ECOLE DE MUSIQUE COMMUNAUTAIRE Sol en Cèze Nouvel

ECOLE DE MUSIQUE COMMUNAUTAIRE
Sol en Cèze
FICHE D’INSCRIPTION
Année scolaire 2016 / 2017
Nouvel élève / Ancien élève (rayez la mention inutile)
Annexe de :……………………………………………
Discipline ou instrument choisi(e) : ………………………………………………………….
Nom et prénom de l’élève : .............................................................................................
Date de naissance : ………………………………………………… Age : ………………………
Nom de la personne responsable de l’enfant : ………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Commune : ………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone : Domicile : .......................................Travail :..................................................
N° de portable :.............................................................
E-mail :……………………………………………………..
ETUDES GENERALES
Etablissement scolaire fréquenté par l’élève : ……………………………………………….
Classe : ……………………………….. Commune :……………………………………………
ETUDES MUSICALES (à remplir avec l’école de musique)
Nombre d’années de pratique musicale : ………………………………………………….
Instrument ………………..
Solfège ……………..
Établissement fréquenté l’année précédente ………………..
le .................................
A ……………….................................
Signature
Communauté de Communes De Cèze Cévennes - Ecole de Musique Sol en Cèze
120 route d’Uzès prolongée – 30500 SAINT-AMBROIX
Tél : 04 66 24 31 71 – 04 66 83 98 87 – [email protected]