ANNEE 2014

BULLETIN D’ADHESION
CLUB 911 SUD-EST
ANNEE 2014
Nom :
Prénom :
Conjoint :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Profession ou domaine d’activité :
de Mr :
de Mme :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile :
Email :
Votre (vos) Porsche(s) :
1-Modèle :
Type :
Année :
Couleur :
Particularité :
Immatriculation :
Police d’assurance (cie et n°) :
2-Modèle :
Type :
Année :
Couleur :
Particularité :
Immatriculation :
Police d’assurance (cie et n°) :
Montant de l’adhésion : 100€
Fait à …………………………………..
Le……………………………… Signature ……………………………………………….
Pour le CLUB 911 SUD-EST …………………………………………….
Ce bulletin d’adhésion et à retourner par courrier au CLUB 911 SUD-EST 266, Route de la Libération
13126 VAUVENARGUES. Chèque à libeller à l’ordre de CLUB 911 SUD-EST.
La liste des membres du club 911 sud-est ainsi que les coordonnées des membres sont confidentielles et ne seront pas diffusées par
le club sauf accord écrit des membres concernés. Les membres disposent d’un droit de modification, de rectification et de suppression
des données les concernant par simple demande écrite (art. 34 de la Loi informatique et libertés du 6/01/1978).
CLUB 911 SUD-EST 266 Route de la Libération 13126 VAUVENARGUES
Tel: 09 65 35 98 99 – 06 80 06 00 00 - [email protected]
Association Loi de 1901 - www.club911sudest.com
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Nom :
Prénom :
Conjoint :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Je soussigné .............................................................................. adhérent du CLUB 911 SUD-EST,
atteste par la présente que pour toutes manifestations, concentrations ou sorties dénommées ci-après
“activités” organisées par le Club et auxquelles je participerai, je m’engage à ce que:
-mon permis de conduire soit bien en cours de validité durant toute la durée des dites activités,
-mon véhicule soit bien conforme aux données de sa carte grise et qu’il n’a subi ni transformation ni
modification rendant son utilisation interdite sur route ouverte,
-mon véhicule soit bien assuré, au minimum pour les garanties en Responsabilité Civile Automobile.
Je déclare que le non respect de ces trois engagements décharge le CLUB 911 SUD-EST et/ou
l’organisateur des activités de toute mise en cause ou responsabilité qu’elle qu’en soit la nature et que
j’assume seul l’entière responsabilité et les conséquences éventuelles du non respect de ces
engagements.
La participation aux activités du club se fait sous l’entière responsabilité de l’adhérent qui s’oblige à
respecter les lois et règlements, en particulier pour tout ce qui concerne la possession du permis de
conduire, de l’assurance, en tout lieux et circonstances y compris sur les circuits automobiles ou de
karting.
Le CLUB 911 SUD-EST se limite à mettre à disposition de l’adhérent les équipements et circuits. Il
appartient à l’adhérent de s’assurer contre les dommages, tant matériels que corporels qu’il pourrait
causer par manque de maîtrise de son véhicule ou l’inobservation des règles de sécurité en vigueur.
Fait à ............................................................
Le ...................................
Signature(s) précédée(s) de la mention “lu et approuvé”
CLUB 911 SUD-EST 266 Route de la Libération 13126 VAUVENARGUES
Tel: 09 65 35 98 99 – 06 80 06 00 00 - [email protected]
Association Loi de 1901 - www.club911sudest.com
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