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MAHB TRAINING CAMPS Stage Handball intensif DOSSIER D
MAHB TRAINING CAMPS Stage Handball intensif Du Lundi 13 Juillet au Samedi 18 Juillet 2015 Pour les joueurs nés en 2004 / 2003 / 2002 / 2001 48 PLACES DISPONIBLES DOSSIER D’INSCRIPTION RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom : ………………………………………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………………………….. Date de Naissance :…………………………………………………………… Sexe : □ M □F Nationalité: …………………………………………………………………………………………... Adresse: ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tél. (Domicile) :……………………………………. Tél. (Portable) :……………………………. Email (OBLIGATOIRE) : ………………………………………………………………………… Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com FICHE DE LIAISON STAGIAIRE Nom........................................................................................................................................ Prénom................................................................................................................................... Né(e) le .................................................................................................................................. Nom assurance responsabilité civile....................................................................................... N° de la police d’assurance..................................................................................................... Club...................................................................... ………………………………………………. N° de licence ………………………………………………………………………………………... Poste....................................................................................................................................... Nombre d’années de pratique................................................................................................. Nombre d’entrainements hebdomadaires............................................................................... Niveau de jeu (départemental, ligue...)................................................................................... Si sélection(s) Comité, ligue... (Merci de bien vouloir l’indiquer) Comment avez-vous pris connaissance de ce stage ? ……………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………… Mensurations Taille ................................................................... Poids.................................................................... Taille de T-shirt (OBLIGATOIRE) : □ S □M □L □ XL Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com SANTE Groupe sanguin (si connu) :.................................................................................................... Médecin traitant :.................................................................................................................... Tel :......................................................................................................................................... Personnes à prévenir en cas d’urgence : Nom : ..................................................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................................ En qualité de : ........................................................................................................................ Tel. : ....................................................................................................................................... Portable : ................................................................................................................................ Email : .................................................................................................................................... Souffrez-vous d’allergies ou d’autres problèmes médicaux? □ Oui □ Non Veuillez préciser : ………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous des régimes alimentaires particuliers (Végétarien, végétalien, sans viande, sans porc, autre) □ Oui □ Non Veuillez préciser : ………………………………………………………………………………………………………… J’autorise le MAHB à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale □ Oui □ Non - Les informations de ce dossier ne feront l’objet d’aucun traitement automatique - Le responsable du présent fichier est l’organisateur - La finalité du recueil de ces informations a pour seule ambition la meilleure organisation possible des stages - Aucun autre service, ni aucune autre personne n’aura accès à ces données destinées à être détruites dès la fin des stages MAHB Training Camps Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com MODALITES GENERALES D’INSCRIPTION > Conditions générales Les stagiaires doivent être licenciés dans un club. > Documents à fournir L’inscription sera définitive uniquement à réception de tous les documents suivants dûment remplis et signés : e 5m délivré par un maitre-nageur Règlement du stage adressé au MAHB avant le 15 juin 2015 Pièces à fournir deux mois avant le début du stage : ical de non-contagion à la vie en collectivité (elle vous sera envoyée ultérieurement) La somme totale doit être envoyée avec le dossier. L’autorisation parentale permet à l’encadrement de prendre toutes les mesures d’urgence concernant l’enfant en cas d’accident ou d’affection aigüe, nécessitant une intervention chirurgicale avec anesthésie générale. Les stagiaires doivent être couverts par une assurance responsabilité civile particulière et d’une assurance individuel accident. Le Montpellier Agglomération Handball décline toutes responsabilités en cas de blessure pendant la durée du stage. Il en est de même pour les pertes, vols et détériorations des effets personnels des stagiaires. Tous les frais engagés en cas de blessure resteront à la charge des parents. Effets Personnels : Ils sont sous l’entière responsabilité du stagiaire lui-même TARIF 420 € en pension complète avec hébergement au Lycée Jean Monnet à Montpellier. 380 € pour les licenciés du Montpellier Agglomération Handball et les licenciés des clubs partenaires. En pension complète avec hébergement au Lycée Jean Monnet à Montpellier. Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com PAIEMENT La fiche d’inscription doit être accompagnée d’un acompte de 150 € libellé à l’ordre du Montpellier Agglomération Handball. Cet acompte sera encaissé immédiatement. Le solde du stage doit être acquitté au plus tard le 15 Juin. Vous avez la possibilité de faire 2 à 3 chèques (avec NOM et prénom de l’enfant au dos) Dès réception de votre inscription, nous vous adresserons la confirmation de votre réservation, une facture attestant l’acompte versé, le solde à régler et les informations diverses. Moyens de paiement possible : - Chèque à l’ordre du Montpellier Agglomération Handball - Les Chèques vacances sont acceptés. DESISTEMENT Annulation d’un stage confirmé : - Plus d’un mois avant : la totalité des arrhes sont dues - De 1 mois à 15 jours : 50% du prix du stage - Moins de 15 jours : 75% du prix du stage - Début du stage : tout est dû - Le remboursement pour cause médicale est basé sur le prix du séjour restant dû. Le MAHB se réserve le droit d’annuler le stage et ce sans préavis, avec remboursement des sommes déjà avancées. Merci de compléter ce formulaire et de l’envoyer accompagné du règlement à: Montpellier Agglomération Handball MAHB TRAINING CAMPS Centre JEAN PAUL LACOMBE 1000, Avenue du Val de Montferrand 34090 MONTPELLIER Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com IMAGE Les photos collectives prises lors de ce stage sont libres de droit et peuvent être utilisées sur des supports de communication. □ Oui □ Non Elles sont consultables sur demande auprès des organisateurs. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données à caractère personnel qui vous concernent (article 394 de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004). Vous pouvez l'exercer en adressant un courrier à: Montpellier Agglomération Handball MAHB TRAINING CAMPS Centre JEAN PAUL LACOMBE 1000, Avenue du Val de Montferrand 34090 MONTPELLIER RECUEIL DES DONNEES Le Montpellier Agglomération Handball se réserve le droit de garder les informations suivantes : - Nom – prénom - Adresse mail et postale - Coordonnées téléphoniques AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) .......................................................................................................... Représentant légal de ................................................................................................ - Déclare exacts les renseignements reportés sur ce dossier. Je certifie avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription et autorise mon enfant à participer au stage du Montpellier Agglomération Handball. J’autorise mon enfant à participer aux activités organisées. J’autorise les responsables du stage à prendre toutes les mesures nécessaires pour que mon enfant reçoive des soins médicaux et chirurgicaux en cas d’accident. J’atteste avoir pris connaissance de toutes les clauses de conditions générales mentionnées et certifie les accepter. Le :.................................. Signature du représentant légal (précédé de la mention ‘lu et approuvé’) : Signature du stagiaire : Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com CHARTE DU STAGIAIRE Je soussigné(e) .......................................................................................................... M’engage à utiliser mon téléphone portable tel que décrit dans le règlement, à savoir : Il doit être éteint durant les séances d’entraînement, autres activités de groupe et repas, et de 23 heures à 8 heures sous peine d’être confisqué pendant toute la durée du stage. Il est interdit de boire de l’alcool et de fumer pendant le stage. Le :............................... Signature du stagiaire (précédé de la mention ‘lu et approuvé’) : Montpellier Agglomération Handball (MAHB) Centre Jean Paul Lacombe 1000 avenue du Val de Montferrand - 34090 Montpellier Tel: +33 499 61 44 55 – Fax: +33 499 61 44 54 [email protected] Plus d’informations sur www.montpellierhandball.com
