRODUCTION:
- Description
1980 / Gauderer et Ponsky
- Actuellement
méthode de référence pour une
alimentation entérale prolongée
> 4 semaines
- Procédure simple et rapide
- Technique réalisable par toute équipe d’endoscopie
BUT DE L’EXPOSÉ:
• Rapporter les résultats d’une étude
prospective dans la pose de GPE:
technique récemment introduite en Algérie
(2008)
• Description de la technique, la faire connaître /
nos confrères des spécialités concernées
• Répandre son utilisation
• Faire notre propre expérience
RESULTATS(1):
•
•
•
•
Juillet 2010
novembre 2014: 51 GPE
Hommes = 34
Femmes = 17
sex ratio = 2
24 < âge < 83 ans
âge moyen = 54,6 ans
La plupart des malades étaient hospitalisés
Service
N
%
Réanimation:
• Chirurgicale
• Médicale
• Cardiaque
22
14
4
4
43,1
27,4
7,8
7,8
ORL
17
33,3
Centre des brulés
1
1,9
Gastroentérologie
2
3,9
Oncologie
3
5,9
Endocrinologie
1
1,9
Externes
5
9,8
RESULTATS(2):
• Tous les malades étaient sous ATB
* D’emblée pour leur pathologie initiale: 27 malades
* Pour les autres: 24 malades : antibioprophylaxie
céfazoline selon les recommandations de la SFED
• La procédure a été faite:
* Sous sédation profonde: 40 malades (diprivan)
* Sous analgésie: 1 malade (alfentanyl)
* Sous anesthésie locale : 5 malades
* sous AG au bloc central: 5 malades
• Nous avons utilisé la méthode « pull » chez tous les patients
RESULTATS(3):
Motif:
Très variés dominés par:
- Cancers ORL = 17 (33,3%)
* Larynx = 10 (19,6%)
* Hypopharynx = 4 (7,8%)
* Sinus piriforme = 2 (3,9%)
* Langue = 1 (1,9%)
- Traumatismes crâniens = 13 (25,4%)
- Cancer œsophage = 4 (7,8%)
RESULTATS(4):
Complications:
Retrouvées chez 13 malades = 25,5%
PRECOCES
< 1 MOIS
N
%
Déplacement
5
9,8
Retrait
accidentel
1
1,9
Érythème
péri-orificiel
2
3,9
Fuite de
liquide
gastrique
2
Infection site
ponction
1
3,9
1,9
TARDIVES
> 1 MOIS
N
%
Déplacement
3
5,9
Retrait volontaire
1
1,9
Fuite liquide
gastrique
1
1,9
Bourgeon charnu
inflammatoire
1
1,9
RESULTATS(5):
Follow up:
- Durée
de vie de la GPE varie entre 1 et 1357j
moyenne= 124,2 j
- Décédés = 18 (35,3%)
- Vont bien = 19 (37,2%):
* Retrait GPE: reprise de l’alimentation orale = 7 (13,7%)
* Vie encore GPE en place = 12 (23,5%)
- Perdus de vue = 14 (27,4%)
INDICATIONS :
1- Nutrition entérale de moyenne et longue durée chez des
patients ayant un intestin fonctionnel mais incapables de
déglutir correctement: principales indications:
Troubles de la déglutition, dysphagies d’origine
œsophagienne, insuffisance d’apport oraux.
neurologique, cancérologie, gériatrie
2- Décompression gastro-intestinale ( aspiration gastrique):
carcinose péritonéale, POIC…….
Herman Gastrointest Endosc 1992
Carnizaro Endoscopy 1995
CONTRE-INDICATIONS(1):
CI absolues (1):
Peu nombreuses:
- Troubles graves de l’hémostase (TP<60%, plaquettes <50000)
- Atteinte pariétale gastrique ou cutanée inflammatoire,
infectieuse, néoplasique
- Ascite importante, obésité majeure
- Interposition d’organe: HPM gauche, interposition
colique
Absence de transillumination
Alternative
GPE coelio-assistée.
CONTRE-INDICATIONS(2):
CI absolues (2):
- Pronostic vital évalué < 1 mois.
- Grêle court « dépassé » ne permettant pas la nutrition entérale.
- Insuffisants rénaux traités par dialyse péritonéale.
- Fistule du grêle proximal.
CI relatives:
A discuter au cas par cas.
- HTP (VO ou gastriques, gastropathie)
- Volumineuse hernie hiatale
- Ulcère évolutif.
- Risque de dissémination tumorale par la collerette
Nutrition Clinique et métabolisme 25(2011)36-40
CONTRE-INDICATIONS(3):
Cas particulier :
ATCD de chirurgie abdominale:
° La gastrectomie partielle n’est pas une CI.
° Devant une cicatrice abdominale:
* Obtenir une bonne transillumination à distance de celle-ci
* Choisir le site de ponction avec soin.
CONTRE-INDICATIONS(4):
- Pose de GPE possible en présence d’un shunt
ventriculo-péritonéal ou péritonéo-veineux si celui-ci
est repéré radiologiquement et si la sonde siège à
distance.
- Indication d’une gastrostomie per cutanée radiologique:
* impossibilité d’ouverture buccale
* sténose laryngée ou œsophagienne indilatable
Préparation du patient
avant la procédure
- Information et accord du patient (ou entourage)
- Geste réalisé avec ou sans anesthésie
d’anesthésie 48 H à l’avance
consultation
- Préparation du patient:
* Désinfection abdominale: rasage, Bétadine
* Désinfection buccale +++: soins de bouche
antiseptiques: Bétadine, Eludril
* Voie veineuse
* A jeun depuis 8 H
+++ ANTIBIOPROPHYLAXIE+++
Risque relatif et absolu d’infection 73%-17,5%
(Barthet M, fiche SFED 2004)
Cefazoline 1g IV
Cefotaxime 1g IV
Amoxicilline/Acide Clavulanique 1g IV( perfusion 30mn)
30 mn avant le geste
Si allergie
Clindamycine 600 mg + Gentamycine 2-3 mg/kg
Anne Le Sidaner et al, Acta Endoscopica, Vol 37,2007,443-448
CONDITIONS DE REALISATION:
- Structure:
* Bloc opératoire
* Unité d’endoscopie, lit du patient: observance des règles d’aseptie.
- Personnel:
* 2 Gastro-entérologues dont 1 endoscopiste
* 1 anesthésiste
* 1-2 infirmières d’endoscopie
- Matériel:
* Vidéo-endoscope, naso-fibroscope
* Pince à corps étranger, anse diathermique, pince à biopsie
* Kit de GPE stérile: polyuréthane > silicone
Blacka et al, Aliment.Pharmacol. Ther.2004;20:875-82.
TECHNIQUE: PULL
Décrite par Gauderer
• Endoscopie 1ère
* volumineuse HH
* ulcère évolutif
la plus utilisée
dépister une CI:
• Insufflation importante:
* refouler organes de voisinage
* Obtenir un bon accolement de la paroi gastrique
Iconographie:HCA
• Repérer le point de ponction:
* Transillumination+++
* Confirmé / pression digitale
Idéalement
empreinte
- jonction antrofundique
- bas fundus
• Anesthésie locale:
* à l’aiguille fine
* repérer le trajet
le plus direct
• Incision cutanée au bistouri:
* proche du diamètre de la sonde (1cm)
* ni trop serré : nécrose cutanée
* ni trop large: risque de fuite
Retard de cicatrisation
• Ponction au trocart
• Insertion du fil de traction
dans la cavité gastrique
• Récupération du fil
de traction par la pince
• Retrait de l’endoscope
à la bouche
• Nouage de la sonde de
GPE au fil de traction
• Traction douce sur l’extrémité
abdominale du fil
collerette interne butte
contre la paroi gastrique
• Section du fil à l’extrémité conique de la sonde
• Faire coulisser sur la
sonde la collerette externe
jusqu’à la peau sans serrer:
* Trop serré: ulcération,
nécrose, incarcération
* Trop lâche: fuites péristomiales
• Couper la sonde à la
longueur voulue
• Mettre en place le clamp et
le bouchon adaptateur
• Contrôle endoscopique:
* Souhaitable
* Vérifier le bon fonctionnement
de la collerette interne
• Procédure terminée
• Infirmière
pansement
SOINS APRES LE GESTE(1):
Doivent être expliqués: au patient
à son entourage
à l’équipe soignante
1°) A cout terme (1 mois):
• Surveillance: - température
- abdomen
- Point de ponction
• Nettoyage + pansement antiseptique:
* Quotidien: 1à 2 semaines
* Puis 3X/semaine: 2 à 3 semaines
• Faire tourner la sonde sur elle-même.
Nutrition clinique et métabolisme 23(2009)88-91
SOINS APRES LE GESTE(2):
• Utilisation précoce de la sonde dans les 3 à 6 heures
passer en 1er 500 ml à 1 litre de sérum salé
Dépister les fuites peristomiales
• Alimentation entérale peut être débutée dans les 6 à 8
heures
• Prescription IPP:
fuites peristomiales
SOINS APRES LE GESTE(3):
2°) A long terme (>1 mois):
• Soins antiseptiques ne sont plus nécessaires
• Soins cutanés quotidiens: lavage à l’eau savonneuse
• Soins de bouche
• Mobilisation de la sonde:
* Mouvements de rotation sur elle-même
* + mouvements de dehors en dedans
Éviter: Adhérences
Recouvrement de la collerette interne par la muqueuse
COMPLICATIONS(1):
• Mortalité immédiate (0,1-3%):
Défaillance cardiaque, laryngospasme, inhalation massive
• Complications majeures (3%):
traction excessive
Péritonite, fasciite nécrosante, hémorragie gastrique,
perforation œsophagienne ou gastrique, fistule gastro-colique
• Complications mineures (1,4-43%):
- Infection peristomiale (5 à 30%) , obstruction, expulsion,
enfouissement de la collerette interne, douleur abdominale
• Iléus, trouble de la vidange gastrique réversible en 48 heures
COMPLICATIONS(2):
• Incidence des complications très variables
selon séries étudiées et lieu de séjour.
• Taux pourrait atteindre 88% à 6 mois en unité
de long séjour.
• Notre série: complications retrouvées chez 13
malades = 25,5% des cas
Mayo. Clin. Proc 1992, 67: 1042-9
COMPLICATIONS(3):
• Fréquence infections du site de gastrostomie varie selon les
études de 5 à 30% *
• Notre série: 1,9%
• Bourgeon charnu péristomial: complication la plus fréquente
des gastrostomies
• Était présent chez 67% des patients de la série de Crosby **
• Notre série: 1 seul patient = 1,9%
• Fréquence fuite liquide gastrique = 1 à 2% ***
• Notre série = 3 patients = 5,9%
Chemotherapy 2005;51(suppl 1)*
Dig Dis Sci 2005; 30:1712-7**
Nutrition Clinique et Métabolisme 25(2011) 190-195***
PRISE EN CHARGE DES
COMPLICATIONS(1):
•
•
•
•
•
* Rougeur péri-orificielle:
Vérifier la bonne tension de la sonde
Protection cutanée (crème à l’oxyde de zinc, pâte à
l’eau, pansement hydrocolloïde)
IPP
Soins antiseptiques
Crème antifungique (si prélèvements mycologiques
positifs)
PRISE EN CHARGE DES
COMPLICATIONS(2):
* Si abcès de paroi ou écoulement purulent:
• Prélèvements bactériologiques
• Soins antiseptiques
• Antibiothérapie générale
• Remonter la collerette externe: éviter une
compression cutanée
* Si obstruction sonde: injection sous pression forte de
l’eau à 40° avec une seringue de 10 ou 20cc
* Si bourgeon charnu: nitratage au crayon
LA SURVIE APRES GPE REFLETE LES
CO-MORBIDITES
MORTALITÉ
Immédiate
1 mois
1 an
3 ans
0 - 2%
22 - 24%
50 - 63%
77 - 81%
Rabeneck et al. JJ Gen. Intern. Med. 1996; 11:287-93
Callahan et al. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48:104-54
GPE ET AUTRES TECHNIQUES:
* Sonde nasogastrique:
• Inconfortable pour le patient
• Entrainent: RGO, gêne ORL
• Actuellement, GPE > en terme:
- D’efficacité nutritionnelle
- De quantité ingérée
- De prise de poids
* Gastrostomie chirurgicale:
GPE réduit de façon
significative:
- Durée d’hospitalisation
- Mortalité
- Morbidité
- Coût
* Gastrostomie radiologique: technique complémentaire de la GPE
-Pas d’anesthésie , sous échographie
-Indiquée si sténose serrée, pathologie ORL
-Risque infectieux moindre
CONCLUSION:
• La GPE est la méthode de référence pour la nutrition entérale
de longue durée
• La GPE est fiable, économique, simple à pratiquer, bien
tolérée
• L’observance stricte des CI et des exigences de la procédure
est la clé de la réussite du geste endoscopique
• Les soins locaux, la surveillance des patients, les directives
pour une utilisation optimale de la GPE sont les garants de sa
bonne tolérance