BASKET CLUB SUD MINERVOIS

BASKET CLUB SUD MINERVOIS
FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2016-2017
Collez ici une
photo
NOM : __________________________________________DATE DE NAISSANCE :
PRENOM : ___________________________________________ / Catégorie : ______________________
Adresse Complète : ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 (fixe) : _____________________  (Portable) : _____________________
Adresse E-mail (Obligatoire): _______________________________________________________
Père
Nom et Prénom
Mère
Adresse
E-mail
Téléphone
Informations à transmettre :  Mère
 Père
 aux deux
Moyen de Règlement :  par chèque (à l’ordre du BCSM) (possibilité de paiement en 3 fois)
 En Espèces
Tarif dégressif pour plusieurs licenciés d’une même famille (-10 euros par licence supplémentaire).
Autorisation des parents pour les enfants mineurs
Je soussigné(e) ___________________________________ (père, mère) responsable légal de l’enfant
_______________________________________
Autorise :
1 – mon enfant, désigné ci-dessus, à adhérer, à l’association Basket Club Sud Minervois
2 – les responsables de l’association à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence,
3 – mon enfant à participer au déplacement en voiture, avec l’entraîneur ou des parents
accompagnateurs.
Mon enfant participera :
 aux entraînements et aux matchs de championnats (disponibilité de l’enfant)
 uniquement aux entraînements
J’autorise, je n’autorise pas, le BCSM à prendre des photos de mon enfant et à les diffuser dans la
presse et sur le site internet club.
Fait à : ____________________________ Le : ____________________________
Signature des parents :