Télécharger dossier inscription pour une Formation

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Dossier d’inscription
Formation pour Professionnels
Année 2016 | 2017
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Nom : ___________________________________
Adresse :
Prénom : ___________________________
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Code Postal : _____________________________________
Ville :
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Mail :
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Téléphone :
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Date de naissance : ____________________________________
Profession :
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Formation
Numéro et intitulé de la formation choisie (voir encadré sur le site en bas de la page dédiée à la
session de formation)
N° NAE___________________________________
Intitulé : __________________________________________________________________
Date(s) de la formation : _____________________________________________________
Pour les formations avec possibilité de venir avec votre cheval :
Venez-vous avec votre cheval ?
Réservation d’un box ?
Oui
Non
Oui
Non
du_________________ au _________________
Précisions éventuelles : ______________________________________________________
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Veuillez noter qu’il vous sera demandé de présenter le carnet du cheval avec les
vaccinations à jour à votre arrivée sur le lieu de formation.
La règlement de la location d’un box se fait directement sur place auprès de l’écurie où se
déroule la formation en début de formation.
© Impulsion Equitation | www.impulsion-equitation.com
Pour tout renseignement : 06 11 57 22 47 | [email protected]
Nom :
Prénom :
Règlement / prise en charge
Règlement
Montant de la formation choisie :
______________________________€ TTC
Nom et adresse à faire apparaître sur la facture :
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Modalités de paiement :
Par chèque (ordre Impulsion Entreprise)
Par virement
Prise en charge
Demande de prise en charge par un organisme de financement de formation
professionnelle :
Oui
Non
Si oui, quel organisme :
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Date du dépôt de la demande :
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Documents demandés par cet organisme pour effectuer la prise en charge :
Attestation de présence
Attestation de fin de formation
Attestation de règlement
Autres :
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Pour les entreprises (quand la formation est prise en charge par votre entreprise)
Nom de l’entreprise :
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Adresse de l’entreprise :
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Téléphone :
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Personne référente :
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Mail :
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Numéro SIREN :
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Code APE :
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Documents administratifs demandés pour le suivi de la formation :
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© Impulsion Equitation | www.impulsion-equitation.com
Pour tout renseignement : 06 11 57 22 47 | [email protected]
Nom :
Prénom :
Veuillez noter que toute annulation à moins de 15 jours (par rapport à la date
du début du stage) fera l’objet d’une retenue de 25 % du prix TTC du stage.
En vous inscrivant au stage vous acceptez que des photos qui pourraient être
prises lors du stage soient utilisées pour la communication professionnelle
d’Impulsion Equitation pour illustrer son activité de centre de formation.
Date et signature :
Votre dossier est à retourner par mail à : [email protected]
ou/et par courrier postal à :
Impulsion Equitation
2, impasse de lagrave
47000 Agen
Cadre réservé au centre de formation
Numéro de dossier :
PRO17_____________________________________________
Numéro de la formation :
NAE_______________________________________________
Prise en charge :
Oui
Non
Modalités de règlement :
Chèque
Virement
Autres :
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Pour tout renseignement : 06 11 57 22 47 | [email protected]