Psychosomatique, Psychothérapies, Troubles de la

IFSI 3ème année:
Psychosomatique, Psychothérapies,
Troubles de la Personnalité et du
comportement
Dr Lamyae Benzakour
Chef de Clinique Assistant
Service de Psychiatrie et de
Psychotraumatologie de Tenon
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En préambule…
• Définitions en psychanalyse
– Distinctions entre Névrose et Psychose
– Sous-tendues par la notion de structure
Névrose
Psychose
Retentissement fonctionnel
plutôt modéré
Peut conduire au handicap
Conscience des troubles
Pas ou peu de conscience des
troubles
Fréquente >10%
Moins fréquente (1% pour la
schizophrénie)
Résulte d’ un conflit
Transformation radicale du
intrapsychique entre principe sujet à la réalité
de plaisir et principe de réalité
(Freud)
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• Classifications athéoriques
– Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 5 (DSM 5, 2013)
• 1ères versions dites « catégorielles »
• Dernière version en partie « dimensionnelle »
– Classification Statistique Internationale des
Maladies et des Problèmes de Santé Connexes
(CIM 10, 2008)
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• Bases des recherches de l’Evidence Based
Medecine (Médecine fondée sur la preuve )
• Essor des neurosciences depuis les années 50
– Recherche de causes cérébrales des pathologies
psychiatriques
– Abandon de l’opposition névrose/psychose,
personnalités névrotiques/psychotiques.
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Le concept de Personnalité
• « Intégration dynamique des aspects cognitifs, pulsionnels,
volitionnels et affectifs » du sujet
(Jean Delay et Pierre Pichot, 1962 ).
• Ensemble des modes de réactions d’un sujet à trois niveaux
• Émotionnel/Affectif
• Comportemental
• Cognitif
• Caractéristiques
• État stable dans le temps
• Spécifique d’un individu
• Structuré à partir de l’âge adulte
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Les Troubles de la Personnalité
•À partir des conceptions de Kurt Schneider
(1921)
•en référence à une « normalité statistique ».
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Troubles abordés
 États limites
 Conduites asociales
 Psychopathies
 Perversions
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LES ÉTATS LIMITES
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HISTORIQUE
– 3ème ligne psychopatologique selon Bergeret
– Intermédiaire entre névrose et psychose
– Défini comme mode d’organisation de la personnalité
anaclitique
• Consiste à « s’appuyer sur »
• Fait de se reposer sur l'objet de leur amour
• Dans une nécessaire relation de dépendance à l'autre
teintée d'amour et de haine
– Critères diagnostiques définis pour la 1ère fois avec le
DSM-III (1980) .
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Épidémiologie





0, 7 % en population générale.
Sexe ratio F/H> 1 (entre 2 et 3).
Entre 15 et 50% des patients hospitalisés en psychiatrie.
Jusqu’à 50% des patients suivis en ambulatoire.
Très importante comorbidité avec:
 les épisodes dépressifs majeurs vie entière : 83%
 Les dysthymies vie entière : 39%
 Les troubles liés à l’utilisation de toxiques, Trouble
des conduites alimentaires
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Psychopathologie
• A. Stern (1938) propose la 1ère définition
psychanalytique
• trouble « borderline » défini comme une psychose
de transfert lors de la cure analytique et utilisant le
clivage comme mécanisme de défense.
• Jean Bergeret
– Se définit par une absence de structure
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Diagnostic
• Au niveau Émotionnel/Affectif
•
•
•
•
•
Instabilité thymique
États dysphoriques
Crises d’Angoisse aiguës
Sentiment de vide chronique
Abandonnisme
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Diagnostic
• Au niveau Comportemental
• Comportements impulsifs
• Passages à l’acte auto-agressifs
•
•
•
•
•
•
•
Auto-mutilations
Tentatives de suicide
Passages à l’acte hétéro-agressifs
Conduites à risque sexuelles
Prises de toxiques
Troubles des conduites alimentaires
Relationnel: relations instables, chaotiques
car anaclitiques
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Diagnostic
• Au niveau Cognitif
• Perturbation profonde de l’image de soi, de
la notion de soi
• Idées persécutoires et/ou dissociatifs
transitoires dans situations d’angoisse
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Facteurs de risque
Traumatismes précoces au cours de
l’enfance
• Séparation
• Perte précoce
• Maltraitance
• Négligence émotionnelle
• Abus sexuels (50 à 70%)
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Neurobiologie de l’état-limite
 Dysrégulation des affects et des impulsions
Rôle du néocortex
Baisse de la sérotonine
Dysfonctionnement limbique
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Prise en charge
 Trouble complexe nécessitant des
approches complémentaires
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Prise en charge
1 Évaluation diagnostique par psychiatre
1 Élaboration d’un projet de soins
personnalisé
•
•
Indication à une hospitalisation ?
Quels intervenants sont nécessaires ?
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4 Instauration d’une pharmacothérapie
 Antidépresseurs (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine):
contre les affects négatifs (colère , sensitivité, labilité de
l’humeur)
 Antipsychotiques à visée thymorégulatrice (olanzapine,
aripiprazole) et anxiolytique (cyamémazine)
 Anticonvulsivants contre la fluctuation de l’humeur et
l’impulsivité :utilisation limitée car tératogénicité
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Prise en charge
Focus sur l’ Hospitalisation et la thérapie
institutionnelle
Thérapie reposant sur le cadre de soins et la
complémentarité des différents intervenants de
l’équipe soignante
Consiste à assurer un cadre « contenant »
Objectifs à fixer en début d’hospitalisation
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Prise en charge
• Pendant l’hospitalisation
 Toujours évaluer le risque de passage à l’acte autoagressif ou
suicidaire en évaluant les signes annonciateurs
– Tension anxieuse
– Agitation
– Agressivité
– Circonstances de rupture favorisant la réactivation des
angoisses d’abandon (séparation , départ, deuil…)
 Protéger du passage à l’acte en retirant les objets susceptibles
d’être utilisés (Importance de l’inventaire d’entrée +++).
 Réassurance indispensable de ces patients très angoissés
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Prise en charge
•Valoriser la verbalisation et la capacité à
solliciter l’équipe soignante
•Ne pas développer de relation exclusive
avec le patient compte tenu du mode de
relation anaclitique.
•Importance de la multiplication des
intervenants soignants.
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Prise en charge
3 Psychothérapie+++
 Psychanalyse
 Thérapie comportementale et cognitive ciblant
cognitions négatives, mauvaise image de soi
 Thérapie Comportementale Dialectique de M.
Linehan
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LES CONDUITES ASOCIALES
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Définition
• Notion transnosographique
• Désignant tout comportement visant à
l’évitement des contacts sociaux
• Suggérant un goût pour la solitude
• Reposant sur un trouble des interactions
sociales
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Pathologies associées
• Trouble de la personnalité schizotypique
• Schizophrénie
• Autisme
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LES PSYCHOPATHIES
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HISTORIQUE
• Théories hérédo-dégénératives du XIX ème et début Xxème
• Morel : « Déviation maladive du type normal de l’humanité »
avec notion d’hérédité
• Magnan : « La dégénérescence est l’état pathologique de
l’être qui, comparativement à ses géniteurs les plus
immédiats, est constitutionnellement amoindri dans sa
résistance psychophysique et ne réalise qu’incomplètement
les conditions de la lutte pour la vie »
• Kraeplin :
– Psychopathies avec retard de développement
– Personnalités psychopathiques avec des dispositions
maniaques, dépressives cyclothymiques , schizoïdes et
épileptoïdes
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HISTORIQUE
• Désignée sous le terme de personnalité
antisociale depuis les classifications
catégorielles(CIM, DSM)
– Ensemble d’anomalies du caractère et des conduites
– Caractérisées par
• l’impulsivité
• Une instabilité affective et professionnelle
• Des tendances antisociales
– Connotation morale de la définition.
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• Variations selon les pays :
• 0,14 % à Taïwan
• 4,1% aux USA
• Prévalence en population :
• Générale 0,7 %
• Psychiatrique entre 1 et 3%
• Sexe ratio H/F jusqu’à 6
• Maximum de patients psychopathes parmi les 2544 ans.
• 14 fois plus chez les sujets déscolarisés après
l’âge de 11 ans et 3 fois plus après l’âge de 15
ans.
• 2 fois plus en milieu urbain qu’en milieu rural.
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DIAGNOSTIC
• Au niveau comportemental
• Impulsivité et troubles du comportement associés
• Agressivité ,violence fréquentes par intolérance à la
frustration
• Relationnel: Tendances égocentriques, manipulatoires
• Troubles des conduites sexuelles
• Prise de toxiques
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DIAGNOSTIC
• Au niveau Affectif/Émotionnel
•
•
•
•
Manque d’anxiété
Absence de culpabilité
Contact superficiel
Instabilité thymique
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DIAGNOSTIC
• Au niveau cognitif
• Haute estime de lui-même
• Absence d’empathie
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BIOGRAPHIE
 Instabilité
 Inadaptabilité
 Impulsivité
 Manifestations caractérielles précoces, dès
l’enfance
 Tournant évolutif défavorable à l’adolescence avec
transgression de la loi, casier judiciaire.
 Pas de projet durable (formation, emploi ,
relations).
 Diminution des actes de déviance antisociale avec
l’âge.
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CAUSES ? ÉTIOPATHOGÉNIE
• Facteurs psychodynamiques
– Absence de formation du Surmoi.
– Psychogénèse du passage à l’acte par incapacité à intégrer
les pulsions dans un langage symbolique, un défaut de
fantasmatisation.
• Facteurs génétiques
• Antécédents infantiles des troubles des
conduites
• Conséquences de sévices ou d’abandon
dans l’enfance
• Atteintes neurologiques précoces : cortex
orbitofrontal,…
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PRISE EN CHARGE
• Vise le rétablissement des limites
• La confrontation aux conséquences de ses
actes
• Indications d’hospitalisation restreintes aux
situations de crise avec mise en danger pour
soi
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Que faire en cas d’hospitalisation ?
• Un préalable aux soins : reconnaissance de la
réalité de ses délits par le patient.
• Aider le patient à réintroduire des logiques dans
son existence.
• Aider à la réalisation d’objectifs réalistes.
• Cibler l’action thérapeutique sur des aspects
reconnus comme problématiques par le sujet.
• Règles de soins structurantes et directives+++.
• Appréciation du degré de dangerosité.
• Surveillance des risques de l’hyperactivité et de
l’agitation du patient.
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LES PERVERSIONS
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HISTORIQUE
• « Renversement » de la sexualité
• Repose sur la notion d’une norme morale ou de
la nature, l’Eglise reléguant la sexualité à la
stricte finalité de reproduction
• Nouvelle approche avec Freud et la psychanalyse
(1927)
• Décrit un cas de fétichisme
• CIM8: perversions sexuelles (1965)
• CIM9: déviations sexuelles (1975)
• CIM10: troubles de la préférence sexuelle (1993)
• DSMIII : Paraphilies (1980)
• A ne pas confondre avec la perversité=disposition
active à faire le malS509PROCPSYCHO05LB
intentionnellement
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STRUCTURE PERVERSE
• Le pervers pense, associe, utilise des
comportements de mentalisation. Il s'est sauvé de
la psychose et de la psychopathie en construisant
lui-même sa loi. Il cherche la justification de la loi
dans la raison, et ne l'écoute que dans ce qui
l'arrange.
• Démontre tout le temps qu'il a raison, et soutient
que la loi a une essence rationnelle.
• Pas de sentiment de culpabilité.
• A accès au sentiment de honte.
• Est auto suffisant.
• Enfant qu'on n'a pas respecté.
• Composante abandonnique.
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STRUCTURE PERVERSE
• Selon Freud, il s'agit d'une dénégation de la
"castration" ,l'absence de pénis dans le corps
maternel entrevue en un éclair puis aussitôt
refusée, et ensuite remplacée par des objets
substitutifs (cuir brillant, fourrure soyeuse,
chaussures à talons, bas à résille, gants, etc)
• Pour Lacan, l’accent se déplace vers l’idée
d’une confrontation manquée ou d’un évitement
face à la Loi : le pervers illustre à sa manière
propre, de manière créative ou stéréotypée, la
nature transgressive de la pulsion sexuelle.(Défaut
de nouage)
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Définition des perversions
 Troubles des conduites sexuelles
 Fantaisies imaginatives sexuellement
excitantes, des impulsions sexuelles ou des
comportements survenant de façon répétée
et intense, et impliquant:
 1. Des objets inanimés
 2. La souffrance ou l’humiliation de soi-même ou
de son partenaire
 3. Des enfants ou d’autres personnes non
consentantes, et qui s’étendent sur une période
d’au moins 6 mois
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ÉPIDEMIOLOGIE
• Il n’existe pas d’étude épidémiologique des
paraphilies.
• Les données existantes viennent de la justice.
• Les consultations spontanées sont rares.
• Elles sont souvent associées entre elles.
• Dans 90 % des cas il s'agit de sujets de sexe
masculin.
• Les malades mentaux avérés sont peu
fréquents parmi les délinquants sexuels (4 %).
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ÉPIDEMIOLOGIE
• Par contre, des troubles de personnalité de type
psychopathique ou antisocial sont fréquents chez
les violeurs.
• « …l’importance du marché commercial de la
pornographie paraphilique … suggère que sa
prévalence dans la communauté est probablement
plus élevée. Les problèmes les plus couramment
rencontrés dans les cliniques spécialisées dans le
traitement des paraphilies sont la pédophilie, le
voyeurisme et l’exhibitionnisme… Approximativement
la moitié des sujets qui consultent pour paraphilie sont
mariés ».
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Exhibitionnisme
• Tendance persistance à exposer ses organes génitaux
dans des endroits publics
• Le plus souvent à une personne étrangère prise au
dépourvu
• Avec/ou sans érection ou masturbation
• Masculin+++
• Impulsif/obsessionnel : précédé d’une lutte anxieuse,
suivi d’une culpabilité a posteriori
• Du registre névrotique : autopunition avec recherche
d’humiliation
• Pervers : satisfaction tirée de la surprise et du désarroi
de l’observateur
• Réactionnel à des situations de frustration ou de
dépression
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Pédophilie
• Impulsions sexuelles pendant +de 6mois ou
fantaisies imaginatives sexuellement excitantes
• Impliquant une activité sexuelle avec un enfant,
garçon ou fille, prépubère
• Enfant <13 ans
• Pédophile >16 ans
• On distingue l’orientation sexuelle (homo,hétéro,
bisexuelle)
• Avec exclusivité ou non de la préférence sexuelle
• Pratique intrafamiliale/extrafamiliale/indifférenciée
• Pédophiles séducteurs ou agressifs
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Voyeurisme
• Consiste à observer une personne nue ou
en train de se déshabiller ou en train
d’avoir des rapports sexuels et qui ne sait
pas qu’elle est observée.
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Fétichisme
• Implique l’utilisation d’objets inanimés
comme stimulus sexuel.
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Travestisme fétichiste
• Implique le port de vêtements du sexe
opposé dans le but d’obtenir une
excitation sexuelle.
• Diagnostic différentiel du transsexualisme
masculin.
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Sadomasochisme sexuel
• Préférence sexuelle pour une activité
sexuelle impliquant la douleur,
l’humiliation ou l’asservissement.
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CAUSES ? ÉTIOPATHOGÉNIE
• Hypothèses biologiques :
– Pas de relation établie avec le testostérone , les
neuromédiateurs, ou les zones cérébrales et les
comportements paraphiliques.
• Hypothèses psychodynamiques :
• Comportements défensifs contre des angoisses majeures
concernant le sentiment identitaire
• Implique des troubles graves du narcissisme
• En réaction à l’absence d’images parentales suffisamment
bonnes dans le monde psychique interne.
• Clivage du moi : déni de la réalité comme un déni du vide (le
sujet vit à deux niveaux, l’un où il accepte les frustrations et
un autre où intervient cette angoisse d’anéantissement)
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CAUSES ? ÉTIOPATHOGÉNIE
• Perversité narcissique : « organisation
défensive fondée sur le déni, l’expulsion et la
projection immédiate sur autrui de toute
blessure susceptible d’altérer une
représentation de soi invulnérable et sans
faille »
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CAUSES ? ÉTIOPATHOGÉNIE
• On peut essayer de comprendre les paraphilies
comme des obsessions (mais celles-ci n’ont pas
pour but la satisfaction d’un désir), comme un
trouble du contrôle des impulsions (comme le jeu
pathologique ou la kleptomanie), ou comme un
comportement de type addictif, ou addiction
comportementale.
• La force du désir paraphile, l’incapacité du sujet à
lui résister malgré les inconvénients légaux très
sérieux qu’il implique, et son caractère répétitif,
sont en faveur de l’hypothèse addiction.
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CAUSES ? ÉTIOPATHOGÉNIE
• On décrit d’ailleurs un trouble addiction sexuelle - non
reconnu par les nomenclatures internationales – dans
lequel des comportements sexuels non déviants, par
leur fréquence et leur retentissement social, entraînent
des inconvénients sérieux, et que sujet ne peut
contrôler malgré cela. Cette définition, calquée sur
celle des addictions aux substances, s’applique bien
aux paraphilies. Parmi les facteurs de risque de
récidive de délinquance sexuelle, on distingue le type
de paraphilie (les pédophiles homosexuels sont à fort
risque de récidive), les antécédents de délinquance
sexuelle, l'existence d'un retard mental, la mauvaise
observance du traitement.
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PRISE EN CHARGE
• Objectif comportemental (prévention de la
récidive)
• Réaménagement de la personnalité rarement
possible
• Thérapies psychodynamiques
• Thérapies cognitives
• Thérapies comportementales
• Traitements médicamenteux:
– Abandon des neuroleptiques et des anxiolytiques
– Antidépresseurs(inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine) si TOC
– Antiandrogènes :Acétate de cyprotérone(Androcur),
agonistes de la LH-RH(Décapeptyl, Enantone…)
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Aspects médico-légaux
• Art 22-22 du Code Pénal: agression sexuelle =
« toute atteinte sexuelle commise avec violence ,
contrainte, menace ou surprise »
• Art 222-23 du Code Pénal: Viol=« acte de
pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit »
• Art 222-27 du Code Pénal :Autres agressions
sexuelles
• Art 222-32 du Code Pénal :Exhibitionnisme=
« imposer à la vue d’autrui ses organes génitaux
dans un lieu accessible aux regards du public »
• Art 222-33 du Code Pénal : Harcèlement sexuel
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Aspects médico-légaux
• Injonction de soins de la loi du 17 juin 1998:
• Relative à la répression et à la prévention des
infractions sexuelles, ainsi qu’à la protection des
mineurs
• Peine de suivi sociojudiciaire =mesure préventive
• +ou - Injonction de soins :
– Médecin coordonnateur désigné par le JAP
– Médecin Traitant choisi par le condamné
– « aucun traitement ne peut être entrepris sans le
consentement du condamné mais s’il refuse les
soins qui lui seront proposés, l’emprisonnement
(encouru en cas d’inobservation des obligations du
suivi sociojudiciaire ) pourra être mis à exécution »
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Prise en charge infirmière
• Difficile car ne formule pas de demande
de soins
• Cadre thérapeutique ferme +++
• Ne pas répondre aux tentatives de
séduction du patient pervers.
• Tendance au clivage de l’équipe autour
d’un patient pervers.
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CAS CLINIQUE N°1
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Mlle C., 23 ans
• Mlle C. est conduite par les pompiers aux
urgences à la suite d’une ingestion
médicamenteuse volontaire (IMV). Elle a
alerté son compagnon après avoir avalé des
comprimés de zopiclone (médicament
hypnotique).
• Elle est consciente mais somnolente.
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• Vous êtes l’Infirmière d’Accueil et
d’Orientation (IAO). Que faites-vous ?
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• Prise des constantes vitales, évaluation de
l’état de vigilance
• Informer le sénior urgentiste
• Assurer la sécurité de la patiente sans
attendre: retrait des affaires personnelles,
mise en pyjama, surveillance car risque
potentiel de récidive y compris aux
urgences !
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• Faire préciser les modalités de l’IMV:
nombre de médicaments, heure de la
prise, consommation de toxiques
associée,
• Interroger sur le contexte de l’IMV
• Recueillir les coordonnées d’une personne
de l’entourage
• Rechercher des ATCD psychiatriques: TS,
hospitalisations, traitement
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• Vous apprenez qu’elle a ingéré 20 cp de
zopiclone, après avoir bu 4 bières et fumé du
cannabis (un joint).
• Elle a déjà fait 4 tentatives de suicide dont deux
par tentative de phlébotomie, et deux par IMV.
• Elle est évaluée par le sénior urgentiste qui
préconise une surveillance horaire des contantes
et de la vigilance ainqi qu’un ECG et un bilan
sanguin.
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• Quels sont les éléments cliniques rapportés
qui peuvent vous faire évoquer un trouble de
la personnalité de type état-limite ?
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• Les multiples antécédents de tentatives de
suicide
• La consommation de toxiques
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• La patiente s’agite, arrache sa perfusion et
annonce qu’elle n’a plus rien à faire aux
urgences. Elle crie que sa vie « lui appartient »
et que vous ne pourrez pas l’empêcher de
mourir si elle l’a décidé.
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• Comment décrire l’état de la patiente ?
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• C’est un état d’agitation aiguë.
• S’inscrivant dans une crise suicidaire.
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• Quel(s) est (sont) les risques pour la patiente
si elle quitte le service d’urgences ?
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• Risque de récidive de passage à l’acte
suicidaire
• Risque de complications liées à son IMV (coma
dans un deuxième temps, dépression
respiratoire, souffrance hépatique…)
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• Vous comme le sénior urgentiste, vous tentez
d’apaiser la patiente en lui rappelant qu’elle a
besoin de rester pour le moment à l’hôpital et
que vous êtes là pour l’aider mais elle n’entend
rien.
• Elle vous menace d’employer n’importe quel
moyen qu’elle trouvera à sa disposition aux
urgences si vous ne la laissez pas partir.
• Quelle mesure d’urgence est indiquée dans cette
situation ?
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• Contention physique aux 4 membres avec des
soignants formés
– 1 soignant par membre et un pour maintenir la
tête
• Suivie d’une sédation chimique
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SOIN À PRATIQUER SI SÉCURITÉ
DU PATIENT OU DE L’ENTOURAGE
MENACÉE:
-En en informant le patient
et/ou son responsable légal
-En l’associant à une sédation
chimique
-Le temps le plus court
possible
-Surveillance rapprochée
Des constantes avec fiche
de traçabilité
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• La patiente est dans un état somatique stable
mais est somnolente.
• Le psychiatre s’entretient avec elle le lendemain
de son admission aux urgences.
• Elle lui explique avoir voulu mourir à la suite
d’une dispute avec son compagnon au téléphone.
• Elle dit qu’elle n’avait pas prémédité son geste et
s’être sentie brutalement abandonnée par lui.
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• Comment qualifier son geste ?
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• C’est un geste impulsif.
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• Par quel signe clinique est sous-tendu le geste
?
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• La crainte d’être abandonnée ou
abandonnisme.
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• Le trouble de la personnalité de type étatlimite ou borderline est-il fréquent ?
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• Il est de 0,7 % en population générale mais
atteint 50 % en population psychiatrique.
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• La mère de la patiente appelle pour prendre
des nouvelles. Que lui répondez-vous ?
S509PROCPSYCHO05LB
83
• En respect du secret médical, vous ne pouvez
pas lui donner d’informations détaillées sans
avoir au préalable obtenu l’accord de la
patiente qui est adulte.
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Merci de votre attention…
[email protected]
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