coloscopie virtuelle

Transcription

COLOSCOPIE VIRTUELLE
META-ANALYSE DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES
INDICATIONS ET CONDITIONS DE REALISATION
RAPPORT D’EVALUATION TECHNOLOGIQUE
Janvier 2010
Service évaluation des actes professionnels
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr
N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C
Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation
Ce rapport est téléchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorité de Santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax +33 (0)1 55 93 74 00
Ce rapport a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en janvier 2010.
© Haute Autorité de Santé – 2010
Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010
-2-
L’EQUIPE
Ce rapport d’évaluation a été réalisé par MM. les Dr Dominique TESSIER-VETZEL
et Pascal POTIER, chefs de projet à la Haute Autorité de Santé au service
évaluation des actes professionnels.
La méta-analyse présentée dans ce rapport a été réalisée en collaboration avec
M. le Dr Michel CUCHERAT (service de biostatistiques et de pharmacologie
clinique, faculté de médecine Laennec, Lyon).
La recherche documentaire a été effectuée par Mme Emmanuelle BLONDET,
documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS.
L’organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par
Mme Mireille EKLO.
Ce rapport a été illustré par le Dr. Dominique TESSIER-VETZEL.
_________________________________
Pour tout contact au sujet de ce rapport :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
Courriel : [email protected]
Service évaluation des actes professionnels
Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN
Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences
Service documentation et information des publics
Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences
Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD
-3-
TABLE DES MATIERES
» Abréviations
5
» Introduction
6
» Contexte médical et finalités d’évaluation
7
» Méthode générale d’évaluation
21
» Déterminants des performances diagnostiques
27
§ Méthode d’évaluation
27
§ Préparation colique
30
§ Modalités de distension colique
32
§ Modalités d’acquisition reconstruction
34
§ Taux de succès technique
38
§ Modalités de lecture
38
§ Caractérisation du lecteur d’examen
42
§ Caractères épidémio cliniques principaux
44
» Modalités de définition des performances diagnostiques
46
» Méta-analyse des performances diagnostiques
55
» Apports diagnostiques particuliers
80
§ Situation de vidéo coloscopie incomplète
80
§ Découvertes extra coliques
82
§ Capacités de détection des lésions colorectales planes
84
§ Logiciel d’aide au diagnostic
86
» Sécurité et tolérance de la procédure de coloscopie virtuelle
88
» Conditions de réalisation
94
» Indications et contre indications
100
» Conclusions
112
» Références
114
-4-
LISTE DES ABREVIATIONS ET SYMBOLES
ACR
American College of Radiology
AGA
American Gastroenterological Association
CAD
Computer Aided Diagnosis
CCR
Cancer colorectal
CV
Coloscopie virtuelle
ESGAR
European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology
EPP
Effectif per protocole
FSMAD
Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif
FT
Fly Through
GT
Groupe de travail
MCMC
Méthode de Monte Carlo par chaînes de Markov
NR
Non renseigné
PEG
Polyéthylène Glycol
QUADAS
Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
SFED
Société française d’endoscopie digestive
SFR
Société française de radiologie
Symboles utilisés
Point clé
Conclusions
Position du
groupe de travail
-5-
INTRODUCTION
La recherche de lésion cancéreuse ou précancéreuse représente l’une des
indications principales de l’exploration colorectale. L’incidence et la létalité du cancer
colorectal en font un problème majeur de santé publique dans les pays
industrialisés. L’exploration colorectale constitue un acte diagnostic, lorsqu’elle est
motivée par divers symptômes évocateurs, ou constitue au contraire un acte
préventif, lorsqu’elle vise à dépister précocement toute lésion cancéreuse ou
précancéreuse.
La vidéo coloscopie constitue actuellement l’examen de référence de la muqueuse
colorectale. Elle nécessite cependant une préparation colique systématique et le
plus souvent une sédation. Occasionnellement, la vidéo coloscopie ne permet pas
d’exploration complète du côlon. Elle est rarement associée à des effets indésirables
qui peuvent néanmoins s’avérer potentiellement graves (hémorragie, perforation).
Ces contraintes, ces limites voire ces risques ont alors suscité le développement
d’alternatives d’exploration colique (coloscanner, coloscopie virtuelle, capsule
colique).
Parmi ces alternatives, la coloscopie virtuelle est actuellement présentée comme la
plus aboutie. Examen tomodensitométrique développé depuis 15 ans, la coloscopie
virtuelle a fait l’objet de publications contradictoires suscitant initialement un
engouement majeur en 2003 (1), puis l’interrogation en 2004-2005 avec des
publications ne parvenant pas à reproduire un même niveau de performances
diagnostiques (2,3). Enfin, la publication en 2008 d’une étude multicentrique ayant
recruté plus de 2 500 patients et présentant des résultats favorables a alors placé de
nouveau la coloscopie virtuelle au cœur des débats médicaux portant sur
l’exploration colique (4).
Dans ce contexte, la Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie au cours du
premier semestre 2008 par la Société française de radiologie (SFR) et par la
Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) afin
d’actualiser son évaluation de la coloscopie virtuelle. Cette sollicitation fait suite à 2
évaluations antérieures de la coloscopie virtuelle par l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) : l’une en 2001 (5) (« Place de la
coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal »), l’autre en 2004 (6)
(« Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population »,
recommandations professionnelles). Si en 2001 la coloscopie virtuelle était
considérée comme une technique en voie de développement, l’évaluation de 2004
reconnaissait un possible recours à cet examen en cas de coloscopie incomplète
(grade C). La coloscopie virtuelle n’est actuellement pas inscrite à la Classification
commune des actes médicaux (CCAM).
Ce rapport a pour objectif d’évaluer les performances diagnostiques de la coloscopie
virtuelle et d’en identifier les déterminants principaux, garants de résultats optimaux
(définition des conditions de réalisation). Les performances diagnostiques et la
sécurité de la coloscopie virtuelle seront directement comparées à celles de la vidéo
coloscopie. Cette appréciation du ratio bénéfice/risque permettra alors de préciser
les indications de cet examen.
L’évaluation de la coloscopie virtuelle est associée à 2 enjeux principaux. La
définition de nouvelles indications de la coloscopie virtuelle pourrait initier un
changement significatif des stratégies de diagnostic et de dépistage des polypes et
des cancers colorectaux (enjeu de santé publique). Cette évolution pourrait alors exercer
un impact sur le périmètre d’activité des gastroentérologues et des radiologues (enjeu
de pratique médicale).
-6-
CONTEXTE MEDICAL ET FINALITES D’EVALUATION
SOMMAIRE
» Présentation générale de la coloscopie virtuelle
» Cancer colorectal : rappels utiles à l’évaluation de la coloscopie virtuelle
» Place de la coloscopie virtuelle dans les pratiques d’exploration colique
» Intérêts potentiels et limites du développement de la coloscopie virtuelle
» Objectifs et champs d’évaluation
I.
PRESENTATION GENERALE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
La « coloscopie virtuelle » (CV) est une méthode d’exploration du côlon par scanner,
qui fait l’objet de développements techniques et d’études cliniques depuis une
quinzaine d’années. La première description de la CV a été publiée en 1994 par
Vining et al. (7). Cet examen a depuis bénéficié des progrès techniques du scanner
hélicoïdal et du traitement informatisé des images. Les modalités de réalisation de la
CV et ses performances diagnostiques ont ainsi fortement évolué depuis ces
premières descriptions.
La finalité médicale principale de la CV correspond à l’identification des cancers et
des polypes colorectaux. La capacité d’identification de ces lésions par CV dépend
des modalités de réalisation de cet examen qui sont chronologiquement (figure 1) :
–
la préparation colique du patient, qui vise à limiter au mieux la présence de
résidus fécaux et qui est le plus souvent mise en œuvre la veille de l’examen ;
–
la distension du côlon par un gaz (air ou CO2) qui est dénommée insufflation
colique ;
–
l’acquisition tomodensitométrique qui est réalisée sur l’intégralité du cadre
colique et qui est suivie immédiatement du traitement informatique des images
ainsi obtenues (reconstruction) en vue de leur transfert sur une console de
lecture ;
–
la lecture d’examen qui permet l’analyse notamment du relief muqueux, de la
paroi colique et des espaces péricoliques : cette lecture est effectuée selon des
vues bidimensionnelles axiales, coronales (de face), sagittales (de profil) voire
multiplanaires (vues non orthogonales) ; cette lecture est couplée à une
reconstitution tridimensionnelle du côlon qui simule les images obtenues par
vidéo coloscopie et qui vaut à cet examen la dénomination de « coloscopie
virtuelle ».
Cet acte est le plus souvent dénommé « coloscopie virtuelle ». Il est parfois qualifié
de « coloscanner à l’air » ou encore de « colotomodensitométrie à l’air ». Ces
dénominations sont néanmoins soumises à critique. Le qualificatif « virtuel » est jugé
par certains comme inapproprié (occultation d’effets indésirables potentiels).
L’expression « à l’air » ne tient pas compte des pratiques d’insufflation au gaz
carbonique. Enfin, le seul terme de « coloscanner » prête à confusion quant au type
d’agent de contraste intracolique utilisé (coloscanner à l’eau ? à l’air ?).
-7-
Figure 1. Représentation chronologique des étapes clés de réalisation d’un examen de coloscopie virtuelle (illustration : D. Tessier-Vetzel, HAS).
-8-
II.
CANCER COLORECTAL : RAPPELS UTILES A L’EVALUATION DE LA
II.1
Un cancer fréquent, lié à l’âge et de pronostic grave
Le cancer colorectal (CCR) représente le 3e cancer le plus fréquent en France après
le cancer de la prostate et celui du sein. En 2005, on estimait à environ 37 400 le
nombre de nouveaux cas de CCR et à 16 800 le nombre de décès liés à ce cancer
(8). Le CCR représente ainsi la 2ème cause de décès par cancer (figure 2). Ces
données épidémiologiques placent la France au rang des pays dits à risque élevé
de CCR.
Figure 2. Incidence et létalité du cancer colorectal en 2005 (chiffres Francim – Invs –
Inca ; données exprimées en nombre de patients concernés sur l’année 2005) (8).
Le CCR touche principalement les sujets de plus de 50 ans, seulement 6 % de ces
cancers étant diagnostiqués chez des patients plus jeunes (figure 3) (9). En 2000,
l’âge médian lors du diagnostic était de 72 ans chez l’homme et de 75 ans chez la
femme.
Figure 3. Pourcentage par
tranche d’âge des cas annuels
de cancer colorectal (Inca ;
données françaises de 2000) (8).
II.2
Un pronostic dépendant du stade de développement au diagnostic
Le degré d’extension du CCR permet de définir 4 stades de développement (définition
issue de la classification TNM ; figure 4).
La survie relative d’un patient atteint d’un CCR est étroitement liée au stade tumoral
au moment du diagnostic (figure 4). Tous stades confondus, la survie relative est
estimée à 80 % à 1 an et à 57 % à 5 ans (données issues des registres du réseau Francim,
cas diagnostiqués entre 1995-1997) (8). Par comparaison, le taux de survie relative à 5
-9-
ans des cancers colorectaux diagnostiqués à un stade précoce est proche de 100 %
(i.e. stade I/IV, figure 4). Seuls 19 % des cancers colorectaux sont cependant
diagnostiqués à ce stade précoce. Ces observations rationalisent et motivent la mise
en œuvre d’une pratique de dépistage de ce cancer (8).
II.3
Un cancer précédé par une lésion précancéreuse détectable : le polype
adénomateux
II.3.1
Séquence adénome-cancer
Le cancer colorectal correspond presque systématiquement à un adénocarcinome
(i.e., 94 % des cas) (9). Il est estimé que 60 % à 80 % de ces cancers sont issus
d’une lésion épithéliale initialement bénigne appelée polype adénomateux ou
encore adénome colorectal. Cette lésion présente un risque de transformation
maligne après une longue période d’évolution. Cette filiation est habituellement
résumée sous l’appellation « séquence adénome-cancer » (figure 5). Trois
facteurs principaux favorisent une telle dégénérescence d’un adénome : il s’agit de
sa taille, de la présence d’une composante villeuse au sein de cette lésion et du
degré de dysplasie objectivée (9).
L’hétérogénéité des mécanismes moléculaires du CCR peut expliquer que certaines
tumeurs n’obéissent pas à cette séquence évolutive.
Figure 5. Séquence adénome cancer, illustration de la proportion d’adénomes
évoluant sur une période décennale (d’après données Inca) (8).
II.3.2
Polype colorectal : cible d’exploration colique
La morphologie d’un polype (aspect et taille) et sa nature histologique sont liées. En
pratique, l’aspect morphologique demeure néanmoins insuffisant pour prédire seul le
type histologique d’une lésion, ce quelle que soit la méthode d’exploration
considérée. Il n’est ainsi pas possible d’éviter l’examen anatomo pathologique de la
lésion, d’autant que la prise en charge thérapeutique immédiate et le protocole de
surveillance sont actuellement définis à partir de ce caractère histologique (6).
La séquence adénome cancer justifie de privilégier l’exérèse de ce type histologique
particulier. Comme cela a été présenté ci-dessus, il n’est cependant pas possible de
prédire le caractère adénomateux d’un polype sur son seul aspect visuel. Cette
limite justifie le recours à une polypectomie systématique au cours de la vidéo
coloscopie de toute lésion objectivée en vue d’un examen anatomo pathologique
ultérieur.
- 10 -
Figure 4. Représentation schématique des stades de développement du cancer colorectal, de la survie relative à 5 ans en fonction du stade
de développement au moment du diagnostic et de la proportion de cancers découverts selon le stade considéré (d’après données INCa ;
illustration : D. Tessier-Vetzel) (8).
- 11 -
La vidéo coloscopie et les explorations radiologiques ne
permettent pas de prédire le caractère éventuellement à
risque d’une lésion colorectale visualisée. Ces examens
visent par conséquent à identifier plus largement toute
présence de polype ou de masse colorectale. Le résultat de
l’examen anatomo pathologique après exérèse conditionne
l’attitude thérapeutique immédiate et la surveillance
proposée au patient.
II.3.3
Les polypes colorectaux : une cible pléomorphe de l’exploration colique
Les polypes colorectaux constituent un groupe hétérogène de lésions qui sont
habituellement différenciés dans la littérature et en pratique par :
–
leur aspect morphologique permettant de définir 3 types de lésions : les
polypes pédiculés, les polypes sessiles et les lésions planes (figure 6) ;
–
leur taille exprimée selon 3 catégories : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm ;
–
leur type histologique, caractère le plus variable regroupant des lésions non
cancéreuses (polype hyperplasique,…), des lésions néoplasiques bénignes
(adénome,…) et des lésions néoplasiques malignes (adénocarcinome,…).
Figure 6. Apparences morphologiques principales des lésions colorectales
polypeuses et planes.
Les lésions planes sont définies histologiquement par une épaisseur inférieure au
double de celle de la muqueuse saine adjacente (définition anatomo pathologique).
De façon plus approximative, une surélévation polypoïde de hauteur inférieure à
celle d’une pince à biopsie fermée constitue le critère utilisé en pratique courante de
vidéo coloscopie (10).
Plus un polype est de petite taille, moins il est saillant et
plus il est difficile à identifier quel que soit l’examen
considéré. La taille d’un polype et les performances
diagnostiques des examens d’exploration colique sont liées.
La taille constitue un potentiel « biais de spectre » qui doit
être pris en compte dans cette évaluation de la CV.
- 12 -
II.3.4
Deux types de polypes particuliers placés au cœur des débats médicaux actuels
Les polypes de petite taille (£ 5 mm) et les lésions planes suscitent actuellement
de nombreux débats : doit-on procéder systématiquement à une exérèse des
polypes de petite taille ? Les lésions planes sont-elles des précurseurs importants
du cancer colorectal ? Constituent-elles alors une cible importante des examens
d’exploration colique ?
Les lésions planes font l’objet de données de prévalence et de résultats
histologiques hétérogènes. Ainsi, une revue générale récente rapporte que ce type
de lésion était retrouvé chez 11 % à 49 % des patients porteurs d’adénomes
(regroupement d’études occidentales) (10). Ces lésions présenteraient un risque de
transformation maligne supérieur à celui des adénomes non plans. Elles constituent,
en raison de leur aspect morphologique, une difficulté diagnostique particulière pour
toutes les méthodes d’exploration colique.
Certains suggèrent de ne pas procéder à une exérèse systématique des polypes
de petite taille (£ 5 mm), contrairement à la pratique actuelle en vigueur
(polypectomie systématique durant la vidéo coloscopie). Cette divergence d’opinion
tient à une appréciation variable du risque d’évolution maligne de ce type de polype.
Une revue générale récente estimait ainsi qu’un adénome concernait 50 % de ces
lésions, qu’une dysplasie de haut grade concernait 10 ‰ à 30 ‰ de ces lésions et
qu’un carcinome était retrouvé pour 0-1 ‰ de ces lésions (10).
La pratique actuelle de polypectomie systématique des
lésions de petite taille (£ 5 mm) est discutée. Les
professionnels de santé consultés durant le cadrage de
l’évaluation de la CV ont souligné que ce questionnement
devait rester indépendant de toute évaluation d’un examen
particulier d’exploration colique. La méthode et la finalité de
cette évaluation de la CV ne permettent en effet pas de
répondre à cette interrogation de pratique.
La pathogénie des lésions planes apparaît actuellement
imparfaitement établie. Ce rapport se limitera à définir les
performances diagnostiques de la CV de ce type de lésion.
II.4
Un cancer soumis à diagnostic et dépistage organisé
L’évolution initiale du cancer colorectal est silencieuse : cette situation justifie ainsi la
mise en œuvre de pratiques de dépistage. Celles-ci doivent favoriser
l’identification du CCR à un stade précoce de son développement (cf. supra).
Certains signes cliniques peuvent évoquer un CCR et motiver alors une exploration
colique à visée diagnostique. Il s’agit principalement de rectorragie ou méléna,
d’altération récente du transit (diarrhée ou constipation inhabituelle, voire alternance de ces
troubles), de douleurs abdominales récentes voire d’un amaigrissement inexpliqué.
Cependant, ces signes ne sont pas spécifiques d’une affection colique et ils ne
préjugent pas du caractère néoplasique de l’affection colique éventuelle. Ce manque
de spécificité exige ainsi de recourir à un examen capable de diagnostiquer et de
différencier ces diverses affections coliques potentiellement sous jacentes.
- 13 -
II.5
Niveaux de risque de cancer colorectal
Trois niveaux de risque de cancer colorectal ont été définis. Sont ainsi différenciés
les individus dits à risque moyen de cancer colorectal (près de 80 % de la population
générale), ceux dits à risque élevé (15-20 % de la population générale) et enfin ceux à
risque très élevé (1-3 % de la population générale). La population impliquée par chaque
niveau de risque est précisée dans le tableau 1.
Tableau 1
Populations impliquées par chaque niveau de risque de cancer colorectal
(définition simplifiée).
CCR : cancer colorectal
L’opportunité d’un dépistage, l’âge auquel le réaliser, le rythme et les modalités de
surveillance dépendent ainsi du niveau de risque individuel considéré :
–
risque moyen de cancer colorectal : un programme de dépistage organisé
est mis en place, impliquant en première ligne un test de recherche de
saignement occulte dans les selles ; ce test sera complété en cas de positivité
par une vidéo coloscopie (2-3 % des 16 millions d’individus concernés) (8) ;
–
risque élevé de cancer colorectal : le dépistage mis en œuvre chez ces
patients repose sur la vidéo coloscopie dont la fréquence de réalisation varie en
fonction des antécédents du patient et des résultats des éventuelles explorations
coliques précédentes ;
–
risque très élevé de cancer colorectal : une consultation d’oncogénétique est
proposée lors de suspicion de forme familiale, les porteurs de l’anomalie
génétique étant alors notamment suivis par vidéo coloscopie voire chromo
endoscopie, certaines formes pouvant conduire à un traitement chirurgical
préventif (colectomie).
–
Il a été démontré que le programme de dépistage
organisé permettait de diminuer de 15-18 % la mortalité
par cancer colorectal sous réserve d’un taux de
participation de 50 % de la population à risque moyen
concernée. Cette diminution est estimée à 33-39 % chez les
participants au dépistage (8,11).
- 14 -
III.
UTILISATION DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE DANS LES PRATIQUES
D’EXPLORATION COLIQUE : RECOMMANDATIONS EN VIGUEUR ET
INCERTITUDES
En date de ce rapport, la place de la CV dans les pratiques d’exploration colique est
déterminée en France par les conclusions de 2 rapports d’évaluation de l’Anaes et
d’un document de positionnement des organismes professionnels concernés.
III.1 Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal
En 2001, l’Anaes concluait que la CV était une technique d’imagerie encore au
stade du développement et que ses modalités de réalisation n’étaient pas
optimisées (5). Il avait été considéré que les données disponibles ne permettaient
pas de recommander l’utilisation de la CV dans le dépistage du cancer colorectal. Il
avait été jugé nécessaire que les performances diagnostiques de cet examen soient
mieux établies et que son acceptabilité par la population soit connue.
III.2 Indications en dehors du dépistage organisé
Dans un contexte de recherche de néoplasies rectocoliques, l’Anaes a formulé en
2004 des recommandations sur la place des examens non endoscopiques par
rapport à l’endoscopie digestive basse (6). Ce rapport ne reconnaissait qu’une
indication à la CV, correspondant à la situation de coloscopie incomplète. Cette
indication était formulée au travers de la conclusion suivante : « Les données de la
littérature ne démontrent pas la supériorité d’une méthode d’imagerie non
endoscopique par rapport à l’autre. Une méthode d’imagerie non endoscopique :
coloscopie virtuelle, colotomodensitométrie à l’eau ou opacification radiologique en
double contraste, est recommandée en cas de coloscopie incomplète (grade C). »
III.3 Positionnement respectif de la coloscopie virtuelle et de la vidéo
coloscopie proposé par les organismes professionnels impliqués
Conjointement à la saisine adressée à la HAS et dans l’attente de son évaluation, la
Société française de radiologie (SFR) et la Fédération des spécialistes des maladies
de l’appareil digestif (FSMAD) ont souhaité informer la communauté médicale de
leur appréciation du « positionnement respectif du coloscanner et de la coloscopie ».
Dans ce document, il était ainsi exprimé :
« La coloscopie virtuelle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication de
la vidéo coloscopie » ;
« Le dépistage en population (risque moyen) reste inchangé, basé sur
l’Hemoccult®. Il n’est pas justifié de pratiquer en alternative une coloscopie ou
un coloscanner » ;
« Chez les patients à risque élevé la coloscopie reste l’examen de référence à
proposer en première intention » ;
« Cependant, si après une information complète et loyale, une personne à
risque élevé ou à dépistage fécal positif refuse la coloscopie, il est important de
lui proposer une alternative performante qu’elle pourrait accepter. Aujourd’hui le
coloscanner réalisé par une équipe entraînée entre dans ce cadre ;
Le patient devra alors être clairement informé que la coloscopie permettrait la
détection des lésions planes avec une meilleure sensibilité afin d’éviter que la
responsabilité d’un médecin puisse être engagée en cas de lésion méconnue
par le coloscanner. En cas de polypes détectés par le coloscanner une résection
par coloscopie sera recommandée quelles que soient leurs tailles. »
- 15 -
IV.
INTERETS POTENTIELS ET LIMITES DU DEVELOPPEMENT DE LA
La CV apparaît en date de ce rapport comme l’alternative diagnostique à la vidéo
coloscopie la plus aboutie.
IV.1 Avantages et limites de la vidéo coloscopie
IV.1.1 Examen de référence d’exploration colique
En France et à l’étranger, la vidéo coloscopie constitue l’examen de référence
d’exploration de la muqueuse colique que ce soit en situation de diagnostic de
symptômes coliques ou pour tout dépistage de patients à risque de cancer
colorectal (annexe I).
La vidéo coloscopie permet une visualisation directe de la
muqueuse colique. Ce type de visualisation permet de
poursuivre un objectif diagnostique mais aussi
thérapeutique : toute lésion identifiée peut être soumise à
biopsie ou exérèse (i.e., polypectomie) dans un même
temps d’exploration. La vidéo coloscopie constitue le seul
examen d’exploration colique permettant d’assurer
simultanément cette double finalité.
La vidéo coloscopie est une des procédures endoscopiques les plus fréquentes.
Environ 1,2 millions de vidéo coloscopies sont ainsi pratiquées chaque année,
permettant l’exérèse de près de 900 000 polypes (données issues de l’enquête de
pratique réalisée par la Société française d’endoscopie digestive (SFED)) (12) . La
moitié des polypes ainsi retirés ont une taille £ 5 mm, les ¾ une taille £ 9 mm
(annexe I).
IV.1.2 Limites
La vidéo coloscopie présente certaines limites d’utilisation pratique. Elle constitue un
examen diagnostique imparfait (omission de lésion) et reste principalement réalisée
sous sédation en France (85-90 % des cas environ). Cet acte est associé à des
effets indésirables rares mais parfois graves (hémorragie, perforation colique,
septicémie). Les complications létales demeurent exceptionnelles.
IV.2 Intérêts potentiels de la coloscopie virtuelle
Trois motivations principales ont suscité le développement de la CV.
1/ Il est nécessaire de disposer d’une alternative diagnostique en cas de vidéo
coloscopie incomplète ou en cas de contre indication à la vidéo coloscopie (limiter
toute perte de chance chez un patient nécessitant une exploration colique).
2/ La CV est présentée comme un examen moins invasif que la vidéo coloscopie,
justification présentée comme source potentielle d’une meilleure acceptation
d’exploration par certains patients refusant la vidéo coloscopie. Si l’absence de
sédation soutient pour partie cette perception de moindre invasivité, le recours à une
même préparation et à une insufflation colique n’ôtent pas tout caractère invasif à la
CV. En comparaison à la vidéo coloscopie, cette moindre invasivité devra ainsi être
confirmée dans cette évaluation par l’étude de l’incidence des effets indésirables et
de la tolérance des patients soumis à cet examen.
- 16 -
3/ Le coût de la CV est présenté comme potentiellement inférieur à celui lié à la
pratique de la vidéo coloscopie. Cet acte ne dispose actuellement d’aucune
inscription à la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
IV.3 Limites de la coloscopie virtuelle en tant qu’alternative à la vidéo
coloscopie
La CV, en raison de la visualisation uniquement indirecte qu’elle autorise, est un
acte diagnostique qui doit être suivi d’une vidéo coloscopie en cas de lésion
identifiée.
L’intégration de la CV dans les pratiques d’exploration
colique suppose d’envisager une exploration :
–
limitée à la seule CV en l’absence de visualisation de
lésion colique cible ;
–
en 2 temps (CV puis vidéo coloscopie) en cas de lésion
cible identifiée par la CV.
- 17 -
V.
FINALITE ET
VIRTUELLE
CHAMPS
D’EVALUATION
DE
LA
COLOSCOPIE
V.1 Questionnement global d’évaluation
V.1.1 Structuration du questionnement global d’évaluation
L’évaluation par la HAS de la CV a pour objectif de répondre aux 4 questions
générales suivantes :
–
la procédure de CV est-elle une technique diagnostique standardisée ?
–
quelles sont les performances diagnostiques de la CV et comment se
comparent-elles à celles de l’examen de référence, à savoir la vidéo
coloscopie ?
–
quelle est la sécurité de réalisation de la procédure de CV ?
–
dans quelles indications d’exploration colique la CV peut-elle être validée ?
–
dans les indications validées d’exploration colique, quelles conditions de
réalisation liées au soignant et au centre garantissent les performances
diagnostiques optimales et la sécurité de la CV ?
V.1.2 Lésions coliques cibles et indications d’exploration considérées dans ce rapport
Les lésions cibles de l’exploration colique intéressant cette évaluation de la CV
correspondent aux cancers et polypes colorectaux quelles qu’en soient la taille, la
morphologie et la nature histologique.
Trois contextes cliniques d’exploration de ces lésions cibles chez un patient adulte
ont été retenus. Il s’agit du :
a) diagnostic de « symptômes coliques » ;
b) dépistage de patients à risque moyen de cancer colorectal ;
c) dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal.
Durant la phase de cadrage de cette évaluation, il a été considéré, en accord avec
les professionnels de santé interrogés, que la CV n’était pas indiquée dans un
contexte d’exploration de patients à risque très élevé de cancer colorectal
(argumentaire présenté dans la partie « recommandations d’utilisation de la CV »).
V.2 Champ principal d’évaluation : estimation
diagnostiques de la coloscopie virtuelle
des
performances
V.2.1 Une nécessité de critère de substitution
Permettre une diminution de la mortalité par cancer colorectal correspond à la
finalité de tout examen d’exploration colique visant à identifier les cancers et polypes
colorectaux. Plusieurs études ont démontré que l’utilisation de la vidéo coloscopie
permettait de diminuer la mortalité par CCR (13-17).
Contrairement à la vidéo coloscopie, aucune étude clinique publiée ou en cours n’a
défini l’influence de la CV sur la mortalité par cancer colorectal (18). L’intérêt de la
CV ne peut être apprécié qu’en estimant ses performances diagnostiques pour
identifier les lésions cancéreuses ou précancéreuses coliques (i.e., sensibilité/spécificité).
Ces performances doivent être directement comparées à celles de la vidéo
coloscopie, qui constitue l’examen de référence d’exploration colique. Sont alors
escomptées de cette évaluation :
- 18 -
–
soit des performances diagnostiques de CV supérieures à celles de la vidéo
coloscopie, ou, à défaut
–
soit des performances diagnostiques de CV jugées « similaires » à celles de la
vidéo coloscopie tout en étant associées à des bénéfices :
· médicaux : réduction de l’incidence d’effets indésirables notamment ;
· et/ou économiques : réduction des coûts de prise en charge sans perte de
chance significative.
V.2.2 Nécessité de méta-analyse des performances diagnostiques
Trois arguments principaux justifient le choix d’une méthode de méta-analyse pour
estimer les performances diagnostiques de la CV :
–
les études publiées présentent des performances hétérogènes de la CV : il est
nécessaire de disposer d’une méthode statistique permettant d’évaluer et de
prendre en compte cette hétérogénéité ;
–
la complexité et l’importance des enjeux de cette évaluation nécessite une
estimation factuelle des performances diagnostiques de la CV devant reposer
sur une analyse statistique rigoureuse ;
–
les performances de la CV dépendent de nombreux déterminants (techniques,
: il est nécessaire d’analyser statistiquement l’influence de
ces déterminants sur les performances de la CV afin de rationaliser la
définition des conditions de réalisation de cet examen ; la méthode de métaanalyse offre cette possibilité notamment par le biais d’analyse en sous groupes.
préparation colique,…)
Dans ce rapport, la méta-analyse des performances diagnostiques de la CV
reposera sur une sélection systématique d’études comparant directement cet
examen à la vidéo coloscopie (cf. « Méthode générale d’évaluation »).
Cette estimation est indissociable d’une analyse préalable des déterminants
principaux de la CV au sein de ces études (méthode de revue systématique descriptive ; cf.
« Déterminants des performances diagnostiques de la CV »). Cette analyse préliminaire doit
identifier certaines modalités de la CV dont l’importance ou l’hétérogénéité de
pratique requiert une appréciation statistique de leur influence sur les performances
de cet examen (analyses en sous groupes de méta-analyse).
V.2.3 Nécessité de nouvelle méta-analyse des performances diagnostiques
Cinq méta-analyse des performances diagnostiques de la CV ont été publiées en
date de ce rapport (tableau 2) (19-23). Trois observations principales ont cependant
motivé la réalisation d’une nouvelle méta-analyse :
–
il était nécessaire d’actualiser la recherche bibliographique de ces publications,
la quasi totalité d’entre elles n’ayant pas inclus d’études publiées après 2005 ;
–
toutes ces publications ont inclus des études cliniques ayant recours à des
procédures techniques obsolètes (acquisition monocoupe et épaisseur nominale de coupe
£ 5 mm) ;
–
aucune de ces publications n’a mené de comparaison statistique valide des
performances de la CV et de la vidéo coloscopie.
- 19 -
Tableau 2
Méta-analyses des performances diagnostiques publiées en date de
l’évaluation menée par la HAS.
Année de publication
Sosna
et al., 2003
Halligan
et al.,
2005
Mulhall
et al.,
2005
Rosman
et
Korsten,
2007
Chaparro
et al., 2009
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
2003
2005
2005
2007
2009
Période de recherche
1994 à 2002
1994 à 2003
1975 à 2005
1996 à 2005
Etudes analysées (n=)
14
24
33
30
Antérieure à
01/2009
47
Patients (n=)
1 324
4 181
6 393
NR
10 546
NR : non renseigné
V.3 Champs et organisation de l’évaluation
Ce rapport a été structuré en 8 parties successives :
–
Méthode générale d’évaluation ;
–
Déterminants des performances diagnostiques de la
CV ;
–
Modalités
de
diagnostiques ;
–
Méta-analyse des performances diagnostiques ;
–
Apports diagnostiques particuliers ;
–
Sécurité et tolérance de la procédure de CV ;
–
Recommandations d’utilisation ;
–
Conditions de réalisation.
définition
des
performances
- 20 -
METHODE GENERALE D’EVALUATION
SOMMAIRE
» Stratégie de recherche documentaire
» Stratégie de sélection des études comparatives publiées
» Appréciation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
» Groupe de travail
La méthode d’évaluation utilisée dans ce rapport (cf. annexe II) est fondée sur :
I.
–
l’analyse critique des données de la littérature scientifique ;
–
la position argumentée de professionnels de santé réunis en un groupe de
travail.
STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE
La stratégie de recherche documentaire est présentée in extenso en annexe III,
cette partie ne présentant que les caractéristiques principales de cette recherche.
I.1
Bases de données bibliographiques automatisées consultées
Les bases Medline (National Library of Medicine, Etats Unis), Embase (Elsevier) et
Pascal (CNRS-INIST, France) ont été interrogées au moyen de nombreux
descripteurs (n=41) combinés par l’opérateur booléen « OU ». Cette stratégie, menée
sans filtre méthodologique, privilégie la sensibilité de recherche au détriment de sa
spécificité (annexe III).
I.2
Période de recherche
L’évaluation de la CV s’appuie sur une recherche documentaire portant du 1er
janvier 2001 au 31 juin 2009. L’évolution continue des pratiques
tomodensitométriques rend non pertinent le recours à une antériorité supérieure de
recherche : toutes les études publiées avant 2001 ont eu en effet recours à une
acquisition tomodensitométrique monocoupe, cette modalité n’étant désormais plus
utilisée en pratique (donnée issue de l’évaluation Anaes 2001 (5) et des méta-analyses
antérieures).
I.3
Publications identifiées
La stratégie de recherche documentaire, portant sur la
période
2001-2009,
a
permis
d’identifier
1 294
publications.
- 21 -
II.
STRATEGIE DE SELECTION DES ETUDES COMPARATIVES PUBLIEES
Cette partie présente la procédure de sélection des publications qui ont été
analysées afin d’estimer les performances diagnostiques de la CV par métaanalyse.
II.1
Procédure de présélection sur titre et résumé
Une double présélection sur titre et résumé a permis d’exclure :
–
les publications ne s’intéressant pas à la détection des polypes et des cancers
colorectaux chez des patients à risque moyen ou élevé de cancer colorectal ou
chez ceux présentant des symptômes coliques ;
–
les études de recherche portant sur le développement technique stricto sensu de
la CV ;
–
les articles descriptifs généraux antérieurs à 2004 et consacrés à la prise en
charge du cancer colorectal (évocation limitée de la CV).
La procédure de présélection sur titre et résumé a permis
de retenir 869 publications en vue d’une appréciation in
extenso de leur contenu.
II.2
Identification sur publication in extenso des études comparatives
Parmi les 869 publications présélectionnées, une procédure de sélection a permis
d’identifier 108 études estimant les performances diagnostiques de la CV :
–
par comparaison directe à la vidéo coloscopie ;
–
en termes de sensibilité et/ou de spécificité de détection de lésions
coliques cibles ;
–
à partir d’un examen de CV lu sans système informatique de détection
automatique des lésions cibles (i.e., système dit « computer aided diagnosis »).
Cette procédure, menée sur publication in extenso, a été dédoublée afin d’en
augmenter l’exactitude.
II.3
Identification des publications redondantes
Les études comparatives faisant l’objet soit d’analyses intermédiaires, soit de
duplication de résultats ont été recherchées. Cette démarche a impliqué une
comparaison des équipes d’auteurs, des centres et périodes d’inclusion, des
caractéristiques des patients sélectionnés et du protocole expérimental utilisé.
Au total, 14 publications redondantes ont été exclues des
108 études comparatives sélectionnées (annexes IV et V) :
94 études comparatives ont pu alors être soumises aux
critères d’inclusion définis ci-après.
- 22 -
II.4
Critères d’inclusion des études comparatives identifiées
II.4.1
Organisation de la procédure d’inclusion des études
La procédure d’inclusion a été réalisée à partir d’une analyse sur publication in
extenso menée en insu du nom des auteurs et des conclusions d’étude portant sur
les performances diagnostiques de la CV. Une double procédure d’inclusion a été
réalisée, avec résolution de chaque discordance objectivée.
II.4.2
Justification des critères d’inclusion utilisés
Les méta-analyses antérieures ont mis en évidence une importante hétérogénéité
inter étude des performances diagnostiques de la CV. Cette hétérogénéité est due
pour partie à une grande diversité des procédures techniques et méthodologiques
utilisées dans les études sélectionnées par ces méta-analyses.
Les consensus d’experts de la European Society of Gastrointestinal and Abdominal
Radiology (ESGAR) (24), de l’American College of Radiology (ACR) (25) ou encore
de l’American Gastroenterological Association (AGA) (26) ont défini des paramètres
techniques jugés optimaux. Ces critères concordent avec les pratiques en vigueur
en France, ces pratiques ayant été décrites par les professionnels consultés lors du
cadrage de cette évaluation. Ces critères ont donc été utilisés pour sélectionner les
études comparatives publiées. Cette méta-analyse est ainsi, en date de ce rapport,
la seule à avoir satisfait à ces exigences, évitant de grever la définition des
performances de la CV de pratiques tomodensitométriques n’ayant plus cours.
L’inclusion des études comparatives identifiées repose sur 7 critères
méthodologiques ou technologiques, le choix de chacun de ces critères étant justifié
en annexe VI.
II.4.3
Liste des critères d’inclusion
Les examens de CV devaient impliquer une acquisition tomodensitométrique :
1. multicoupe réalisée au moyen d’une épaisseur nominale de coupe £ 2,5 mm ;
2. menée systématiquement selon 2 incidences.
Les critères méthodologiques d’inclusion sont :
1. comparaison (CV vs vidéo coloscopie) menée de façon prospective ;
2. examen de CV systématiquement suivie d’une vidéo coloscopie ;
3. CV et au moins 1 examen de vidéo coloscopie interprétés en insu l’un de
l’autre ;
4. algorithme de comparaison des lésions défini (procédure de concordance) ;
5. performances diagnostiques de CV exprimées pour chaque lecteur lors de
lecture multiple d’un même examen.
II.4.4
Résultats de la procédure d’inclusion
Le dédoublement de la procédure d’inclusion a conduit à modifier le classement de
5 publications :
–
3 publications redondantes ont été secondairement identifiées (27-29) ;
–
une étude a été secondairement incluse (30) ;
–
un doublon d’indexation documentaire a été identifié.
- 23 -
Parmi les 94 études comparatives identifiées, 27 ont été incluses (les 67 études non
incluses sont listées en annexe IV).
II.5
Critères d’exclusion
Trois études ont été secondairement exclues :
II.6
–
l’une (Selçuk et al., 2006) en raison d’un taux de vidéo coloscopie incomplète de
35 % (17/48 patients inclus) (31) ;
–
les 2 autres en raison de l’absence de préparation colique des patients (30,32).
Etudes comparatives analysées
La méta-analyse des performances diagnostiques de la CV
présentée dans ce rapport a été réalisée à partir d’une
inclusion de 24 études comparatives (tableau 3).
Tableau 3
Liste des études comparatives (coloscopie virtuelle vs vidéo coloscopie)
incluses dans la méta-analyse de ce rapport.
PUBLICATIONS SELECTIONNEES
Macari et al.
2002
Van Gelder et al.
2002
(33)
(34)
Ginnerup Pedersen et al.
2003
(35)
Pickhardt et al.
2003
(1)
Taylor et al.
2003
(36)
Hoppe et al.
2004
(37)
Kwan et al.
2004
(38)
Macari et al.
2004
(39)
Macari et al.
2004
(40)
Van Gelder et al.
2004
(41)
Iannaccone et al.
2005
(42)
Rockey et al.
2005
(3)
Bose et al.
2007
(43)
Carrascosa et al.
2007
(44)
Florie et al.
2007
(45)
Johnson et al.
2007
(46)
Chaparro Sánchez et al.
2007
(47)
(48)
Graser et al.
2009
Johnson et al.
2008
(4)
Jensch et al.
2008
(49)
Kim et al.
2008
(50)
Roberts-Thomson et al.
2008
(51)
Taylor et al.
2008
(52)
Fisichella et al.
2009
(53)
- 24 -
II.7
Synthèse de la procédure de sélection des études comparatives
L’organigramme présenté ci-dessous synthétise la procédure de sélection
bibliographique.
CAD : computer aided
tomodensitométrique
diagnosis ;
CCR :
cancer
colorectal ;
CV :
coloscopie
virtuelle ;
- 25 -
TDM :
III.
APPRECIATION DE LA QUALITE METHODOLOGIQUE DES ETUDES
COMPARATIVES SELECTIONNEES
Les principales caractéristiques méthodologiques des études comparatives incluses
ont été appréciées à l’aide de la liste de 14 items du Quality Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies (QUADAS), outil développé par un consensus de 9 experts
méthodologistes (54,55). Ces 14 items sont présentés sous forme d’interrogations
listées en annexe VII.
Le QUADAS n’offrant pas de pondération pertinente de chacun de ses items, il n’est
pas possible de présenter une synthèse quantitative de cette appréciation
méthodologique. Cette analyse permet néanmoins de mettre en exergue les
3 principales limites méthodologiques des études comparatives analysées :
–
dans une majorité d’études, la procédure de vérification par vidéo coloscopie
variait selon la concordance de résultat avec la CV (18/24 études pratiquant une
levée d’insu de vidéo coloscopie, suivie par une éventuelle seconde exploration par ce même
examen en cas de lésion vue seulement en CV et non retrouvée par la première vidéo
coloscopie) : cette variabilité est liée au caractère imparfait de la vidéo coloscopie
(omission de lésion) dont l’impact sera analysé dans ce rapport ;
–
la procédure de vidéo coloscopie apparaît insuffisamment décrite dans une
majorité d’études (22/24 études) ;
–
les études incluses ne décrivent que de façon inconstante leur méthode
d’analyse des résultats ininterprétables (19/24 études) : les taux de succès
technique de CV et de vidéo coloscopie devront être précisément définis dans
ce rapport.
L’évaluation méthodologique menée au moyen du
« QUADAS » a permis de confirmer que les 24 études
comparatives
incluses
présentaient
une
qualité
méthodologique suffisante.
Aucune exclusion supplémentaire d’étude n’est donc
apparue nécessaire après cette appréciation.
IV.
GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail a été constitué par des professionnels de santé représentant
les 5 organismes professionnels suivants :
–
la Société française de radiologie (SFR) ;
–
la Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) ;
–
la Fédération française de cancérologie digestive (FFCD) ;
–
la Société française de pathologie ;
–
la Fédération de chirurgie viscérale.
Trois institutions ont été également sollicitées et associées à cette évaluation : il
s’agit de l’Institut national du cancer (Inca), de l’Institut national de veille sanitaire
(Invs) et de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN).
La composition et les déclarations d’intérêts des membres du groupe de travail sont
indiquées en annexe II. Ce groupe de travail a été interrogé par une méthode de
cotation quantitative discontinue.
- 26 -
DETERMINANTS DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE
LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
SOMMAIRE
Déterminants techniques
» Méthode d’évaluation
» Préparation colique
» Modalités de distension colique
» Modalités d’acquisition reconstruction
» Taux de succès technique de la coloscopie virtuelle
» Modalités de lecture
» Caractérisation du lecteur d’examen
Déterminants cliniques
» Caractères épidémio cliniques principaux
L’identification des déterminants principaux des performances diagnostiques de la
CV est nécessaire pour garantir une définition pertinente :
I.
I.1
–
des critères de sélection des études comparatives identifiées ;
–
des performances diagnostiques de la CV par méta-analyse (identification des
analyses en sous groupes nécessaires) ;
–
des conditions de réalisation de la CV.
METHODE D’EVALUATION
Déterminants analysés
Les déterminants des performances diagnostiques de la CV ont été répartis en 2
catégories :
–
les déterminants techniques qui sont les plus nombreux ont été examinés
selon la chronologie des étapes de réalisation de la CV (cf. « contexte médical et
finalités d’évaluation ») ;
–
les déterminants épidémio cliniques dont l’influence potentielle est plus
complexe à analyser.
Ces 2 catégories seront ainsi analysées selon l’ordre précisé par le sommaire de
cette partie.
I.2
Organisation de l’évaluation de chaque déterminant
Chaque déterminant considéré a fait l’objet d’une double analyse :
1) Une première analyse synthétisant l’appréciation générale portée sur ce
déterminant par la littérature consacrée à la CV. Cette partie sera appelée
« contexte d’évaluation » ;
2) Une revue systématique descriptive des modalités de réalisation du
déterminant considéré au sein des 24 études comparatives sélectionnées pour la
méta-analyse de ce rapport (7 202 patients inclus au total).
- 27 -
Pour chaque déterminant, l’analyse du contexte d’évaluation a permis de définir les
critères devant être utilisés afin de mener une revue systématique descriptive
pertinente. Ces critères ont ensuite été regroupés dans une grille d’extraction
standardisée (création d’un formulaire spécifique de base de données Access 2007â). Cette
extraction a été menée par un évaluateur en insu du nom des auteurs et des
données de performances diagnostiques de la CV.
Il existe une variabilité importante des types d’effectifs de patients mentionnés par
chaque étude (patients satisfaisant aux seuls critères d’inclusion, patients éligibles et consentant,
patients soumis aux examens,...). Par nécessité de cohérence d’analyse et de pondération
des résultats (étendue d’effectifs mentionnés : 23-2 600 patients), un effectif dit per
protocole (« EPP ») a été défini pour chaque étude : il correspond aux patients
ayant été soumis aux 2 examens d’exploration colique et dont les résultats sont
considérés dans l’estimation des performances diagnostiques de la CV (tableau 4).
Les études analysées ont ainsi recruté un effectif per protocole global de 7 202
patients (étendue : 23-2 531 ; médiane : 98).
Tableau 4
Effectifs « per protocole » des études comparatives analysées.
Auteur principal
Année
Indexation
Effectif
per
protocole
Johnson et al.
2007
(46)
452
Bose et al.
2007
(43)
90
Publication
Chaparro Sánchez et al.
2007
(47)
50
Florie et al.
2007
(45)
61
Taylor et al.
2008
(52)
89
Pickhardt et al.
2003
(1)
1233
Johnson et al.
2008
(4)
2531
Kim et al.
2008
(50)
241
Carrascosa et al.
2007
(44)
23
Iannaccone et al.
2005
(42)
88
Rockey et al.
2005
(3)
614
Hoppe et al.
2004
(37)
92
Van Gelder et al.
2004
(41)
249
Macari et al.
2004
(39)
68
Taylor et al.
2003
(36)
54
Ginnerup Pedersen et al.
2003
(35)
148
Macari et al.
2002
(33)
105
Van Gelder et al.
2002
(34)
50
Kwan et al.
2004
(38)
51
Graser et al.
2009
(48)
307
Fisichella et al.
2009
(53)
50
Macari et al.
2004
(40)
186
Jensch et al.
2008
(49)
168
Roberts-Thomson et al.
2008
(51)
202
Les effectifs per protocole des 24 études comparatives sont hétérogènes (23 à
2 531 patients par étude). Cette variabilité a ainsi exigé de définir chaque
déterminant analysé en fonction de l’effectif de patients impliqués.
- 28 -
Par soucis de concision, cette partie du rapport ne présente
que les conclusions d’analyse de chaque déterminant des
performances diagnostiques de la CV. L’analyse exhaustive
menée pour chaque déterminant figure en annexe de ce
rapport (annexes VIII à X).
I.3
Contexte d’évaluation : données analysées
Pour chaque déterminant, le contexte d’évaluation a été défini à partir de l’analyse
de :
–
5 méta-analyses publiées en date de ce rapport (19-23) ;
–
4 consensus d’experts internationaux publiés en 2005 par Barish et al. (56),
en 2006 par l’American College of Radiology (ACR) (25), en 2007 par l’American
Gastroenterological Association (AGA) (26) et par l’European Society of
Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) (24) ;
–
39 revues générales portant sur la coloscopie virtuelle : (4,57-94) ;
–
30 études cliniques spécifiques (88,95-123) ;
–
2 recommandations françaises émises par la Société française d’endoscopie
digestive (124,125) ;
–
et 3 enquêtes de pratique de CV réalisées à l’étranger : (126-128).
- 29 -
II.
PREPARATION COLIQUE
II.1
Contexte d’évaluation
II.1.1
Enjeux et finalité de la préparation colique
La préparation colique constitue un temps majeur de la procédure de CV : elle
conditionne la sécurité, l’acceptabilité et surtout les performances
diagnostiques de cet examen. La persistance de résidus fécaux peut en effet
simuler ou au contraire masquer une lésion. Dans l’hypothèse la plus défavorable,
une préparation inadéquate peut exiger de réitérer l’exploration colique (représente
environ 1/3 des échecs de vidéo coloscopie, proportion non définie pour la CV). L’information
transmise au patient est ainsi essentielle : elle doit favoriser une observance
thérapeutique optimale et en adéquation avec ces enjeux.
Les consensus d’experts analysés (ACR, AGA, ESGAR) définissent l’objectif de la
préparation colique comme étant idéalement l’obtention d’un côlon vide de tout
résidu fécal (24-26).
II.1.2
Modalités principales de mise en œuvre
La préparation colique est le plus souvent débutée la veille de la CV. Elle associe
une diète (liquide claire et/ou sans résidu), une préparation orale (lavage colique ± laxatif
stimulant) et un éventuel marquage des résidus fécaux par des produits radio
opaques. Les indications du marquage des résidus font l’objet de divergences
d’opinion, contrairement à la diète et à la préparation orale présentées comme
systématiquement mises en œuvre.
Les protocoles de préparation proposés dans la littérature impliquent une grande
variété de principes actifs et de posologies. Le protocole choisi est décrit comme
devant être individualisé en fonction du contexte d’exploration, des comorbidités du
patient, des résumés des caractéristiques des produits et des habitudes du centre
de réalisation de la CV.
a) Diète
La préparation de la CV implique une restriction alimentaire consistant à limiter voire
proscrire les apports solides pour favoriser l’ingestion de liquides la veille de
l’examen. Cette mesure n’est bénéfique que si elle est associée à un lavage colique.
b) Lavage colique
Le lavage colique s’appuie le plus souvent sur la prise orale d’un purgatif salin ou
d’un laxatif osmotique. Les 2 principes actifs les plus souvent prescrits sont le
phosphate de sodium et le polyéthylène glycol (PEG). Ils sont fréquemment couplés
à un laxatif stimulant, le bisacodyl étant majoritairement utilisé.
L’efficacité du PEG et celle du phosphate de sodium semblent superposables : il n’a
pas été démontré de supériorité significative de l’un de ces 2 lavages coliques en
termes de performances diagnostiques associées de CV.
La préparation par phosphate de sodium initierait une moindre persistance de
résidus liquides (2 études, 102 patients) (95,97) ; cf. annexe 8) et implique un moindre
volume à ingérer que la préparation par PEG. Il existe néanmoins de nombreuses
comorbidités ou situations cliniques contre indiquant ou déconseillant l’utilisation du
phosphate de sodium (cf. résumé des caractéristiques du produit, insuffisances rénale et
cardiaque congestive notamment impliquées). La sécurité d’utilisation du PEG est
présentée comme son principal avantage, la survenue de néphropathie aiguë
associée au phosphate de sodium ayant été décrite.
- 30 -
La littérature analysée et en particulier les consensus d’experts (ACR, AGA, ESGAR)
(24-26), considère que la pratique de CV réalisée en l’absence de tout lavage
colique (« prep less ») demeure actuellement en cours de développement.
c) Marquage des résidus fécaux
Le marquage des résidus fécaux, dénommé « fecal tagging » par les anglo saxons,
consiste à lier ces résidus à un produit radio opaque administré par voie orale. Il a
pour but de favoriser l’identification de ces résidus durant la lecture de la CV. Le
marquage des résidus solides est habituellement réalisé par une suspension
barytée, celui des résidus liquides par des produits iodés. Il s’agit d’une spécificité
de préparation de la CV en comparaison à celle associée aux autres méthodes
d’exploration colique.
Ce marquage doit permettre d’améliorer les performances diagnostiques de la
CV en évitant les erreurs de lecture induites par la présence de résidus fécaux.
Cette lecture pourra alors faire appel à l’utilisation de moyens informatiques
spécifiques dits de « soustraction électronique » des zones marquées (electronic
cleansing). Cette soustraction doit simplifier la distinction entre résidus et lésions
coliques. En date de ce rapport, aucune méta-analyse publiée n’a pu certifier
l’existence d’un bénéfice significatif de ce marquage sur les performances de CV.
Les indications (systématique vs uniquement en contexte de dépistage), les modalités de
réalisation (marquage simultané des résidus solides et liquides ? principes actifs prescrits et
schémas thérapeutiques ?) mais aussi les modalités d’interaction du marquage avec le
lavage colique ne font pas l’objet d’une appréciation consensuelle.
II.2
Revue systématique descriptive des modalités de préparation colique
utilisées dans les études comparatives sélectionnées
II.2.1
Résultats d’évaluation
La diète, dont la prescription était renseignée pour 70 % des examens recensés,
correspondait le plus souvent à une diète liquide claire (80 % des examens de CV)
majoritairement réalisée la veille de l’examen (90 % des examens de CV). La préparation
orale (24 heures) associait dans 70 % des examens de CV 2 des 3 principes actifs
suivants : le phosphate de sodium (55 % de l’effectif per protocole global (EPP)), le
polyéthylène glycol (38 % EPP global) et/ou le bisacodyl (3/4 cas). Le marquage des
résidus coliques a été réalisé pour environ 60 % des examens de CV, associant
quasi systématiquement un marquage des résidus liquides et solides (57 % EPP).
Deux modalités principales de préparation colique ont ainsi été identifiées :
- une préparation colique qualifiée d’optimale (55 % EPP), associant un lavage
colique (polyéthylène glycol : 3-4 L ou phosphate de sodium : 90 mL), une diète et un marquage
des résidus coliques ;
- une préparation colique qualifiée de « standard » (25 % EPP) impliquant un
lavage colique prescrit selon les posologies usuelles de polyéthylène glycol (³ 3 L) ou
de phosphate de sodium (90 mL).
II.2.2
Implications pour la méta-analyse des performances diagnostiques
L’influence de la préparation colique sera analysée durant la
méta-analyse des performances diagnostiques de la CV.
Cette interaction sera appréciée par une analyse en sous
groupe menée en répartissant les résultats d’études selon
les 2 modalités principales de préparation colique
présentées ci-dessus (optimale vs standard).
- 31 -
III.
MODALITES DE DISTENSION COLIQUE
III.1 Contexte d’évaluation
III.1.1 Insufflation colique
L’insufflation colique constitue un temps systématique de l’examen de CV. Le
patient est placé en décubitus latéral sur la table de scanner puis une sonde ou
canule rectale est insérée et reliée à un système d’insufflation manuelle ou
mécanique (respectivement pression d’une poire sous contrôle humain ou utilisation d’un appareil
dédié). De l’air ambiant ou du gaz carbonique est ainsi insufflé, ce dernier
apparaissant plus volontiers associé aux systèmes d’insufflation mécanique.
L’insufflation colique poursuit 3 objectifs principaux : baliser le cadre colique pour en
permettre la segmentation ; déplisser la muqueuse colique pour rendre toute lésion
colique plus saillante et enfin, souligner les lésions présentes par le gaz insufflé qui
joue le rôle d’un agent de contraste. Le succès technique de cette procédure
dépend de la continence anale et caecale du patient mais aussi de sa tolérance à la
distension colique.
Une distension colique inadéquate peut occulter une lésion présente ou au contraire
mimer une réduction de la lumière colique par une infiltration pariétale. La phase
d’insufflation colique constitue ainsi un déterminant essentiel des performances
diagnostiques de la CV.
Les publications analysées dont les 3 consensus d’experts (ACR, AGA, ESGAR) (24-26)
s’accordent sur les aspects suivants de la phase d’insufflation colique :
–
le recours à une canule flexible à son extrémité ou à sonde fine doit être
privilégié, la présence d’un ballonnet étant favorisé lors d’incontinence anale ;
–
toutes les modalités d’insufflation, mécanique ou manuelle, par air ambiant ou
gaz carbonique sont jugées comparables en termes de performances
diagnostiques ;
–
les consensus de l’AGA et de l’ESGAR ont souhaité privilégier sur avis d’experts
l’insufflation mécanique par gaz carbonique (24,26) ;
–
l’insufflation colique doit être contrôlée par le ressenti du patient, par le volume
insufflé (le plus souvent 2-4 L), par la pression d’insufflation (si procédure mécanique) et
par la réalisation d’un topogramme avant chaque acquisition (ACR et AGA) (25,26).
III.1.2 Traitement antispasmodique
L’administration d’un agent antispasmodique durant l’insufflation colique permet en
théorie d’optimiser la distension colique, d’améliorer le confort du patient et de
minimiser les artefacts de mouvement liés au péristaltisme. Deux principes actifs
sont utilisés : le glucagon et le bromure de butylhyoscine (non disponible en France). Le
glucagon (disponible et utilisé en France) apparaît comme l’agent le plus
controversé : son influence sur la distension colique est jugée inconstante et il
pourrait initier un reflux caecal, source potentielle de douleur voire de distension
colique insuffisante.
Les bénéfices théoriques des agents antispasmodiques apparaissent incertains. Ils
semblent pouvoir améliorer la distension colique évaluée de façon subjective, leur
influence directe sur les performances diagnostiques de la CV n’est cependant pas
- 32 -
décrite. Ce bénéfice incertain est opposé par certains auteurs aux risques et
précautions nécessaires à toute prescription médicamenteuse systématique.
D’autres auteurs considèrent également que la faible prévalence des problèmes de
distension colique, en particulier en situation de dépistage, ne justifie pas
l’administration systématique d’un agent antispasmodique.
Sur ces bases, les consensus d’experts de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR ont
préconisé la prescription d’un agent antispasmodique lors de douleur ou de spasme
colique manifesté durant l’insufflation (24-26). Le caractère systématique de cette
administration n’est proposé, sur avis d’experts, que par le consensus de l’ESGAR
(24). Le choix de l’agent antispasmodique fait en outre l’objet de divergence
d’appréciation.
III.2 Revue
systématique
sélectionnées
descriptive
des
études
comparatives
III.2.1 Résultats d’évaluation
L’insufflation colique a été réalisée par air ambiant et par CO2 pour respectivement
40 % et 50 % de l’effectif per protocole global (EPP) des études comparatives
sélectionnées (n=7 202) (annexe IX). Un défaut de consignation (> 40 % EPP) ne
permet néanmoins pas de définir avec pertinence :
–
le mode, la position du patient et le type de canule d’insufflation utilisés ;
–
les modalités d’arrêt d’insufflation et le volume global de gaz insufflé ;
–
les modalités précises de contrôle de distension colique après insufflation.
Une majorité de ces examens (60 % EPP) a été effectuée après administration d’un
agent antispasmodique. Il s’agissait le plus souvent de glucagon administré par voie
sous cutané (2/3 EPP).
III.2.2 Implications pour la méta-analyse des performances diagnostiques
Le défaut de consignation des modalités de distension
colique s’oppose à toute analyse en sous groupe portant
sur ce champ d’évaluation.
- 33 -
IV.
MODALITES D’ACQUISITION RECONSTRUCTION
IV.1 Incidences d’acquisition tomodensitométrique
IV.1.1 Contexte d’évaluation
Le gaz une fois insufflé est parfois irrégulièrement réparti, initiant alors une
distension colique hétérogène. Cette situation peut être provoquée ou favorisée par
un volume insufflé insuffisant, par un obstacle pariétal ou extra pariétal mais aussi
par la simple position du patient, les gaz se plaçant en effet dans les parties hautes
du côlon.
Cette influence de la position du patient a conduit depuis plusieurs années à
dédoubler systématiquement les acquisitions de CV. Deux acquisitions, le plus
souvent en décubitus dorsal puis en procubitus, sont ainsi réalisées pour chaque
examen. Cette précaution doit améliorer la répartition des gaz mais aussi celle des
résidus fécaux éventuels : elle augmente ainsi en théorie la probabilité d’obtenir une
visualisation adéquate de chaque segment colique.
Contrairement aux modalités de distension colique analysées dans les parties
précédentes, l’impact favorable de la double acquisition sur les performances
diagnostiques de la CV a été démontré dans plusieurs études. Cette pratique a été
ainsi associée à un gain de 15 % à 30 % des sensibilités per patient.
A côté de ce bénéfice diagnostique, le changement de position peut
occasionnellement induire un inconfort. Le procubitus est en particulier parfois
difficilement toléré (douleur ou difficulté de maintien de l’apnée).
Les consensus de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR recommandent le recours à une
acquisition d’examen en procubitus et décubitus (24-26). Ils soulignent la nécessité
de compléter fréquemment l’insufflation colique après un changement de décubitus.
Le consensus de l’ESGAR précise qu’un décubitus latéral peut remplacer un
procubitus non toléré (24).
IV.1.2 Revue systématique descriptive des études comparatives sélectionnées
Le gain diagnostique lié à la double incidence d’acquisition étant démontré et
consensuel, il a été décidé d’utiliser la « double acquisition d’examen » comme
critère d’inclusion des études comparatives identifiées.
IV.2 Contexte d’évaluation des modalités d’acquisition reconstruction
IV.2.1 Revues générales et études spécifiques
La CV est associée à 2 contraintes techniques principales. Elle doit en effet
permettre d’explorer un organe peu mobile mais réparti sur une grande étendue
(cadre colique et rectum) et doit également identifier des structures de petite taille
soulignées par un contraste élevé (lésions infra centimétriques situées à l’interface relief
muqueux – gaz intracolique).
Pour ce faire, il est nécessaire d’utiliser une résolution spatiale élevée et une durée
d’acquisition suffisamment courte (inconfort d’apnée en situation de côlon distendu, risques
d’artefacts respiratoires). Une acquisition multicoupe au moyen d’une faible épaisseur
nominale permet de répondre à ces contraintes de résolutions spatiale et temporelle
(épaisseur nominale ≤ moitié du diamètre minimal de lésion cible).
La CV nécessite l’analyse d’une interface qui profite d’un gradient d’atténuation
important (relief muqueux / gaz insufflé). Cette situation la distingue du scanner
- 34 -
abdominal dit standard : celui-ci réclame une analyse de différences d’atténuation
entre tissus mous et est ainsi limité par un moindre contraste. Cette différence
explique la possibilité théorique de réduire l’irradiation appliquée au patient lors de la
CV par comparaison à celle appliquée lors d’un scanner abdominal standard. La
littérature analysée précise néanmoins que la dose scanographique délivrée doit
tenir compte de l’indication de l’examen. Les contextes de diagnostic et ceux
nécessitant une injection de produit de contraste sont jugés moins voire peu
propices à cette diminution d’irradiation.
IV.2.2 Méta-analyses antérieures
Les 5 méta-analyses étudiées n’ont qu’une considération limitée des paramètres
d’acquisition reconstruction (19-23). Elles ont sélectionné indifféremment des études
ayant recours à une acquisition mono- ou multicoupe, regroupant ainsi une grande
hétérogénéité technique de résultats. L’une de ces méta-analyses a démontré par
une analyse de sous groupe qu’une épaisseur nominale fine et qu’une acquisition
multicoupe amélioraient significativement les performances de la CV (méta-analyse de
Mulhall et al. (21)).
IV.2.3 Consensus internationaux d’experts
Les consensus de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR recommandent l’utilisation d’une
acquisition multicoupe, d’une épaisseur nominale £ 2,5 - 3 mm, d’un intervalle de
reconstruction £ 2,5 mm (optimal si ≤ 1,5 mm ; ACR) et d’une apnée unique de 25 s au
plus pour chaque acquisition (tableau 5, figure 7) (24-26).
Dans un contexte de dépistage, ces publications préconisent le recours à une
acquisition sans injection de produit de contraste et au moyen d’une moindre
charge. Elles recommandent ainsi l’utilisation d’une tension de 120 kV et d’une
charge d’au plus 100 mAs en l’absence d’injection intraveineuse d’un agent de
contraste. Dans le cas contraire, une charge supérieure à 100 voire 200 mAs est
préconisée. Une charge inférieure à 50 mAs compromettrait la lecture en mode 3D
(ACR) (25).
Deux situations justifieraient l’injection de produit de contraste : l’étude d’une lésion
colorectale suspecte d’une part et l’exploration de symptômes coliques d’autre part.
- 35 -
Tableau 5
Définitions des principales dénominations techniques utilisées pour décrire
la procédure d’acquisition reconstruction tomodensitométrique.
TERME TECHNIQUE
DEFINITION
Epaisseur nominale de
coupe
Largeur de détecteur utilisée durant la procédure
d’acquisition
Collimation
Largeur globale couverte par tous les détecteurs
utilisés durant la procédure d’acquisition
Pas d’acquisition
Distance parcourue par la table pendant une
rotation à 360° du tube à rayons X.
Pitch de collimation
Ratio : pas / collimation
Pitch de détection
Ratio : pas / épaisseur nominale de coupe
Incrément ou intervalle
de reconstruction
Désigne la distance entre 2 coupes reconstruites
Figure 7. Acquisition tomodensitométrique multicoupe : illustration de la
collimation (C), de l’épaisseur nominale de coupe (D) et des pitch correspondants.
- 36 -
IV.3 Revue
systématique
sélectionnées
descriptive
des
études
comparatives
IV.3.1 Résultats d’évaluation
En considérant comme unité expérimentale l’examen tomodensitométrique (n=7 202),
l’analyse des études comparatives incluses montre l’utilisation :
–
d’une acquisition de 4 à 16 coupes simultanées pour 75 % de l’effectif per
protocole global (EPP) ;
–
d’une épaisseur nominale de coupe systématiquement £ 2,5 mm (= critère
d’inclusion) et £ 1 mm pour 50 % de l’EPP ;
–
d’un pitch de collimation n’excédant pas 1,5 (précision fournie pour 60 % EPP) ;
–
d’un intervalle de reconstruction systématiquement £ 1,6 mm et toujours
inférieur à l’épaisseur nominale de coupe (réduction de 30 % pour la moitié des
examens) ;
–
d’une épaisseur effective de reconstruction toujours inférieure à 3,2 mm et
£ 1,25 mm pour les 2/3 des examens précisant ce paramètre (précision fournie pour
les 2/3 de l’EPP).
Un défaut de consignation des études princeps ne permet pas de préciser avec
pertinence la matrice d’acquisition, le filtre de reconstruction et les nombre et durées
d’apnées durant l’acquisition tomodensitométrique.
Un quart des examens de CV ainsi recensés a été réalisé au moyen d’une
technique tomodensitométrique des plus évoluées (64 coupes simultanées,
épaisseur nominale n’excédant pas 1 mm).
L’irradiation des patients n’est définie que par une minorité d’études objectivant
une dose efficace comprise entre 5-8 mSv (10 % EPP). Seule l’exposition fait l’objet de
données suffisantes. Tous les examens recensés ont été réalisés avec une tension
de 120 kV, 50 % d’entre eux avec une charge de 50-70 mAs et environ 20 % avec
une charge de 100-200 mAs.
Une très faible proportion d’examens (i.e., 4 % EPP) a impliqué une administration
systématique d’un agent de contraste intraveineux. Il est ainsi impossible de
définir l’impact de cette pratique sur les performances diagnostiques de la CV.
IV.3.2 Implications pour la méta-analyse
Contrairement aux méta-analyses publiées, la sélection bibliographique de ce
rapport ne recense que des études ayant eu recours à des protocoles techniques
conformes aux consensus internationaux en vigueur et conformes aux pratiques
françaises. La définition des performances de la CV par la méta-analyse de ce
rapport peut ainsi s’appuyer sur des procédures d’acquisition reconstruction de
meilleure qualité et moins hétérogènes que celles recensées par les précédentes
méta-analyses.
La méta-analyse de ce rapport examinera l’influence de
l’épaisseur nominale de coupe (x ≤ 1 mm vs 1 < x ≤2,5 mm) et de
la charge administrée (50-70 mAs vs ³ 100 mAs) sur les
performances de la CV définies par méta-analyse. Des
analyses de sous groupes seront ainsi réalisées à cet effet
afin de rationnaliser la définition des conditions de
réalisation de la CV.
- 37 -
V.
TAUX DE SUCCES TECHNIQUE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
La faisabilité technique de la CV est établie dans les études comparatives
analysées. Un taux de succès technique global de 98,7 % a été en effet objectivé.
Ce taux s’apparente à celui de la vidéo coloscopie dans ces mêmes études (98 %).
Les échecs identifiés dans ces études ont été imputés à l’insufflation colique (près de
1 échec sur 2), à la phase d’acquisition (apnée) ou à la préparation colique (10-15 % des
échecs chacun). Ces résultats sont en accord avec ceux présentés dans le contexte de
la distension colique (1 % des patients présentés comme soumis à des problèmes de distension
colique).
VI.
MODALITES DE LECTURE DE L’EXAMEN DE COLOSCOPIE VIRTUELLE
VI.1 Contexte d’évaluation
VI.1.1 Principes généraux
Les revues générales, les études spécifiques analysées et les consensus d’experts
de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR considèrent que :
–
il existe une grande diversité de stations et de logiciels de lecture, diversité dont
l’impact sur les performances diagnostiques de la CV ne peut être appréciée
faute de données suffisantes ;
–
la station de lecture utilisée doit permettre (figure 8) :
–
–
§
une visualisation simultanée en modes 2D et 3D de l’examen de CV ;
§
une visualisation simultanée des images acquises en décubitus dorsal et
procubitus ;
§
un changement rapide des fenêtres de densités utiles
chaque examen de CV doit être lu au travers d’une association de modes 2D
et 3D, chaque mode devant poursuivre une finalité propre :
§
l’un de ces modes dit « mode primaire » doit permettre de suspecter toute
lésion colique cible ;
§
l’autre dit « mode secondaire » complète cette lecture et doit certifier l’existence
de la lésion ainsi suspectée
les données actuellement disponibles sont jugées insuffisantes pour
privilégier formellement un mode primaire plutôt que l’autre (2D ou 3D) : le
choix du mode primaire est alors orienté par les préférences du lecteur et par les
possibilités de la station de lecture utilisée.
Seul le consensus de l’ESGAR fait référence à une fatigabilité du lecteur,
mentionnant cet élément pour justifier la nécessité de ne pas dépasser la lecture de
10 examens de CV en 4 heures (24).
VI.1.2 Lecture en mode primaire 2D
La lecture en mode primaire 2D nécessite un défilement de coupes axiales ou
multiplanaires. Ces vues sont examinées selon un sens unique allant de la ligne ano
rectale au caecum (ACR 2006) (25).
Le mode 2D permet d’apprécier la mobilité de l’anomalie suspectée, en confrontant
les vues acquises en décubitus dorsal et en procubitus. Ce mode permet également
de faire varier les fenêtres de densités utiles : il convient de partir d’une large fenêtre
de densités permettant l’analyse du relief muqueux, pour examiner secondairement
le profil d’atténuation de la lésion au moyen d’une fenêtre plus étroite de densités.
- 38 -
Figure 8. Copie d’écran de station de lecture illustrant les multiples vues disponibles
durant la lecture d’un examen de coloscopie virtuelle (illustration : Pr Y Gandon, CHU
Pontchaillou, Rennes).
VI.1.3 Lecture en mode primaire 3D
La lecture en mode primaire 3D implique le plus souvent une vue dite
« endoscopique » ou « endoluminale » (figure 9). Ce mode est dénommé fly
through par les anglo saxons. Il simule une navigation en temps réel au centre de la
lumière colique et vaut à cet examen la dénomination de « coloscopie virtuelle ». Ce
mode souffre de la présence de zones aveugles à l’instar de la vidéo coloscopie.
Cette limite impose ainsi une double lecture de l’examen de CV dans le sens rectum
caecum puis dans le sens inverse.
Figure 9. Vue en mode 3D
endoluminale (illustration :
Pr Y Gandon, CHU Pontchaillou, Rennes).
Pour s’opposer à cette nécessité de double lecture, d’autres modes 3D ont été
développés. Il s’agit ainsi essentiellement :
–
de la « dissection virtuelle » qui consiste à observer le côlon déplié selon son
axe longitudinal, celui-ci ressemblant ainsi à une pièce opératoire ouverte selon
son grand axe (figure 10) ;
–
du mode 3D en « cube dévoilé » : la vue endoluminale du côlon apparaît selon
une vue aplatie des 6 faces d’une représentation cubique du segment exploré
(figure 11).
- 39 -
Figure 10. Vue en mode 3D « dissection virtuelle » (illustration : Pr Y Gandon, CHU
Pontchaillou, Rennes).
Figure 11. Vue en mode 3D
« cube dévoilé » (illustration :
Pr Y Gandon, CHU Pontchaillou,
Rennes).
VI.2 Revue
systématique
sélectionnées
descriptive
des
études
comparatives
VI.2.1 Modes de lecture
Les études comparatives sélectionnées ont eu quasi exclusivement recours à une
association de modes de lecture (99,2 % de l’effectif global) impliquant un mode
primaire pour identifier une lésion colique et un mode secondaire pour certifier la
réalité de cette lésion :
–
48 % des examens ont été lus au moyen d’un mode primaire 2D et d’un mode
secondaire 3D ;
–
51 % des examens ont été lus au moyen d’un mode primaire 3D et d’un mode
secondaire 2D.
Concernant le mode primaire de lecture, il apparaît que :
–
le mode 2D primaire utilisé s’appuyait essentiellement sur des coupes axiales,
étendues dans 1 cas sur 6 à une lecture 2D multiplanaire ;
–
le mode 3D primaire correspondait dans
–
§
80 % des cas à un mode 3D endoluminal examiné selon un double sens
de lecture ;
§
15 % des cas à mode primaire 3D dit de « dissection virtuelle »
les 2/3 des examens analysés mentionnaient l’utilisation de modalités
complémentaires de lecture (lecture selon la double projection d’acquisition, variation de la
fenêtre utile de densités, procédure de soustraction électronique).
- 40 -
Concernant le mode secondaire de lecture, les études sélectionnées rapportaient :
–
la lecture quasi systématique de vues multiplanaires en mode 2D secondaire et
le recours à un mode 3D endoluminal dans les autres cas ;
–
l’utilisation simultanée des modes 2D/3D pour près de 1/3 des examens
recensés.
VI.2.2 Durée de lecture
La durée moyenne de lecture, définie pour les ¾ des examens recensés, était
d’environ 21 min lorsque la recherche de lésions extra coliques était incluse dans
cette mesure (57 % de l’effectif global). Cette durée se limitait à 12 min 30 s en
l’absence d’une telle recherche.
L’influence de variables confondantes sur la durée de lecture (stratégie de lecture,
ne peut être définie avec pertinence
faute de données suffisantes.
formation lecteur, modalité complémentaire de lecture,…)
VI.2.3 Lien entre la stratégie de lecture et les performances de la CV
L’impact du mode primaire de lecture choisi sur les performances diagnostiques de
la CV n’a été défini que par un nombre limité d’études (5 études, 1 165/7 202 patients)
(4,44,46,129,130). Ces résultats ne permettent pas de démontrer de différence
significative entre un mode primaire 2D et 3D.
VI.2.4 Implications pour la méta-analyse
Trois raisons ont conduit à étudier l’interaction du mode
primaire de lecture avec l’estimation par méta-analyse des
performances diagnostiques de la CV :
–
les données issues de la littérature ne permettent pas
d’aboutir à une conclusion formelle, un manque de
puissance statistique ne pouvant être exclu ;
–
ce sujet fait l’objet d’un intérêt particulier et de
divergences nombreuses dans la littérature ;
–
la lecture selon un mode primaire 2D (48 %) ou selon un
mode primaire 3D (51 %) est répartie de façon équitable
au sein des études analysées.
- 41 -
VII. CARACTERISATION DU LECTEUR D’EXAMEN
VII.1 Contexte d’évaluation
VII.1.1 Concordances inter- et intra observateurs
La concordance intra observateur de lecture n’est pas définie dans la littérature
analysée. La concordance inter observateur fait quant à elle l’objet d’un nombre
restreint de données l’ayant qualifiée de modérée à bonne. Cette qualification
demeure préliminaire et limitée par une variabilité inter étude importante (kappa de
Cohen : 0,5 à 0,8 ; 4 études, n=606) (1,41,42,49).
VII.1.2 Impact de la formation initiale et de l’expérience clinique du lecteur sur son
exactitude d’interprétation d’un examen de coloscopie virtuelle : études cliniques
originales
Il n’existe que peu de données publiées définissant l’impact de la formation initiale
ou de l’expérience clinique du lecteur sur sa sensibilité de détection des lésions
coliques. Seules 8 études ont été identifiées à cet effet. Ces études sont limitées par
une faible puissance statistique, par l’utilisation de protocoles de formation non
superposables et par leur démultiplication des analyses statistiques réalisées
(3,4,49,53,63,110,114,115).
Ces études tendent à montrer le bénéfice sur la sensibilité du lecteur d’une
formation initiale et d’une expérience clinique croissante. Ce bénéfice est néanmoins
pondéré d’une variabilité inter individuelle significative, amenant parfois certains
lecteurs à disposer après 40-50 examens de formation de performances de lecture
identiques à celles de lecteurs disposant d’une expérience clinique de plusieurs
centaines d’examens de CV. Une seule étude caractérise statistiquement cette
observation en montrant que les performances de lecture ne sont que faiblement
corrélées à l’expérience clinique du lecteur (coefficient de corrélation de Spearman : 0,39)
(63).
Une étude européenne multicentrique (9 centres, 28 lecteurs) réalisée sous l’égide
de l’ESGAR émet l’hypothèse qu’une expérience antérieure en pratique
tomodensitométrique ne constituerait pas un avantage certain. Cette observation,
unique en date de ce rapport, doit être considérée comme préliminaire (110).
Les études analysées ne permettent de définir formellement ni le nombre d’examens
devant être analysés durant la formation initiale du lecteur, ni le contenu précis de
cette formation. La formation du lecteur dans ces études était en effet le plus
souvent non standardisée.
Seule l’étude comparative multicentrique de Johnson et al. (New England Journal of
expose une exigence de performance diagnostique du lecteur à l’issue
de sa formation, attendant ainsi une sensibilité de détection des lésions coliques de
plus de 10 mm supérieure ou égale à 0,9 (4).
Medicine, 2008)
VII.1.3 Formation initiale et expérience clinique du lecteur : consensus d’experts
La formation initiale du lecteur de CV est présentée dans la littérature comme un pré
requis non contesté, semblant en pratique néanmoins peu appliqué à l’étranger et
pouvant parfois de ce fait constituer un obstacle au développement de la CV. En
date de ce rapport, la formation initiale du lecteur de CV ne profite pas d’une
définition officielle par la Société française de radiologie.
Les 3 consensus d’experts internationaux analysés considèrent que cette formation
initiale doit s’appuyer sur un minimum de 50 (ESGAR, ACR) (24,25) à 75 (AGA) (26)
examens de CV validés par vidéo coloscopie. La lecture de ces examens de
formation serait au mieux orientée par un expert du domaine.
- 42 -
Les caractéristiques des examens de CV impliqués par cette formation initiale ne
sont définies que de façon parcellaire. Le consensus de l’ESGAR préconise une
prévalence de lésions coliques allant de 0,21 à 0,5 et juge nécessaire de mélanger
des examens réalisés avec et sans marquage des résidus fécaux (24).
Seul le consensus de l’ESGAR prône le recours à une évaluation du lecteur au
décours de cette formation initiale dans le but de garantir les capacités de lecture
ainsi obtenues (24). Aucun consensus ne définit néanmoins numériquement de
performance minimale à atteindre.
Les modalités d’approfondissement de cette formation initiale du lecteur ne sont que
peu abordées, les consensus de l’ESGAR et de l’AGA considérant au minimum
nécessaire de confronter régulièrement les observations issues de CV à celles
réalisées lors de vidéo coloscopie en cas de double exploration colique (24,26).
VII.2 Revue
systématique
sélectionnées
descriptive
des
études
comparatives
VII.2.1 Effectifs et qualification des lecteurs de coloscopie virtuelle
Tous les examens de CV recensés par les études comparatives analysées ont été
lus par des radiologues, définis pour une minorité d’entre eux comme spécialisés en
imagerie digestive (59 lecteurs in toto, 1-15 radiologues par étude avec une médiane de 2
radiologues par étude).
VII.2.2 Niveau minimal de formation initiale ou d’expérience clinique des lecteurs
Il existe une variabilité inter- et intra étude importante du niveau de formation
ou d’expérience des lecteurs impliqués par les études comparatives analysées (25
à 1 000 examens de CV lus avant étude). Considérant les 7 202 examens de CV ainsi
recensés, près des ¾ ont été lus par un radiologue disposant d’une formation ou
d’une expérience d’au moins 50 examens de CV et un quart des examens d’étude
ont été soumis à des lecteurs disposant d’une formation ou d’une expérience de
plus de 100 examens de CV.
VII.2.3 Implications pour la méta-analyse
Il existe une hétérogénéité intra étude importante du niveau
de formation ou d’expérience clinique du lecteur. Les études
concernées (50 % de l’effectif per protocole global) n’ont
néanmoins exprimé que des sensibilités globales de lecture
de CV, sans distinguer ces résultats en fonction du niveau
de formation du lecteur impliqué. Cette situation s’oppose à
toute évaluation pertinente de l’interaction éventuelle entre
le « niveau de formation ou d’expérience clinique du
lecteur » et les performances diagnostiques de la CV.
- 43 -
VIII. CARACTERES EPIDEMIO CLINIQUES PRINCIPAUX
VIII.1 Contexte d’évaluation
Le niveau de risque de cancer colorectal est un critère pragmatique : il permet de
décrire différents contextes cliniques auxquels sont liées des pratiques spécifiques
d’exploration colique (cf. « contexte médical et finalités d’évaluation »).
L’expression des performances diagnostiques de la CV sans distinction du contexte
d’exploration colique exige une transposition ultérieure de performances
« générales » à une situation particulière, c’est à dire à un niveau de risque précis.
La validité de cette transposition est parfois débattue dans la littérature analysée.
Les publications concernées ont ainsi invoqué l’existence de prévalences et de
tailles de lésions potentiellement distinctes d’un niveau de risque à l’autre. Plutôt
que d’expliciter et de valider tout lien potentiel et direct entre ce niveau de risque et
les performances de la CV, ces arguments soulignent davantage l’influence connue
et non spécifique de la prévalence sur les valeurs prédictives, mais aussi l’influence
connue de la taille de lésion. Les performances des examens d’exploration colique
sont en effet connues pour croître avec la taille des lésions cibles. La taille constitue
ainsi un facteur de biais de spectre, justifiant la nécessité d’exprimer les
performances de la CV en fonction d’une catégorie de taille bien définie.
Seule la méta-analyse de Mulhall et al. a mené spécifiquement une analyse en sous
groupe portant sur ce point. Cette analyse n’a pas mis en évidence d’influence
significative du critère « niveau de risque de cancer colorectal » sur les
performances diagnostiques de la CV (21). Un manque de puissance statistique ne
peut cependant pas être exclu.
Un même niveau de risque de cancer colorectal regroupe des situations cliniques
hétérogènes et associées à des risques relatifs de cancer colorectal différents. Une
description en niveau de risque toutes sous catégories confondues apparaît pour
partie insuffisante pour garantir la pertinence d’analyse.
Le niveau de risque de cancer colorectal est un critère non indépendant d’autres
paramètres épidémiologiques tels l’âge, le sexe ou encore l’origine ethnique. Une
analyse ne tenant compte que du niveau de risque de cancer colorectal omet de
considérer les principaux facteurs épidémiologiques pouvant faire varier les
performances diagnostiques de la CV.
VIII.2 Revue systématique descriptive
VIII.2.1 Indications d’exploration colique
Une nette majorité des études sélectionnées (16/24 études ; 85 % de l’effectif global) a
procédé à une sélection variée de patients, utilisant 2 à 4 indications d’exploration
colique comme critères d’inclusion. Ces études n’ont cependant exprimé aucun
résultat en fonction d’une indication précise d’exploration colique.
Dans ces études, il peut être estimé que :
–
une exploration colique sur 2 correspondait au dépistage d’un patient à risque
moyen de cancer colorectal ;
–
près d’une exploration colique sur 3 correspondait à l’exploration d’un patient
à risque élevé de cancer colorectal ou présentant des symptômes coliques ;
–
près d’une exploration colique sur 6 ne peut pas être précisément qualifiée
(ces études ont inclus des patients répondant à diverses indications d’exploration colique sans
définir l’effectif de chaque sous groupe correspondant).
- 44 -
Les patients soumis à une CV pour cause de symptômes coliques l’étaient le plus
souvent en raison d’une modification du transit ou d’un saignement digestif (50 % de
l’effectif correspondant).
VIII.2.2 Caractères épidémio cliniques principaux
Les caractères épidémiologiques principaux des patients inclus ne sont
qu’imparfaitement qualifiés par les études princeps :
–
l’âge moyen de l’effectif per protocole global est de 58 ans (20 à 91 ans), mais il
n’est pas possible de préciser la proportion de patients de moins de 50
ans ayant été inclus ;
–
il existe une forte variabilité inter étude de la proportion d’hommes inclus (0,57
± 0,17) ;
–
l’origine ethnique des patients ainsi considérés n’est pas précisée par les
études princeps.
VIII.3 Implications pour la méta-analyse
VIII.3.1 Contraintes d’analyse
L’absence de lien explicite entre le niveau de risque de
cancer colorectal et les performances diagnostiques de la
CV, une pratique d’inclusion hétérogène et parfois
imprécise tout autant que la non maitrise des principaux
facteurs épidémiologiques confondants s’opposent à la
faisabilité et à la pertinence d’une analyse de l’influence du
niveau de risque de cancer colorectal sur la définition des
VIII.3.2 Avis du groupe de travail
Avis du groupe de travail
Ces conclusions ont été validées par les membres du
groupe de travail.
L’un d’entre eux a souhaité insister sur la nécessité de
définir néanmoins les indications de la CV en fonction
d’un niveau de risque de cancer colorectal précis. Seule
cette démarche autorise en effet l’intégration de la CV
dans les recommandations actuelles d’exploration
colique.
- 45 -
MODALITES
DE
DEFINITION
DES
PERFORMANCES
DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
SOMMAIRE
» Modalités de comparaison de la coloscopie virtuelle à la vidéo coloscopie
» Modalités de définition des performances diagnostiques de la coloscopie
virtuelle
I.
MODALITES DE COMPARAISON DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE A LA
VIDEO COLOSCOPIE
I.1
Schéma général de comparaison
L’estimation des performances diagnostiques de la CV nécessite de la comparer à
la vidéo coloscopie qui constitue actuellement l’examen de référence d’exploration
colique. Certaines spécificités de ces 2 examens compliquent néanmoins les
procédures méthodologiques nécessaires à cette comparaison. Cette situation est
principalement liée :
–
à l’utilisation par chacun de ces 2 examens de modalités distinctes de
visualisation, de mesure et de repérage des lésions coliques : la validation
des observations de CV par confrontation aux résultats de vidéo coloscopie doit
tenir compte de ces différences ;
–
au caractère imparfait de la vidéo coloscopie : les observations de CV
peuvent être qualifiées à tord de « faux positifs » si la comparaison aux résultats
de vidéo coloscopie ne tient pas compte du caractère imparfait de cet examen
de référence.
A l’échelle de chaque étude, la méthode de comparaison choisie peut
potentiellement influencer significativement l’estimation faite des performances
diagnostiques de la CV. Dans la littérature analysée, cet impact fait l’objet
d’interprétations restreintes et parfois contradictoires. L’appréciation factuelle dans
ce rapport de cet impact est nécessaire pour certifier la validité et la pertinence des
performances diagnostiques de la CV estimées par méta-analyse.
Il existe principalement 2 modalités spécifiques de comparaison de la CV à la vidéo
coloscopie (figure 12) :
–
l’une, la levée d’insu, qui tente de pallier le caractère imparfait de la vidéo
coloscopie (étape 3 de la figure 8) ;
–
l’autre, l’algorithme de comparaison des lésions coliques, qui s’attache à
prendre en compte le recours à des modalités distinctes de visualisation, de
localisation et de mesure des lésions coliques lors de ces 2 examens (étape 4 de
la figure 8).
Cette partie présente une synthèse de l’analyse menée pour chacune de ces 2
modalités de comparaison (modalités de réalisation dans les études comparatives
incluses et appréciation méthodologique). L’analyse exhaustive figure en annexe XI
de ce rapport.
- 46 -
Figure 12. Représentation schématique des modalités de comparaison utilisées par
les études princeps incluses dans la méta-analyse de ce rapport.
- 47 -
I.2
Modalités de levée d’insu de l’interprétation de la vidéo coloscopie
I.2.1
Type et prépondérance des procédures de levée d’insu dans les études
comparatives analysées
Une nette majorité des études comparatives (19/24 ; 95 % de l’effectif per protocole global) a
eu ponctuellement recours à une deuxième vidéo coloscopie. Celle-ci était réalisée
lorsqu’une lésion vue par CV n’était pas retrouvée par la 1ère vidéo coloscopie. Pour
ce faire (étapes 1 et 2, figure 8), l’insu d’interprétation de la vidéo coloscopie a été
levée :
I.2.2
–
soit après l’exploration initiale de chaque segment colique par cet examen : cette
procédure était alors appelée « levée segmentaire d’insu» ;
–
soit une fois cette exploration terminée : cette procédure était dans ce cas
dénommée « levée globale d’insu ».
Influence des procédures de levée d’insu sur la définition des performances
diagnostiques de la coloscopie virtuelle
Lorsqu’une 2nde exploration par vidéo coloscopie était pratiquée, la lésion objectivée
par la CV était alors qualifiée de :
–
« faux positif de CV » si elle n’avait pas été retrouvée par cette 2nde vidéo
coloscopie : dans cette situation, les études avec et sans levée d’insu qualifient
de la même façon ce résultat de CV ;
–
« vrai positif de CV » si la 2nde vidéo coloscopie confirmait l’omission de la 1ère
vidéo coloscopie : le gain est alors double pour la CV, puisque ce « faux positif »
potentiel est in fine qualifié de « vrai positif », augmentant simultanément la
sensibilité de la CV (augmentation du numérateur) et plus modestement (le plus
souvent « sains » beaucoup plus nombreux que les « malades » dans les études analysées) la
spécificité de la CV (diminution du dénominateur), ce en comparaison aux
études sans levée d’insu.
Ces procédures de levées d’insu doivent être perçues comme contraintes par le
caractère imparfait de la vidéo coloscopie. Elles tentent d’éviter une qualification
erronée en « faux positifs » des lésions omises par une 1ère vidéo coloscopie. Elles
montrent leur influence significative dans ce rôle en permettant, à l’échelle de
chaque étude impliquée, d’éviter de sous estimer les sensibilités per lésion/per
patient de :
I.2.3
–
5,5 % à 7 % pour les lésions ³ 6 mm ;
–
8 % à 9 % pour les lésions ³ 10 mm.
Appréciation éthique des procédures de levée d’insu
Ces procédures de levée d’insu satisfont également à des principes éthiques, qui
incitent à vérifier au moyen d’une 2nde vidéo coloscopie l’existence d’une lésion
identifiée par CV et non retrouvée par la 1ère vidéo coloscopie.
Les procédures de levée d’insu sont contraintes par le
caractère imparfait de la vidéo coloscopie : elles permettent
d’éviter de sous estimer les performances diagnostiques de
la CV d’environ 5 % à 10 % dans les études recensées par
la méta-analyse de ce rapport.
- 48 -
I.3
Algorithmes de comparaison des lésions coliques
I.3.1
Contraintes de mise en œuvre et finalité d’évaluation
L’estimation des performances diagnostiques de la CV implique une vérification
préalable de la concordance entre les anomalies identifiées par CV et celles vues
en vidéo coloscopie. Les études princeps ont formalisé cette comparaison au travers
d’un algorithme. Celui-ci permet in fine de qualifier chaque lésion de CV en
« vrai positif » ou en « faux positif ».
Cette procédure se heurte à des méthodes partiellement superposables de :
–
localisation des lésions dans un segment colique : la vidéo coloscopie
souffrirait d’une plus grande imprécision de repérage en comparaison à celle
associée à la CV ;
–
mesure de lésion colique cible : il existe une variabilité connue intra examen
(différentes modalités sont possibles pour chaque examen) mais aussi inter examen (CV vs
vidéo coloscopie vs mesure anatomo pathologique).
Ces écueils ont conduit les études originales à avoir recours à une certaine
tolérance de comparaison. Celle-ci, toute motivée soit elle, peut néanmoins
influencer significativement la définition des performances diagnostiques de la CV. Il
convient donc d’apprécier les pratiques mises en œuvre dans les études analysées
afin de s’assurer de la comparabilité inter études des résultats ultérieurement
amalgamés dans la méta-analyse de ce rapport.
I.3.2
Algorithmes de comparaison utilisés par les études comparatives analysées
Les 24 études comparatives analysées ont défini un algorithme de concordance qui,
pour aboutir à une qualification de « vrai positif » de CV, impliquait de façon quasisystématique que (annexe 11) :
–
les 2 lésions confrontées soient situées dans le même segment colique ou dans
2 segments adjacents ;
–
la taille mesurée en CV ne diffère pas de plus de 50 % de celle définie en vidéo
coloscopie.
Pour la moitié des examens de CV recensés, une concordance morphologique était
également attendue (lésion sessile, pédiculée ou plane) : la concordance n’était alors
admise qu’après vérification préalable de chacun des 3 critères présentés.
La variation de taille ainsi acceptée conduisait potentiellement à admettre la
concordance entre 2 lésions initialement liées à des catégories différentes de taille
par la CV et par la vidéo coloscopie (£ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm).
La vidéo coloscopie et la CV font appel à des modalités
distinctes de visualisation, de mesure et de repérage des
lésions coliques. Ces différences compliquent la
confrontation directe des observations menées chez un
même patient : une tolérance de variation importante de
taille (± 50 %) et de localisation (± 1 segment colique) était
de ce fait systématiquement admise dans les études
cliniques analysées.
- 49 -
I.4
Modalités de réalisation de l’examen de référence dans les études
comparatives sélectionnées
La pratique de vidéo coloscopie mise en œuvre n’est qu’incomplètement décrite par
les études incluses. Cette analyse confirme ainsi la première appréciation faite par
la grille du QUADAS en début de ce rapport.
Sous réserve d’une consignation le plus souvent incomplète, ces études semblent
avoir eu recours à une exploration par vidéo coloscopie non optimisée et le plus
souvent réalisée sans sédation (70 % des explorations réalisées sans sédation). Les
performances individuelles des opérateurs impliqués par cet examen ne sont pas
définies. Seul est mentionné un taux élevé d’intubation caecale (taux = 98 %).
La pratique de vidéo coloscopie décrite dans les études
comparatives analysées ne semble pas parfaitement
concordante avec celle réalisée en France, en particulier en
ce qui concerne les conditions de sédation (85-90 % des actes
réalisés sous sédation en France contre 30 % dans les études
analysées).
I.5
Mesure des lésions coliques : concordance entre la coloscopie
virtuelle, la vidéo coloscopie et l’examen anatomo pathologique
I.5.1
Un manque de données publiées
La recherche bibliographique de ce rapport n’a identifié qu’un nombre limité d’études
évaluant la concordance de mesure entre la CV et la vidéo coloscopie (6 études, 247
polypes) (131-136) et entre la CV et l’examen anatomo pathologique (1 étude, 82 polypes)
(137) (annexe 10). Ce champ d’évaluation ne fait ainsi l’objet que de données
préliminaires.
I.5.2
Une concordance limitée et peu prévisible
Ces données ont fait état d’une concordance limitée et peu prévisible entre les
mesures réalisées durant la CV et celles réalisées en pratique de vidéo coloscopie
ou durant l’examen anatomo pathologique. En moyenne, une discordance de
catégorisation de la taille de lésion serait ainsi observée dans 10 % à 40 % des cas
(catégories de taille usuelles considérées : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm).
I.5.3
Implication pratique
Avant analyse anatomo pathologique, le risque de cancérisation d’une lésion
colorectale identifiée par un examen d’imagerie est parfois estimé en tenant compte
de sa taille. Cette estimation s’appuie essentiellement sur des observations issues
d’études anatomo pathologiques antérieures.
Dans la littérature analysée, certains auteurs proposent parfois de tenir compte de la
taille de la lésion découverte par la CV pour soumettre ou non un patient à un
examen de vidéo coloscopie secondaire. Ce raisonnement omet ainsi le manque
potentiel de concordance existant entre la mesure faite durant la CV et celle réalisée
par une autre technique. Les résultats préliminaires de concordance de mesure
entre ces différentes techniques semblent s’opposer au bienfondé d’un tel
raisonnement.
- 50 -
II.
MODALITE DE DEFINITION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES
DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
Les performances diagnostiques de la CV ne profitent pas d’une expression simple
sous forme d’un couple unique « sensibilité/spécificité ». L’expression de ces
performances implique en effet le plus souvent une triple considération, à savoir :
1. l’unité expérimentale principale : il peut s’agir de la lésion cible (unité dite
« per lésion ») ou au contraire du patient (unité dite « per patient ») ;
2. la taille d’intérêt des lésions coliques cibles, exprimées sous forme d’une
catégorie (1-5 mm, 6-9 mm,…) ou d’une valeur seuil (³ 5 mm, ³ 6 mm,…) ;
3. le type histologique éventuel des lésions objectivées, type pouvant être
indifférencié (« per polype ») ou au contraire focalisé sur certains types de lésions,
le plus souvent précancéreuses et cancéreuses (« per adénome »,…).
Chacune de ces 3 considérations peut être qualifiée de façon très diverse,
expliquant l’importante variabilité inter étude de définition des performances
diagnostiques de la CV. Cette variabilité s’oppose à une appréciation synthétique et
simple des performances de la CV.
II.1
Unités expérimentales « per lésion » et « per patient »
II.1.1
Unité expérimentale « per lésion »
L’unité « per lésion » décrit les capacités de détection par CV de chaque lésion
colique cible appartenant à une catégorie de taille prédéfinie. Stricto sensu, l’unité
« per lésion » correspond ainsi à une expression des performances diagnostiques
intrinsèques de la CV.
Cette unité a pour principal inconvénient de ne pas permettre d’expression de
spécificité d’exploration colique : il n’est en effet pas possible de « dénombrer » les
lésions absentes.
II.1.2
Unité expérimentale « per patient »
Tout patient pour lequel la CV a identifié au moins une lésion parmi celles
présentes dans la catégorie de taille considérée est qualifié de « vrai positif per
patient ». Ainsi, un patient pour lequel la CV identifie un polype de 7 mm mais
n’identifierait pas un polype de 10 mm est considéré comme « vrai positif per
patient » de détection des lésions « ³ 6 mm ». En unité « per lésion », cet examen
de CV aurait abouti à un « vrai positif » (polype de 7 mm) et à un « faux négatif » (polype
de 10 mm). L’unité « per patient » représente ainsi potentiellement une expression
plus favorable des performances de la CV.
L’unité « per patient » est utile à la définition d’une stratégie médicale intégrant CV
et vidéo coloscopie. Dans cette modalité d’interaction attendue en pratique entre CV
et vidéo coloscopie, cette dernière n’est réalisée qu’en cas d’identification par la CV
d’au moins une lésion colique cible requérant une polypectomie per endoscopique.
La caractérisation histologique post polypectomie est en effet indispensable pour
définir une prise en charge adéquate du patient, d’où cette nécessité d’une vidéo
coloscopie « thérapeutique » après CV « diagnostique » (6).
L’unité « per patient », contrairement à l’unité « per lésion », permet de définir les
patients « vrais négatifs » et possède donc une double expression possible en
sensibilité et spécificité. Cette unité permet ainsi d’apprécier, en plus de la
- 51 -
sensibilité de la CV, la proportion de patients soumis à une vidéo coloscopie inutile
(1 – valeur prédictive positive « per patient » de CV) et permet in fine de calculer la proportion
de patients soumis à une double exploration colique (la prévalence de lésion colique cible
doit être connue dans la population d’étude).
L’unité expérimentale « per patient » est soumise à un risque de biais de spectre :
la proportion, dans la population d’étude, de patients présentant des lésions coliques
multiples peut en effet influencer la performance diagnostique de la CV ainsi
renseignée. Il ne peut cependant pas être proposé d’appréciation aisée de ce risque
potentiel en pratique. La proportion de patients présentant des lésions multiples
n’est pas un facteur indépendant d’autres critères comme la répartition des lésions
multiples au sein de la population d’étude, l’étendue de tailles considérée ou encore
la valeur de sensibilité « per lésion » associée.
L’unité « per patient » est utile à la définition de la stratégie
médicale attendue en pratique d’exploration colique en 2
temps intégrant la CV puis la vidéo coloscopie. Cette
dernière ne serait alors réalisée qu’en cas de lésion cible
identifiée préalablement par CV.
Cette unité a été ainsi considérée comme la plus adéquate
pour comparer directement les performances diagnostiques
de la CV et celles de la vidéo coloscopie dans la métaanalyse intégrée à ce rapport.
- 52 -
II.2
Considérations de taille
II.2.1
Unité « per patient »
Dans ce rapport, il a été jugé nécessaire d’exprimer les performances « per
patient » de la CV selon 3 seuils de taille : ³ 1 mm (i.e., toute taille), ³ 6 mm et ³
10 mm. Le choix de ces valeurs seuils repose principalement sur les 4 arguments
suivants :
II.2.2
–
ces seuils sont ceux considérés dans les interrogations actuelles portant sur la
taille minimale de lésion devant conduire à une polypectomie systématique et
secondaire : cette considération commune rend ainsi pertinente une telle
expression des performances diagnostiques de la CV ;
–
les méthodes de mesure des lésions utilisées par les études originales lors de
CV ou de vidéo coloscopie sont réputées ne pas autoriser une précision
millimétrique : une variation progressive et millimétrique de ce seuil n’a ainsi pas
de pertinence, contrairement aux résultats présentés par certaines études (1,4) ;
il convient ainsi d’observer une différence minimale entre 2 seuils considérés ;
–
l’algorithme de concordance utilisé par les études comparatives analysées
(cf. supra) tolérait le plus souvent une variation de taille de 50 % entre les
mesures faites par CV et celles par vidéo coloscopie : cette tolérance
correspond ainsi à l’écart séparant les 2 seuils principaux (6 et 10 mm),
rationnalisant ainsi ce choix ;
–
les résultats des études originales analysées précisaient soit directement ces
résultats, soit mentionnaient les données brutes utiles à la définition de ces
performances selon les seuils choisis : une telle expression des résultats
octroient ainsi la synthèse la plus large possible des données publiées.
Unité « per lésion »
Il est apparu pertinent d’exprimer les performances « per lésion » de la CV selon
les 3 catégories de taille suivantes : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm. Ce choix repose
sur les 3 arguments principaux suivants :
–
ces catégories correspondent à celles le plus souvent renseignées par les
études princeps ;
–
ces catégories de taille sont celles qui sont préconisées par un regroupement
d’experts européens du domaine (24) ;
–
ces catégories de taille sont fréquemment utilisées lors de la description du lien
existant entre la taille d’une lésion polypeuse et sa nature histologique
potentielle.
Les performances diagnostiques de la CV seront exprimées
dans la méta-analyse selon une unité :
–
« per lésion » en fonction de 3 catégories de taille :
£ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm ;
–
« per patient » en fonction de 3 seuils de taille : ³ 1 mm,
³ 6 mm et ³ 10 mm.
- 53 -
II.3
Considérations du type histologique
Les performances diagnostiques de la CV exprimées en unité « per lésion » ou
« per patient » peuvent être énoncées sans considération histologique ou au
contraire ne concerner qu’un type précis. Cette dernière éventualité correspond à la
présentation de résultats d’un sous groupe particulier de lésions coliques cibles. Le
type histologique n’est établi qu’après polypectomie et analyse histologique. La CV
n’a pas la capacité de caractériser « histologiquement » les lésions, et la recherche
des lésions coliques cibles à la lecture d’examen n’y est pas orientée par un type
précis.
Lorsqu’un type histologique précis est considéré, les adénomes coliques sont le plus
souvent mis en avant, ce en raison de l’implication désormais largement reconnue
de la séquence « adénome-cancer » dans la genèse du cancer colorectal (cf.
« contexte médical et finalités d’évaluation »). L’influence de la CV sur l’évolution du cancer
colorectal n’est pas définie. Certains auteurs ont alors jugé pertinent de définir
l’efficacité diagnostique de la CV en limitant leur considération aux principaux
précurseurs de cancer colorectal (i.e., les adénomes coliques).
Si l’intérêt médical potentiel de détection des adénomes coliques ne peut être remis
en cause, l’expression des performances diagnostiques de la CV selon une unité
« per adénome » apparaît méthodologiquement contestable. Cette expression
impose en effet un reclassement a posteriori des performances diagnostiques de la
CV en fonction d’une analyse histologique secondaire : l’expression des résultats de
la CV est ainsi censurée à celle d’une analyse de sous groupe et cette expression
est soumise à la variabilité d’analyse anatomo pathologique.
L’impact favorable d’une expression de résultats « per adénome » sur la définition
des performances diagnostiques de la CV peut être suspecté mais ne peut être
certifié, en raison d’un manque de données disponibles. Une seule étude (n=1 233)
utilisant une procédure technique conforme aux critères d’inclusion de ce rapport a
démontré un gain de 10 % à 19 % des sensibilités de la CV exprimées en per
adénome, en comparaison à celles objectivées sans considération histologique
(138). Un aspect morphologique plus favorable des adénomes est évoqué mais non
démontré par la littérature analysée. Le lien entre la proportion d’adénomes et la
taille de la lésion peut être également évoqué : la part des adénomes coliques est
connue pour croître en même temps que la catégorie de taille considérée.
L’argumentaire présenté ci-dessus a conduit à privilégier les
performances diagnostiques de la CV exprimées sans
distinction histologique. Cette orientation a été néanmoins
contrainte d’une nécessaire prise en compte d’études
n’exprimant les performances diagnostiques de la CV qu’en
unité « per adénome » (3/24 études analysées (4,46,48)).
Les résultats « per adénome » de cette minorité d’études
ont été associés aux résultats sans distinction histologique
des autres études.
- 54 -
META-ANALYSE DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE
LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
SOMMAIRE
» Méthode de méta-analyse
» Méthodes statistiques
» Estimation des performances diagnostiques « per patient »
» Comparaison coloscopie virtuelle vs vidéo coloscopie
» Analyses en sous groupes
» Estimation des performances diagnostiques « per lésion »
» Mise en perspective avec les résultats des méta-analyses antérieures
» Conclusions
La méta-analyse de ce rapport a été menée à partir des données résumées des 24
études comparatives sélectionnées (cf. tableau 3, p 24). Ces études ont inclus 7 202
patients soumis à une coloscopie virtuelle puis à une vidéo coloscopie. Cette
dernière a été prise pour examen de référence.
La stratégie de méta-analyse et les méthodes statistiques utilisées ont été définies a
priori, c’est à dire avant toute extraction de données d’efficacité diagnostique de la
CV. Un protocole de méta-analyse recensant les choix ainsi opérés a été déposé.
I.
METHODE DE META-ANALYSE
I.1
Modalités d’expression des performances diagnostiques de coloscopie
virtuelle
I.1.1
Unités expérimentales privilégiées : rappel
Les performances diagnostiques de la CV seront exprimées dans la méta-analyse
selon une unité :
–
per lésion en fonction de 3 catégories de taille : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm ;
–
per patient en fonction de 3 seuils de taille : ³ 1 mm, ³ 6 mm et ³ 10 mm.
Les performances diagnostiques de la CV sans considération histologique seront
privilégiées (performances dites « toutes lésions »). Les performances dites « toutes
lésions » ont été recalculées lorsque des données publiées suffisantes et validées
par les auteurs de l’étude princeps étaient disponibles. Les données « per
adénome » ne seront ainsi considérées qu’en cas de données manquantes pour
exprimer les résultats « toutes lésions ».
I.1.2
Extraction des données de chaque étude comparative sélectionnée
Les données de performances diagnostiques de la CV ont été recensées au moyen
d’une grille d’extraction standardisée. Deux évaluateurs initialement en insu l’un de
l’autre ont mené cette démarche. Cette extraction a été également réalisée en insu
du nom des auteurs et des conclusions émises par chaque étude sur les
Les données numériques extraites ont été confrontées au décours de l’analyse de
chaque étude par les 2 évaluateurs. Un taux de divergence de 5,5 % a ainsi été
objectivé. Chaque divergence a été résolue par consensus.
- 55 -
I.2
Hétérogénéité de définition des performances diagnostiques de la CV :
importance médicale et implications statistiques
I.2.1
Importance et implications de l’évaluation de l’hétérogénéité en méta-analyse
Les méta-analyses publiées ont montré l’existence d’une forte variabilité inter étude
des performances diagnostiques de la CV. La prise en compte de cette
hétérogénéité est primordiale, tant d’un point de vue médicale où doit être appréciée
la stabilité des performances de la CV que du point de vue statistique où
l’importance de cette hétérogénéité conditionne la méthode utilisée pour définir un
indice global de performance diagnostique.
Cette hétérogénéité peut s’expliquer par :
–
le hasard (fluctuations d’échantillonnage des études) ;
–
le hasard mais aussi d’autres facteurs ou « covariables » qui sont inconstants
d’une étude à l’autre.
Ces 2 considérations se traduisent en 2 modèles statistiques différents :
1) Le modèle dit « d’effet fixe » exige une hétérogénéité limitée des performances
analysées, considérant que la variabilité ainsi objectivée est principalement liée au
hasard.
2) Le modèle dit « mixte » est utilisé lorsque la variabilité objectivée est importante,
l’importance de cette variabilité conduisant alors fréquemment à la considérer
comme liée au hasard mais aussi liée à l’influence simultanée d’autres covariables
(d’où la dénomination « mixte »).
En pratique, un modèle d’effet fixe est initialement utilisé puis suivi d’une analyse
d’hétérogénéité des données. Lorsqu’une hétérogénéité excessive est objectivée, ce
modèle d’effet fixe est considéré comme invalide : il est alors remplacé par un
modèle mixte. Le caractère « excessif » de l’hétérogénéité sera apprécié par
méthode statistique (cf. infra, méthodes statistiques).
De façon approximative et par soucis de simplification, il peut être énoncé que le
modèle d’effet fixe et le modèle mixte divergent peu quant à la définition de l’indice
global (sensibilité ou spécificité globale). Par contre, le modèle mixte lie cet indice global à
un intervalle de confiance plus large que celui obtenu au décours du modèle d’effet
fixe. Le modèle mixte rend ainsi mieux compte de l’hétérogénéité existante lors
d’hétérogénéité excessive.
I.2.2
Stratégie de prise en compte de l’hétérogénéité nuisible
Certaines covariables peuvent être perçues a priori comme non conformes aux
pratiques de CV en vigueur. De ce fait, elles sont jugées à l’origine d’une
hétérogénéité dite nuisible de définition des performances de la CV. Il convient
d’essayer de les identifier avant méta-analyse afin de limiter voire d’exclure leur
influence.
Ce contrôle de l’hétérogénéité nuisible a été réalisé dans ce rapport au travers des
critères de sélection des études comparatives : certains facteurs techniques et
méthodologiques ont ainsi été identifiés et intégrés dans la procédure d’inclusion
des études. Pour éviter de grever l’estimation des performances diagnostiques de la
CV de l’impact de procédures techniques jugées non conformes, les acquisitions
monocoupes et celles réalisées au moyen d’une épaisseur nominale supérieure à
2,5 mm n’ont ainsi pas été incluses. Cette orientation se distingue de celles prises
par toutes les méta-analyses publiées qui n’ont pas souhaité contrôler a priori ce
type d’hétérogénéité.
- 56 -
I.2.3
Stratégie de prise en compte de l’hétérogénéité informative
L’influence de certaines covariables peut être supposée mais non démontrée. La
méta-analyse doit alors permettre de mener une évaluation statistique visant à
certifier l’influence éventuelle d’un nombre limité de ces covariables. Cette méthode
permet d’expliquer toute ou partie de l’hétérogénéité constatée : elle autorise
l’analyse d’une hétérogénéité dite informative.
L’analyse de l’interaction de chaque covariable considérée isolément a été
privilégiée : les analyses en sous groupes ont donc été programmées. La
significativité du test évaluant l’interaction statistique de la covariable considérée
avec les performances diagnostiques associées à chaque sous groupe a été
analysée (test d’interaction, seuil de significativité : p interaction < 0,05).
a) Covariables définies a priori
Quatre covariables de performances diagnostiques de la CV ont été définies a priori
(cf. « Déterminants des performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle ») :
1. le type de préparation colique : optimal vs standard ;
2. l’épaisseur nominale de coupe : (£ 1 mm) vs (1 < x £ 2,5 mm) ;
3. la charge appliquée durant l’acquisition : (50-70 mAs) vs (³ 100 mAs) ;
4. le mode de lecture primaire : 2D vs 3D.
b) Nécessité statistique de restreindre le nombre d’analyses en sous groupes
Le nombre d’analyses en sous groupes doit être limité a priori, afin d’éviter toute
inflation du risque de première espèce (risque alpha).
L’unité « per patient » est considérée comme exprimant mieux la finalité médicale
d’utilisation de la CV que l’unité « per lésion » (cf. « modalités de définition des performances
diagnostiques de la CV »). Des analyses en sous groupes à visée explicative ont donc
été réalisées en considérant uniquement cette unité expérimentale « per patient ».
L’unité « per patient » est exprimée selon 3 seuils de taille possibles (cf. supra, ³ 1 mm ;
³ 6 mm et ³ 10 mm). L’analyse statistique primaire, à visée explicative, a été
réalisée en considérant les résultats de sensibilité et de spécificité « per
patient ³ 6 mm », ce pour 3 raisons principales :
–
la présentation d’un résultat « per patient ³ 1 mm » possède une validité
débattue (risque de biais de spectre en raison d’un amalgame des lésions de toute taille) ;
–
la conduite à tenir face aux lésions de plus de 6 mm a été définie comme
consensuelle en France (polypectomie systématique dès identification par CV d’au moins
une lésion de 6 mm ou plus) ;
–
il est nécessaire de disposer de données suffisantes afin de pouvoir mener cette
analyse (plus de la moitié des études publiées et sélectionnées s’intéressent à la recherche des
lésions de plus de 6 mm).
Ces analyses en sous groupes seront également menées avec les résultats « per
patient ³ 1 mm » et « per patient ³ 10 mm » : elles n’auront alors qu’une valeur
exploratoire ayant pour finalité d’apprécier la validité externe des analyses « per
patient ³ 6 mm ».
- 57 -
I.3
Synthèse
La méthode de méta-analyse a été définie a priori au travers d’un protocole qui
prévoyait que les performances diagnostiques de la CV soient exprimées selon une
unité :
–
per patient en fonction de 3 seuils de taille : ³ 1 mm, ³ 6 mm et ³ 10 mm ;
–
per lésion en fonction de 3 catégories de taille : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm.
Pour chaque étude incluse, les performances diagnostiques de la CV sans
considération histologique ont été privilégiées (à défaut considération des données « per
adénome »). Pour ce faire, les données brutes (ratio bruts et non proportions) ont été
extraites de façon standardisée au moyen d’une grille spécifique. Cette
extraction a été réalisée par 2 évaluateurs initialement en insu l’un de l’autre, puis
confrontant leurs résultats et résolvant toute éventuelle divergence par consensus
après un nouveau calcul (taux de divergence globale : 5,5 %).
Les précédentes méta-analyses portant spécifiquement sur la CV ont toutes mis en
évidence une hétérogénéité importante des performances diagnostiques de cet
examen. Le protocole de la méta-analyse de ce rapport prévoyait ainsi d’apprécier
cette hétérogénéité afin d’envisager le recours à un modèle d’effet fixe (valide
uniquement en cas d’hétérogénéité limitée) ou d’envisager le recours à un modèle mixte en
cas d’invalidité statistique du modèle d’effet fixe (modèle mis en œuvre secondairement en
cas d’hétérogénéité excessive avec le modèle d’effet fixe, considérant cette hétérogénéité comme liée
au hasard mais aussi à l’influence simultanée de certaines covariables). Le modèle mixte permet
de définir des indices globaux de performances de la CV (sensibilité ou spécificités
globales), indices associés à un intervalle de confiance plus large que celui défini par
modèle d’effet fixe. Cette précaution rend ainsi mieux compte de la réalité en cas
d’hétérogénéité excessive de résultats entre les études sélectionnées.
Une partie de cette hétérogénéité a été qualifiée de « nuisible », quand les
facteurs impliqués étaient considérés a priori comme non conformes aux pratiques
de CV en vigueur. Afin de contrôler cette hétérogénéité nuisible, des critères
techniques et méthodologiques de sélection des études comparatives identifiées
ont été appliqués pour ne pas grever la définition des performances de la CV de
pratiques non conformes.
Une partie de cette hétérogénéité peut être considérée comme informative,
lorsqu’elle implique des covariables que l’on suspecte influencer les performances
diagnostiques de la CV. Ainsi, 4 covariables de performances de la CV ont été
définies a priori :
1. le type de préparation colique réalisée : optimal vs standard vs alternatif ;
2. l’épaisseur nominale de coupe : (£ 1 mm) vs (1 < x £ 2,5 mm) ;
3. la charge appliquée durant l’acquisition : (50-70 mAs) vs (³ 100 mAs) ;
4. le mode de lecture primaire : 2D vs 3D.
L’impact de ces covariables sur les performances de la CV a été apprécié par
analyses en sous groupe, en ne considérant comme analyse primaire que l’unité
« per patient ³ 6 mm ».
- 58 -
II.
METHODES STATISTIQUES
L’analyse statistique a été programmée dans le langage R (version 2.8), en faisant
appel à des librairies développées spécifiquement ainsi qu’à la librairie MetaDiag.
II.1
Calculs des sensibilité et spécificité de chaque étude
Les résultats bruts de chaque étude comparative analysée (CV vs vidéo coloscopie)
ont été extraits en notant « ai » le nombre de vrais positifs de l’étude « i », « bi » le
nombre de faux positifs, « ci » le nombre de faux négatifs et « di » le nombre de
vrais négatifs. Ainsi, pour chaque étude « i », le nombre total de sujets :
–
« malades » est désigné par Di = ai + ci ;
–
« sains » est désigné par Si = bi + di ;
–
participants à l’étude « i » est : Ni = ai + bi + ci + di .
II.1.1
Calcul des sensibilité et spécificité de chaque étude
La sensibilité (« Sen »), qui correspond à la proportion de « vrais positifs » d’examen
et la spécificité (« Spe »), qui correspond à la proportion de « vrais négatifs », ont
été calculées pour chaque étude « i » à partir de ces données par :
II.1.2
Calcul des intervalles de confiance
Les sensibilité et spécificité de chaque étude sont des proportions. La détermination
de leur intervalle de confiance s’obtient ainsi par une méthode binomiale exacte.
Par cette méthode, les bornes inférieure (bi) et supérieure (bs) de l’intervalle de
confiance exact à 95 % d’une proportion x/n s’obtiennent par les calculs suivants :
II.2
Modèle d’effet fixe
La première étape de cette méta-analyse a consisté à combiner les
sensibilité/spécificité de chaque étude sélectionnée afin d’exprimer des sensibilité et
spécificité globales. Pour ce faire, un « modèle d’effet fixe » a dû être mis en œuvre.
Dans ce modèle, les sensibilité et spécificité globales correspondent à la moyenne
pondérée des résultats de chaque étude. Chaque sensibilité d’étude « i » a ainsi été
pondérée par l’effectif de malades correspondant, chaque spécificité ayant été quant
à elle pondérée par l’effectif de « sains » correspondant. Les intervalles de
confiance des sensibilité et spécificité globales ont été obtenus par méthode
binomiale exacte.
Pour chaque unité expérimentale et chaque catégorie de taille considérée,
l’ensemble des résultats ont été regroupés sur un même graphique dénommé
« forest plot ». Sur ce graphique, chaque résultat d’étude est représenté sous la
forme d’un point associé à un intervalle de confiance. Les données brutes
correspondant à chaque étude sont également mentionnées en regard du point
concerné.
L’estimation de la sensibilité ou de la spécificité globale obtenue par modèle d’effet
fixe figure en bas de chaque forest plot. Cette estimation est également représentée
sous la forme d’un point associé à un intervalle de confiance.
- 59 -
II.3
Evaluation de l’hétérogénéité du regroupement de sensibilités et de
spécificités par un modèle d’effet fixe
Les performances diagnostiques définies par modèle d’effet fixe n’ont de validité que
si l’hétérogénéité des résultats ainsi regroupés est appréciée par méthode
statistique. Cette partie définit ainsi les méthodes statistiques qui ont été appliquées.
II.3.1
Test du chi-2
L’hétérogénéité des combinaisons de sensibilités et de spécificités à été calculée à
l’aide d’un test du chi-2 (c²), considérant
–
ai le nombre de vrais positifs de l’étude « i » ;
–
bi le nombre de faux positifs de l’étude « i » ;
–
ci le nombre de faux négatifs de l’étude « i » ;
–
di le nombre de vrais négatifs de l’étude « i ».
Le chi-2 d’hétérogénéité de la sensibilité se calcule par :
Le chi-2 d’hétérogénéité de la spécificité se calcule par :
En l’absence d’hétérogénéité (p > 0,05), le modèle d’effet fixe est considéré comme
valide. Sensibilité et spécificité peuvent alors être considérées comme distribuées
selon une loi du chi-2 à (k-1) degrés de liberté (ddl), k désignant le nombre d’études
comparatives considérées dans le calcul.
II.3.2
Degré d’inconsistance I²
Le degré d’inconsistance I² est un indice qui mesure la part de la variabilité entre les
résultats de chaque étude qui ne peut pas être imputée au hasard. L’indice I² est lié
au test du chi-2 présenté ci-dessus par la relation suivante :
Cet indice varie de 0 % (absence d’hétérogénéité) à 100 %. Plus l’indice I² est élevé, plus
l’hétérogénéité des résultats combinés est importante. Un minimum de 3 études est
requis pour pouvoir calculer le degré d’inconsistance I² . Pour un paramètre donné,
la puissance et la précision d’appréciation statistique de l’hétérogénéité augmente
avec le nombre d’études disponibles.
De façon usuelle, l’hétérogénéité de la combinaison de
sensibilité ou de spécificité a été considérée comme excessive
au delà d’une valeur de 50 % du degré d’inconsistance I².
- 60 -
II.4
Modèle mixte
II.4.1
Choix du modèle et principe
Un modèle mixte sera développé pour combiner les sensibilité/spécificité de chaque
étude en cas d’hétérogénéité excessive associée au modèle d’effet fixe (cf. supra).
La méthode de Monte Carlo par chaînes de Markov (MCMC pour Monte Carlo
Markov Chains) a été retenue à cet effet.
La méthode MCMC est une méthode statistique dite itérative : elle permet de
combiner les sensibilités/spécificités de chaque étude au moyen de calculs
informatiques successifs et très nombreux. Ce qualificatif « itératif » s’oppose ainsi
aux méthodes dites « analytiques » qui aboutissent à un résultat grâce à un unique
calcul défini par une formule.
La méthode MCMC est une méthode statistique dite Bayesienne : la distribution
des sensibilités/spécificités globales (distribution a posteriori) dépend de la
distribution des sensibilités/spécificités de chaque étude comparative sélectionnée
(distribution dite a priori). Le théorème de Bayes est utilisé pour passer de l’une à
l’autre.
II.4.2
Validité statistique de la combinaison des sensibilités/spécificités
La validité de l’estimation faite par MCMC de la sensibilité ou spécificité globale a
été évaluée par une appréciation de convergence de cette méthode itérative (analyse
graphique des traces des chaînes de calculs et convergence statistique vers 1 confirmée par test de
Gelman-Rubin modifié par Brooks et Gelman).
En cas de convergence non satisfaisante de la méthode de Monte Carlo par chaînes
de Markov, un modèle classique mixte de DerSimonian et Laird sera mis en
œuvre. Cette méthode procède à une pondération des résultats d’étude par l’inverse
de la variance. Elle est considérée comme statistiquement moins précise pour la
méta-analyse de proportions telles les sensibilités et spécificités de la CV, d’où son
utilisation uniquement en deuxième intention lors d’invalidité de la méthode MCMC.
Cette méthode nécessite en effet de recourir à une transformation logit des
proportions, transformation qui conduit à estimer de façon imparfaite la variance de
chaque étude.
II.5
Modalités de comparaison statistique directe des performances de la
coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie
II.5.1
Comparaison directe et valide actuellement non publiée
La comparaison statistique directe des performances diagnostiques de la CV et de
la vidéo coloscopie se heurte à diverses complexités méthodologiques. Ces
difficultés expliquent vraisemblablement que ce type de comparaison n’ait été
pratiquement jamais mené dans les méta-analyses antérieures. Parmi les 5 métaanalyses identifiées, seule celle de Rosman et Korsten a en effet mis en œuvre une
telle comparaison, concluant à l’existence de performances diagnostiques
supérieures en vidéo coloscopie (22). Cependant, la procédure de sélection
d’études utilisée dans ce travail doit inciter à remettre en cause les résultats
présentés (exigence d’une consignation simultanée des sensibilités et spécificités, exigence biaisant
la sélection des études publiées).
II.5.2
Importance des critères d’inclusion
La méta-analyse de ce rapport n’a inclus que des études ayant interprété la CV et la
vidéo coloscopie en insu l’une de l’autre. Une majorité des études remplissant cette
- 61 -
condition a procédé à une levée d’insu après une 1ère vidéo coloscopie, réitérant cet
examen en cas de lésion identifiée par CV et non retrouvée par cette 1ère vidéo
coloscopie. Cette 2e vidéo coloscopie permettait alors d’estimer le taux d’omission
de lésions par la 1ère vidéo coloscopie. Ce type d’étude évaluait ainsi dans un même
contexte les performances diagnostiques de la CV et de la vidéo coloscopie,
contrairement aux études n’ayant pas recours à la levée d’insu et qui assimilaient
alors la vidéo coloscopie à un test de référence parfait (sensibilité et spécificité de
1). Cette exigence méthodologique d’interprétation en insu autorise ainsi de mener
in fine une comparaison statistique des performances diagnostiques de la CV et de
la vidéo coloscopie qui ait un sens.
II.5.3
II.5.4
Mise en échec des comparaisons des courbes SROC
Une courbe SROC (Summary Receiver Operating Characteristic Curve) permet de
représenter le lien existant entre la sensibilité et la spécificité d’un examen
diagnostique en considérant simultanément l’ensemble des études. Il est alors
possible de comparer les courbes SROC de la CV et de la vidéo coloscopie à l'aide
du point dénommé « Q », qui figure l’intersection des courbes avec la seconde
bissectrice. Cette méthode de comparaison se heurte néanmoins à 2 écueils :
–
la disponibilité inconstante au sein des études analysées de performances
diagnostiques exprimées simultanément sous la forme d’un couple
sensibilité/spécificité ;
–
la visualisation directe de la muqueuse colique durant la vidéo coloscopie octroie
à cet examen une spécificité égale ou quasi égale à 1 : cette valeur de
spécificité confère un aspect parfait à quasi parfait à la courbe SROC de vidéo
coloscopie, cette méthode de comparaison désavantage ainsi intrinsèquement la
CV (observation confortée par l’examen des courbes SROC issues de la méta-analyse de
Rosman et Korsten (22)).
Difficulté particulière de comparaison des données appariées
Les performances diagnostiques de la CV et de la vidéo coloscopie constituent des
données appariées : elles sont en effet définies auprès de mêmes patients. La
comparaison statistique de ce type de proportions nécessite l’utilisation de tests
statistiques spécifiques (test de McNemar par exemple). La mise en œuvre de ces
tests exige de disposer de résultats particuliers appelés « paires discordantes »
(ensemble de couples de résultats discordants entre CV et vidéo coloscopie, l’un de ces examens
n’identifiant pas de lésion, l’autre ayant au contraire identifié cette lésion). Cependant, la non
consignation quasi systématique des paires discordantes dans les études princeps
s’oppose à la mise en œuvre de ce type de comparaison en pratique.
Le recours à des tests statistiques, non spécifiques des données appariées,
représente une issue possible. De façon volontairement simplificatrice, il peut être
énoncé que ces tests exercent une exigence supplémentaire pour mettre en
évidence une différence significative. L’obtention d’un résultat statistiquement
significatif conforte alors l’existence d’une différence réelle de performances
diagnostiques, contrairement à l’observation de résultats non significatifs avec ces
tests qui limite alors toute conclusion formelle.
Les sensibilités « per patient » de la CV et de la vidéo
coloscopie, estimées par un modèle mixte, ont été
comparées directement à l’aide d’un test du chi2 (seuil
de significativité : p < 0,05).
- 62 -
III.
ESTIMATION
DES
PERFORMANCES
DIAGNOSTIQUES
PATIENT » DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
« PER
III.1 Effectifs d’études et de patients impliqués
Le tableau 6 présente les effectifs d’études et de patients impliqués par la définition
des sensibilités et spécificités globales « per patient » de la CV.
Tableau 6
Effectifs d’études et de patients impliqués par la définition des sensibilités
et spécificités « per patient » de la coloscopie virtuelle.
Sensibilités « per patient »
³ 1 mm
³ 6 mm
³ 10 mm
Spécificités « per patient »
³ 1 mm
³ 6 mm
³ 10 mm
Etudes
Malades
n=
n=
10
18
17
738
1 076
447
Etudes
Sains
n=
n=
12
16
16
840
5 054
5 897
III.2 Estimations globales par modèle d’effet fixe
La définition, par modèle d’effet fixe, des sensibilités et spécificités globales « per
patient » de la CV est associée à une hétérogénéité excessive, ce quelle que soit la
catégorie de taille considérée (³ 1 mm ; ³ 6 mm ; ³ 10 mm ; tableau 7). Il est donc
nécessaire d’essayer d’expliquer cette hétérogénéité par l’analyse des 4 covariables
définies a priori (analyses en sous groupes).
Cette hétérogénéité est retranscrite sous forme de forest plot des sensibilités et
spécificités « per patient » de chaque étude impliquée, pour les 3 seuils de taille
considérés (annexe XII). Seuls les performances « per patient ³ 6 mm » sont
illustrées dans cette partie (figures 13-14).
Aucune des 4 covariables considérées (cf. supra) n’explique à elle seule
l’hétérogénéité objectivée dans le modèle d’effet fixe, imposant de ce fait de recourir
à une estimation des sensibilités et spécificités « per patient » globales de la CV par
un modèle mixte (estimation par modèle d’effet fixe statistiquement invalide).
L’étude d’interaction de ces covariables avec l’estimation de sensibilités et
spécificités globales de la CV est présentée dans une partie spécifique (cf. infra).
- 63 -
Tableau 7
Hétérogénéité associée à la définition par modèle d’effet fixe des
sensibilités et spécificités globales « per patient » de la coloscopie virtuelle.
c²
I²
c²
I²
p=
%
p=
%
Sensibilité « per
patient »
³ 1 mm
³ 6 mm
³ 10 mm
Spécificité
« per patient »
-4
< 10
-4
< 10
0,001
76
76
58
³ 1 mm
³ 6 mm
< 10
³ 10 mm
< 10
-4
-4
< 10
-4
Figure 13. Forest plot des sensibilités « per patient ³ 6 mm »
de la coloscopie virtuelle, modèle à effet fixe.
Figure 14. Forest plot des sensibilités « per patient ³ 6 mm »
de la vidéo coloscopie, modèle à effet fixe.
- 64 -
93
88
94
III.3 Estimation des sensibilités globales par modèle mixte
Les sensibilités et spécificités globales de la CV ont pu être estimées sans problème
de convergence par un modèle mixte (technique de Monte Carlo par chaînes de Markov). Le
tableau 8 présente les sensibilités et spécificités globales, ainsi objectivées ainsi que
les intervalles de confiance à 95 % correspondants.
Les sensibilités et spécificités globales « per patient » varient dans le même sens
que la taille des lésions considérées. Les intervalles de confiance associés à ces
estimations globales sont larges, en raison de l’hétérogénéité inter études
importante.
Tableau 8
Estimations par modèle mixte des sensibilités et spécificités globales « per
patient » de la coloscopie virtuelle (technique de Monte Carlo par chaînes de Markov).
Indice global
Intervalles de confiance à 95 %
Sensibilités « per patient »
³ 1 mm
³ 6 mm
³ 10 mm
0,68
0,80
0,84
0,59-0,76
0,74-0,86
0,77-0,90
Spécificités « per patient »
³ 1 mm
³ 6 mm
³ 10 mm
0,58
0,86
0,97
0,38-0,77
0,80-0,91
0,95-0,98
- 65 -
IV.
COMPARAISON DIRECTE DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES
« PER PATIENT » DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE ET DE LA VIDEO
COLOSCOPIE
IV.1 Définition des performances « per patient » de la vidéo coloscopie
IV.1.1 Sensibilité « per patient »
Les performances diagnostiques « per patient » de la vidéo coloscopie ont été
définies à partir des mêmes méthodes statistiques que celles présentées
précédemment pour la CV. Le tableau 9 présente les effectifs d’étude et de
« patients malades » impliqués par cette définition.
Une estimation par modèle d’effet fixe n’a pas pu être utilisée pour définir les
sensibilités et spécificités globales de la vidéo coloscopie, en raison d’une
hétérogénéité modérée objectivée. Cette hétérogénéité est la plus importante pour
les résultats exprimés en « per patient ³ 1 mm », puis décroit pour n’être plus
significative pour les résultats « per patient ³ 10 mm ». Une estimation globale de
ces performances a ainsi été menée par modèle mixte, conformément à la définition
des performances de la CV (tableau 10).
Tableau 9
Effectifs d’études et de patients impliqués par la définition des sensibilités
« per patient » de la vidéo coloscopie.
Vidéo coloscopie
Lésions ³ 1 mm
Lésions ³ 6 mm
Lésions ³ 10 mm
Etudes
Malades
n=
n=
5
7
10
457
517
245
Tableau 10
Estimations par modèle mixte des sensibilités globales « per patient » de la
coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie.
Se globale
Intervalle de confiance à 95 %
Lésions ³ 1 mm
Lésions ³ 6 mm
Lésions ³ 10 mm
0,68
0,80
0,84
0,59 - 0,76
Vidéo coloscopie
Lésions ³ 1 mm
Lésions ³ 6 mm
Lésions ³ 10 mm
0,94
0,94
0,93
0,91 - 0,96
0,74 - 0,86
0,77 - 0,90
0,92 - 0,96
0,89 - 0,96
Se : sensibilité
- 66 -
IV.1.2 Spécificité « per patient »
Les spécificités « per patient » de la vidéo coloscopie n’ont été définies que par une
minorité d’études (4/24 études) (3,42,50,53). Ces études n’ont pas précisé leurs
modalités de définition de « faux positif » de la vidéo coloscopie. La validité de ces
résultats a été de ce fait jugée incertaine. Ces résultats ne sont ainsi présentés en
annexe XII qu’à titre d’illustration.
IV.2 Comparaison directe et statistique des performances « per patient » de
la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie
Les sensibilités « per patient » de la CV et de la vidéo coloscopie ont été estimées
par un modèle mixte. Les résultats de leur comparaison statistique figurent au
tableau 11.
Tableau 11
Comparaisons statistiques directes des sensibilités globales « per patient »
de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie (estimation par modèle mixte).
p=
Coloscopie virtuelle vs vidéo coloscopie
Lésions ³ 1 mm : 0,68 [0,59-0,76] vs 0,94 [0,91-0,96]
0,00008
Lésions ³ 6 mm : 0,80 [0,74-0,86] vs 0,94 [0,92-0,96]
0,002
Lésions ³ 10 mm : 0,84 [0,77-0,90] vs 0,93 [0,89-0,96]
0,01
La vidéo coloscopie présente une sensibilité « per
patient » significativement supérieure à celle de la
coloscopie virtuelle, ce quel que soit le seuil de taille
considérée.
Les spécificités de ces 2 examens n’ont pas été impliquées dans la méthode de
comparaison adoptée en raison des considérations méthodologiques présentées au
début de cette partie. Pour rappel, la visualisation directe de la muqueuse colique
permise par la vidéo coloscopie lui confère une spécificité d’exploration colique
intrinsèquement proche de 1 ou égale à 1. La comparaison directe de ces 2
techniques par comparaison des courbes SROC est perçue comme défavorisant la
coloscopie virtuelle (comparaison réalisée au point Q, point réalisant l’intersection entre la courbe
SROC et la deuxième bissectrice, droite représentée en pointillés verts sur les figures 11 et 12). La
courbe SROC de la vidéo coloscopie prend en effet l’aspect d’une courbe parfaite
voire quasi parfaite, en raison des caractéristiques de sa spécificité. Ces
considérations méthodologiques sont concrétisées à l’aide de courbes SROC
réalisées uniquement en vue d’illustrer cette appréciation (figures 15 et 16).
- 67 -
Figure 15. Courbes SROC des performances « per patient ³ 6 mm » de la
Figure 16. Courbes SROC des performances « per patient ³ 10 mm » de la
- 68 -
V.
ANALYSES EN SOUS GROUPES
V.1 Modalités générales d’analyse
V.1.1 Covariables et unités considérées : rappel
Les analyses en sous groupes ont pour objectif d’identifier si certaines covariables
influencent significativement les performances diagnostiques de la CV. Ces
analyses permettent ainsi d’étudier les facteurs d’hétérogénéité informative. Les
résultats de ces analyses peuvent ainsi contribuer à préciser les conditions de
réalisation de la CV.
Quatre covariables de la CV ont été définies a priori. Il s’agit pour rappel du type de
préparation colique, de l’épaisseur nominale de coupe, de la charge appliquée
durant l’acquisition et du mode de lecture primaire (tableaux 12 et 13).
Les analyses en sous groupe à visée explicative ont été réalisées à partir des
données « per patient ³ 6 mm » (cf. supra).
V.1.2 Modalités d’interprétation des résultats
Les analyses en sous groupe ont été chacune interprétées en considérant :
–
le nombre d’études impliquées par chaque modalité de covariable analysée :
un minimum de 3 études a été exigé pour mener ces analyses, considérant dans
le cas contraire l’analyse en sous groupe comme non applicable (la validité externe
d’appréciation en dépend tout autant que la puissance statistique d’analyse) ;
–
la significativité éventuelle du p d’interaction associée à la covariable
considérée : un résultat d’interaction significatif implique l’existence d’une
influence statistiquement significative de la covariable considérée sur les
performances diagnostiques de la CV ;
–
le sens, l’amplitude et la stabilité de toute interaction significative
identifiée : il est nécessaire de s’assurer qu’une modalité particulière de
covariable est systématiquement associée aux performances de la CV les plus
élevées quelle que soit la taille considérée. Il conviendra alors d’apprécier si la
différence identifiée paraît cliniquement pertinente (i.e., suffisamment grande) ;
–
la concordance globale des résultats d’interaction (significativité et sens) entre
les données de sensibilité et de spécificité ;
–
l’influence de la covariable considérée sur l’hétérogénéité des performances
de la CV : la disparition de l’hétérogénéité pour toutes les modalités de
covariable considérées implique une influence importante de cette covariable sur
la stabilité des performances de la CV.
- 69 -
V.2 Influence des modalités de préparation colique
La préparation colique exerce une influence significative sur la « sensibilité per
patient » de la CV. La modalité qualifiée « d’optimale » est associée aux valeurs les
plus élevées de sensibilité « per patient ». Il a ainsi été objectivé une différence
significative de résultats avec la modalité dite « standard », différence qui est de
plus dotée de pertinence clinique (14-17 % de différence en valeur absolue en faveur de la
préparation « optimale » : 0,82 vs 0,68 et 0,89 vs 0,71 respectivement pour « optimal » vs « standard »
des lésions de plus de 6 et de plus de 10 mm).
Parmi ces mêmes études, il n’a pas été retrouvé de différence pertinente de
spécificité d’examen en fonction des 2 modalités de préparation colique
considérées.
V.3 Influence de l’épaisseur nominale de coupe
L’épaisseur nominale de coupe exerce une influence significative sur la « sensibilité
per patient » de la CV.
L’acquisition d’examen avec une épaisseur nominale de coupe inférieure ou égale à
1 mm est associée à une sensibilité « per patient » significativement supérieure
(différence en valeur absolue de 6 % à 19 % selon le seuil de taille considérée).
Cette covariable n’exerce pas une influence stable sur la spécificité d’examen (sens
variable de l’interaction).
V.4 Influence de la charge utilisée durant l’exposition
Cette covariable n’a pas pu faire l’objet d’analyse en sous groupe, en raison
d’effectifs d’études insuffisants dans 1 des 2 sous groupes considérés (< 3 études).
V.5 Influence du mode de lecture primaire utilisée
Le mode de lecture 1 exerce une influence significative sur les sensibilités de la CV
exception faite des résultats « per patient ³ 10 mm ». Cette influence est incertaine
pour les spécificités de la CV.
Le mode 3D primaire est associé à une sensibilité « per patient » supérieure pour
les performances « per patient ³ 1 mm » et « per patient ³ 6 mm » (différence absolue
respectivement de 10 % et 13 %).
Le mode 2D primaire est associé à une spécificité « per patient » supérieure pour
les performances « per patient ³ 1 mm » et « per patient ³ 6 mm » (différence absolue
respectivement de 27 % et 5 %). Cette influence présente une pertinence médicale limitée
pour les résultats « per patient ³ 6 mm ».
1
Pour rappel, le « mode primaire » de lecture doit permettre de suspecter toute lésion
colique cible. Le « mode secondaire » complète cette lecture et doit certifier l’existence de la
lésion ainsi suspectée.
- 70 -
Tableau 12
Analyses de sous groupes portant sur la sensibilité « per patient » de la CV.
³ 6 mm
³ 1 mm
n = Se globale
Hétérogénéité
p interaction
n = Se globale
Hétérogénéité
³ 10 mm
p interaction
n = Se globale
Hétérogénéité
p interaction
Préparation colique
optimale
1
NA
NA
standard
4
NA
NA
x ≤ 1 mm
3
0,82
NS
1 < x ≤ 2,5 mm
7
0,61
NS
50-70 mAs
2
NA
NA
³ 100 mAs
1
NA
NA
mode 2D
6
0,61
*
mode 3D
4
0,71
3
0,82
*
9
0,68
*
NA
< 10-4
3
0,89
NS
5
0,71
*
< 10-4
Epaisseur nominale
< 10-4
4
0,80
NS
12
0,74
*
8
NA
NA
4
0,89
NS
11
0,77
*
8
NA
NA
1
NA
NA
10
0,75
*
6
0,83
NS
0,04
0,03
Charge d'acquisition
NA
NA
2
NA
NA
10
0,69
*
7
0,82
NA
Mode primaire de lecture
0,006
*
< 10-4
*
n : nombre d’études impliquées ; NA : non applicable ; NS : non significatif ; * : différence significative ; Se : sensibilité
- 71 -
0,05
Tableau 13
Analyses de sous groupes portant sur la spécificité « per patient » de la CV.
³ 6 mm
³ 1 mm
n= Sp globale
Hétérogénéité
p interaction
n= Sp globale
Hétérogénéité
³ 10 mm
p interaction
n= Sp globale
Hétérogénéité
p interaction
Optimale
1
NA
Standard
6
NA
NA
≤ 1 mm
5
0,64
*
1-2,5 mm
7
0,52
*
50-70 mAs
4
NA
NA
≥ 100 mAs
1
NA
NA
mode 2D
8
0,68
*
mode 3D
4
0,41
*
3
NA
NA
0,87
*
0,03
6
0,84
*
4
0,88
*
10
0,84
*
7
NA
NA
3
0,9
*
5
0,95
*
4
0,87
*
10
0,96
*
7
NA
NA
1
NA
NA
10
0,97
NS
5
0,97
*
< 10-4
Epaisseur nominale
< 10-3
< 10-4
< 10-4
Charge d'acquisition
NA
NA
2
NA
NA
9
0,88
*
6
0,83
*
NA
Mode primaire de lecture
< 10-4
< 10-3
n : nombre d’études impliquées ; NA : non applicable ; NS : non significatif ; * : différence significative ; Sp : spécificité
- 72 -
0,76
VI.
ESTIMATION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES « PER LESION »
VI.1 Effectifs d’études et de patients impliqués
Le tableau 14 présente les effectifs d’études et de lésions impliqués par la définition
des sensibilités globales « per lésion » de la CV et de la vidéo coloscopie.
Tableau 14
Effectifs d’études et de lésions impliqués par la définition des sensibilités
« per lésion » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie.
ETUDES
LESIONS
n=
n=
18
22
23
2 126
1 056
631
8
12
14
1 115
613
379
£ 5 mm
6-9 mm
³ 10 mm
Vidéo coloscopie
£ 5 mm
6-9 mm
³ 10 mm
VI.2 Estimations globales par modèle d’effet fixe
Les définitions, par modèle d’effet fixe, des sensibilités globales « per lésion » de la
CV et de la vidéo coloscopie sont associées à une hétérogénéité excessive, ce
quelle que soit la catégorie de taille considérée (tableau 15). L’hétérogénéité
objectivée apparaît plus marquée pour la CV.
Aucune des 4 covariables de la CV définies a priori n’a permis d’expliquer à elle
seule cette hétérogénéité. Il est donc nécessaire d’estimer les sensibilités globales
« per lésion » par un modèle mixte.
Cette hétérogénéité est retranscrite sous forme de forest plot des sensibilités « per
lésion » de chaque étude impliquée (annexe XIII). Ces graphiques mettent en
perspective les performances de la CV et celles de la vidéo coloscopie exprimées
simultanément par les mêmes études.
Tableau 15
Hétérogénéité associée à la définition par modèle d’effet fixe des
sensibilités globales « per lésion » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie.
c²
I²
c²
I²
p=
%
p=
%
Coloscopie
virtuelle
Vidéo coloscopie
£ 5 mm
< 10
-4
90
£ 5 mm
< 10
-4
85
6-9 mm
< 10
-4
78
6-9 mm
0,015
53
³ 10 mm
0,0001
60
³ 10 mm
0,005
55
- 73 -
VI.3 Estimation des sensibilités globales par modèle mixte
Les sensibilités globales « per lésion » de la CV et de la vidéo coloscopie ont pu être
estimées par un modèle d’effet mixte. Le tableau 16 présente les résultats de cette
estimation et les intervalles de confiance à 95 % correspondants.
La sensibilité globale « per patient » de la CV varie dans le même sens que la taille
des lésions considérées.
Les sensibilités de la vidéo coloscopie apparaissent
systématiquement plus élevées que celles de la CV
(tableau 16).
La différence absolue de sensibilité entre ces 2 examens
est d’autant plus grande que les lésions considérées sont
de petites tailles : elle est ainsi de 0,61 pour les lésions
£ 5 mm, de 0,27 pour les lésions de 6-9 mm et de 0,14 pour
les lésions ³ 10 mm.
Tableau 16
Estimations par modèle d’effet mixte des sensibilités globales « per
lésion » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie.
Indice global
Intervalle de confiance à 95 %
£ 5 mm
0,31
0,22-0,40
6-9 mm
0,67
0,60-0,74
³ 10 mm
0,81
0,76-0,87
£ 5 mm
0,92
0,87-0,96
6-9 mm
0,94
0,90-0,97
³ 10 mm
0,95
0,90-0,99
Vidéo coloscopie
- 74 -
VII.
MISE EN PERSPECTIVE AVEC LES RESULTATS ISSUS DES METAANALYSES ANTERIEURES
Les performances diagnostiques « per patient » évaluées dans la méta-analyse de
ce rapport ont été confrontées aux résultats des 5 méta-analyses antérieures (1923) (tableaux 17 et 18). Exceptée la méta-analyse de Chaparro et al., ces travaux se
sont tous fondés sur une recherche bibliographique antérieure à décembre 2005.
Seule la méta-analyse de Halligan et al. a eu recours à une expression similaire des
performances diagnostiques de la CV, en considérant les mêmes catégories de
taille des lésions (i.e., ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm). Le rationnel de ce type d’expression a
été présenté dans ce rapport.
La spécificité « per patient » de la CV n’est définie que dans 3 des 5 méta-analyses
antérieures, les méta-analyses de Rosman et Korsten et Sosna et al. n’ayant pas
rapporté ce type de performance diagnostique (19,22).
Les résultats issus de la méta-analyse de ce rapport sont concordants avec ceux
issus des méta-analyses antérieures (confrontation des indices globaux et
appréciation de la superposition des intervalles de confiance) (tableaux 17 et 18). Seule
la méta-analyse de Chaparro et al. a rapporté des résultats globaux qui différent
pour partie de ceux issus des 5 autres travaux, en particulier pour les lésions de 6
mm ou plus (23). Le recours à des critères d’inclusion peu sélectifs (regroupement de
modalités techniques hétérogènes,…) et l’utilisation d’une méthode de pondération
statistique invalide (modèle d’effet fixe) contribuent vraisemblablement à expliquer cette
divergence.
Toutes ces méta-analyses ont objectivé une hétérogénéité importante des
performances diagnostiques de la CV (intervalles de confiance larges). Les intervalles de
confiance des sensibilités « per patient » définis dans la méta-analyse de ce rapport
semblent être plus étroits (excluant de cette considération les résultats des méta-analyses de
Chaparro et al. et Sosna et al. qui ont eu recours à une définition invalide des intervalles de confiance
par modèle d’effet fixe). Cette observation pourrait refléter le bénéfice du recours dans
ce rapport, à des critères de sélection plus pertinents. La méta-analyse de la HAS
demeure en date de ce rapport la seule à avoir sélectionné des études reflétant une
pratique de la CV conforme aux standards techniques actuels (acquisition multicoupe,
épaisseur nominale de 2,5 mm au plus, acquisition en décubitus dorsal et procubitus).
- 75 -
Tableau 17
Sensibilités « per patient » de la coloscopie virtuelle évaluées par les méta-analyses publiées en date de ce rapport.
HAS
Chaparro et al.
Rosman et Korsten
Mulhall et al.
Halligan et al.
Sosna et al.
2009
Indexation bibliographique
Effectifs de patients
Etudes incluses (n=)
2009
2007
2005
2005
2003
-
(23)
(22)
(21)
(20)
(19)
7 202
24
10 546
47
NR
30
6 393
33
4 181
24
1 324
14
³ 1 mm
0,68 (0,59-0,76)
-
-
-
NA
-
³ 6 mm
0,80 (0,74-0,86)
0,69 (0,66-0,72)
-
-
0,86 (0,75-0,93)
-
³ 10 mm
0,84 (0,77-0,90)
-
-
-
0,93 (0,73-0,98)
-
< 6 mm
-
-
-
0,48 (0,25-0,70)
-
0,65 (0,57-0,73)
6-9 mm
-
0,60 (0,56-0,65)
-
0,70 (0,55-0,84)
-
0,84 (0,80-0,89)
³ 10 mm
-
0,83 (0,70-0,85)
-
0,85 (0,79-0,91)
-
0,88 (0,84-0,93)
£ 5 mm
-
-
0,56 (0,42-0,70)
-
-
-
6-10 mm
-
-
0,63 (0,52-0,75)
-
-
-
> 10 mm
-
-
0,82 (0,76-0,88)
-
-
-
NA : non applicable pour cause d’hétérogénéité excessive ; NR : non renseigné
- 76 -
Tableau 18
Spécificités « per patient » de la coloscopie virtuelle évaluées par les méta-analyses publiées en date de ce rapport.
HAS
Chaparro et al.
Rosman et Korsten
Mulhall et al.
Halligan et al.
Sosna et al.
2009
Indexation bibliographique
Effectifs de patients
Etudes incluses (n=)
2009
2007
2005
2005
2003
-
(23)
(22)
(21)
(20)
(19)
7 202
24
10 546
47
NR
30
6 393
33
4 181
24
1 324
14
³ 1 mm
0,58 (0,38-0,77)
-
-
-
NA
-
³ 6 mm
0,86 (0,80-0,91)
-
-
-
0,86 (0,76-0,93)
-
³ 10 mm
0,97 (0,95-0,98)
-
-
-
0,97 (0,95-0,99)
-
< 6 mm
-
-
-
0,92 (0,89-0,96)
-
-
6-9 mm
-
0,90 (0,89-0,91)
-
0,93 (0,91-0,95)
-
-
³ 10 mm
-
0,92 (0,92-0,93)
-
0,97 (0,96-0,97)
-
-
£ 5 mm
-
-
-
-
-
-
6-10 mm
-
-
-
-
-
-
> 10 mm
-
-
-
-
-
-
NA : non applicable pour cause d’hétérogénéité excessive ; NR : non renseigné
- 77 -
VIII. CONCLUSIONS
1/ Il existe une variabilité inter étude significative des performances
diagnostiques de la CV au sein des 24 études comparatives incluses dans cette
méta-analyse (effectif per protocole global : 7 202 patients).
Cette hétérogénéité a contraint de définir les sensibilités et spécificités globales de
la CV selon un modèle mixte (modèle de « Monte Carlo par chaînes de Markov », ou en cas de
convergence imparfaite, modèle de « DerSimonian et Laird »).
Les performances globales de la CV ainsi définies sont associées à des intervalles
de confiance larges (intervalles présentant une étendue de 12-17 % pour les sensibilités « per
patient » et une étendue de 3-39 % pour les spécificités « per patient »). Des performances de
CV variables peuvent ainsi être objectivées en pratique.
2/ Cette méta-analyse évalue les sensibilités « per patient » de la CV à :
–
0,68 (IC 95 % : 0,59-0,76) pour les « lésions ³ 1 mm » ;
–
–
0,84 (IC 95 % : 0,77-0,90) pour les « lésions ³ 10 mm ».
De même, cette méta-analyse évalue les spécificités « per patient » de la CV à :
–
–
–
3/ Cette méta-analyse évalue les sensibilités « per lésion » de la CV à :
–
0,31 (IC 95 % : 0,22-0,40) pour les « lésions £ 5 mm » ;
–
0,67 (IC 95 % : 0,60-0,74) pour les « lésions 6-9 mm » ;
–
3/ Les couples de sensibilité/spécificité de la CV lui confèrent un intérêt diagnostique
important pour les lésions de plus de 10 mm, un intérêt diagnostique modéré pour
les lésions de plus de 6 mm et un intérêt diagnostique faible pour les lésions de
toute taille.
4/ Les sensibilités « per patient » de la CV sont significativement inférieures à
celles de la vidéo coloscopie. Par comparaison, cette méta-analyse évalue les
sensibilités « per patient » de la vidéo coloscopie à 0,94 (IC 95 % : 0,910,96) pour les « lésions ³ 1 mm », 0,94 (IC 95 % : 0,92-0,96) pour les « lésions ³ 6
mm » et 0,93 (IC 95 % : 0,89-0,96) pour les « lésions ³ 10 mm ».
- 78 -
5/ Les analyses en sous groupes ont permis d’identifier 3 covariables qui
influencent significativement les performances diagnostiques « per patient » de la
CV :
–
l’ajout d’un marquage des résidus fécaux à une préparation colique dite
« standard » permet d’accroitre significativement la sensibilité « per patient » de
la CV (0,82 vs 0,68 (lésions ³ 6 mm) et 0,89 vs 0,71 (lésions ³ 10 mm)
respectivement « préparation optimale » vs « préparation standard » ) ;
–
le recours à une épaisseur nominale de coupe inférieure ou égale à 1 mm
permet d’accroître significativement la sensibilité « per patient » de la CV (0,80
vs 0,74 (lésions ³ 6 mm) et 0,89 vs 0,77 (lésions ³ 10 mm) respectivement
« préparation optimale » vs « préparation standard ») ;
–
le mode de lecture primaire exerce une influence significative sur les
performances diagnostiques « per patient » de la CV pour la détection des
lésions de moins de 10 mm : le mode 3D primaire permet d’accroître la
sensibilité « per patient » de la CV (+10-13 % d’augmentation), le mode 2D
primaire augmenterait de façon inconstante la spécificité « per patient » de cet
examen.
La méthode et les résultats de la méta-analyse ont été
validés à l’unanimité du groupe de travail.
- 79 -
APPORTS
DIAGNOSTIQUES
PARTICULIERS
DE
LA
SOMMAIRE
» Coloscopie virtuelle en situation de vidéo coloscopie incomplète
» Découvertes extra coliques
» Capacités de détection des lésions planes
» Logiciel d’aide au diagnostic
Par soucis de concision, cette partie du rapport ne présente que les principales
conclusions d’analyse des apports diagnostiques particuliers de la CV. L’analyse
exhaustive menée pour chacun de ces apports particuliers est placée en annexe de
ce rapport (annexe XIV à XVII).
I.
COLOSCOPIE VIRTUELLE EN SITUATION DE VIDEO COLOSCOPIE
INCOMPLETE
I.1
Environ 5 % des vidéo coloscopies sont associées à un examen colique incomplet
(bas fond caecal non atteint par le coloscope). Cet échec de coloscopie complète peut
répondre à une cause obstructive (i.e., cancer obstructif) ou non obstructive (i.e., défaut de
préparation colique, difficulté technique liée à des boucles ou angulations coliques).
Un complément d’exploration colique par un examen radiologique est fréquemment
nécessaire dans cette situation, exploration reposant antérieurement sur les
techniques de radiologie conventionnelles et plus récemment sur les techniques de
coloscanner à l’eau et de CV. La réalisation d’une CV répond fréquemment à cette
situation de vidéo coloscopie incomplète d’après les enquêtes de pratique
(126,127,139) et l’expérience des membres du groupe de travail. En cas de vidéo
coloscopie incomplète, la CV faisait partie des examens proposés pour compléter
l’exploration colique dans le rapport ANAES 2004 de recommandations pour la
pratique clinique consacré à l’endoscopie digestive basse (6).
La réalisation successive d’une vidéo coloscopie incomplète puis d’une CV constitue
une séquence d’ordre des explorations coliques inverse à celle des études incluses
dans la méta-analyse de ce rapport. Cette indication a donc été considérée comme
un champ d’évaluation indépendant.
I.2
Méthode d’évaluation
Les critères de jugement suivants ont été déterminés a priori : taux de faisabilité de
la CV après vidéo coloscopie incomplète, fréquence de découverte de lésions
coliques et performances diagnostiques de la CV (taux de faux positifs, valeur
prédictive positive). Les caractéristiques des populations étudiées ainsi que les
modalités de réalisation des examens coliques ont été colligées de même que toute
donnée de sécurité et de tolérance. Toute étude prospective ou rétrospective de cas
consécutifs, identifiée par la stratégie générale de recherche documentaire et
rapportant des résultats de CV réalisées dans les suites d’une vidéo coloscopie
incomplète a été considérée. Aucun critère d’exclusion n’a été défini a priori.
- 80 -
L’extraction des données par étude a reposé sur une grille de consignation établie
dans un logiciel de base de données. La consignation des données pour l’analyse a
été réalisée par un évaluateur en insu du nom des auteurs et de la revue d’origine.
I.3
Revue systématique
Le support d’évaluation s’est avéré limité à un nombre modéré d’études (9 études)
et à un faible effectif de patients (1 230 patients) à prédominance féminine (sexe
ratio 0,6) explorés majoritairement pour un risque élevé de cancer colorectal (140148).
Les causes non obstructives concernaient 83 % des vidéo coloscopies incomplètes
dans ces études. Une acquisition multi coupe après insufflation manuelle d’air et une
lecture 2D primaire caractérisaient une majorité de coloscopies virtuelles. L’injection
intraveineuse de produit de contraste n’était systématique que dans les cas
d’obstruction colique tumorale.
Dans ces études, la faisabilité de la coloscopie virtuelle après vidéo coloscopie
incomplète variait de 86 % à 100 % quelle que soit la cause de l’échec initial. En cas
de vidéo coloscopie incomplète de cause non obstructive, l’apport de la coloscopie
virtuelle pour expliquer la cause de l’échec et guider la prise en charge ultérieure ne
donnait lieu qu’à des données préliminaires. Des polypes de plus de 6 mm étaient
découverts dans 10 % à 15 % des cas et un CCR chez 1,5 % à 3 % des patients.
Les données de la littérature s’avéraient trop parcellaires pour qualifier les
performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle dans cette situation. Les
données de sécurité et de tolérance de la CV s’avéraient trop rarement abordées (3
études, 214 patients) pour autoriser une synthèse.
I.4
Appréciation du groupe de travail (GT)
L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du
GT portant sur ce champ d’évaluation : « Une coloscopie
virtuelle peut être proposée après vidéo coloscopie
incomplète » (accord fort, médiane : 9 ; cf. recommandations
d’utilisation de la CV).
Dans ce contexte de vidéo coloscopie incomplète, la majorité
des membres du GT a jugé que les données de la littérature
ne permettaient pas de définir la place respective de la CV et
des alternatives mentionnées par l’évaluation Anaes 2004
(coloscanner à l’eau notamment).
- 81 -
II.
DECOUVERTES EXTRA COLIQUES
II.1
L’évaluation des découvertes extra coliques (DEC) en CV a pour finalités de
connaître leur nature, leur localisation ainsi que leur impact potentiel sur la prise en
charge des patients. La connaissance des DEC peut participer à la définition des
conditions de réalisation de la CV et constitue un préalable nécessaire à toute étude
économique.
Les anomalies extra coliques découvertes à l’occasion d’une procédure de CV
peuvent être classées selon leur nature, leur localisation et leur impact clinique. La
catégorisation des DEC selon leur importance clinique donne lieu à des
classifications non standardisées reposant sur l’appréciation personnelle des
opérateurs, et sur une classification partiellement standardisée (i.e., C-RADS). Cette
hétérogénéité de catégorisation a constitué la principale limite d’évaluation.
Le groupe de travail sur la CV de la Radiological Society of North America a mis au
point un guide pratique d’interprétation des résultats de la CV : le CT Colonography
Reporting and Data System ou C-RADS (94). Ce guide promeut l’utilisation d’une
classification des découvertes extra coliques basée sur l’analyse de l’importance de
leur détection pour le patient. Il distingue les 5 classes suivantes :
–
E0 : examen non informatif pour des raisons techniques ;
–
E1 : examen normal (incluant les variations anatomiques sans impact sur la
santé du patient) ;
–
E2 : anomalies considérées comme ayant peu d’importance clinique (e.g. kystes
hépatiques ou rénaux, lithiase vésiculaire d’aspect non compliquée, angiome du
rachis) ;
–
E3 : anomalies d’importance clinique indéterminée (e.g. kyste rénal atypique),
nécessité à discuter au cas par cas d’examens complémentaires ;
–
E4 : anomalies d’importance clinique forte nécessitant une prise en charge
spécifique (e.g. masse solide du rein, adénopathies, anévrysme aortique, nodule
pulmonaire supra centimétrique).
L’évaluation antérieure de l’Anaes a abordé en 2001 le chapitre des anomalies extra
coliques au cours de la procédure de CV (5). Les rares données disponibles dans
les études à l’époque mesuraient un taux d’anomalies extra coliques jugées
cliniquement importantes de l’ordre de 20 %.
II.2
Le critère principal d’évaluation des DEC a été choisi dans ce rapport pour
représenter le plus fidèlement possible l’apport réel de la CV : découvertes extra
coliques (i.e., anomalies extra coliques occultes) ayant un impact clinique potentiel (i.e.,
classes E3 et E4 de la classification C-RADS) exprimées en unité per patient. En l’absence
fréquente d’utilisation de la classification C-RADS, une approximation s’est avérée
inévitable pour le classement des DEC issues des études usant de classifications
non standardisées : ont été assimilées aux classes E3-E4 les DEC jugées
d’importance clinique modérée ou forte par les auteurs.
Toute étude de CV identifiée par la stratégie documentaire générale (n=869) de
méthodologie prospective ou rétrospective de cas consécutifs et colligeant les
résultats de DEC ainsi que leur impact clinique a été incluse. Aucun critère de non
inclusion n’a été défini a priori.
- 82 -
dans un logiciel de base de données. La consignation des données pour l’analyse a
été réalisée par un évaluateur en insu du nom des auteurs et de la revue d’origine.
II.3
Revue systématique
Dix-sept études ayant inclus 9 591 patients (âge moyen pondéré par l’effectif de 60 ans, sexe
ratio global de 1,1) explorés une fois sur deux dans le cadre d’un dépistage pour risque
moyen ont constitué le support d’évaluation (1,4,32,51,149-161).
Une acquisition multicoupe et une injection de produit de contraste caractérisaient
respectivement plus de 80 % et 18 % des procédures. Des DEC de classe E3 et E4
étaient colligées chez 1 318 patients, soit une fréquence globale de 13,7 % (5 % à
34 %). Aucune étude des déterminants de cette fréquence ne s’avérait possible en
l’absence de données démographiques individuelles. Les DEC concernaient dans
80 % des cas l’appareil urinaire, le système digestif, la sphère génitale ou
vasculaire.
La fréquence globale de découverte de cancers extra coliques était de 1,7 % (0,2 %
à 10 %). Les trois quarts de ces cancers extra coliques concernaient la sphère
digestive ou urinaire avec prédominance des cancers localisés au foie (30 %) et au
rein (21 %).
L’injection de produit de contraste ne concernait qu’une minorité de patients dans
ces études.
II.4
Appréciation du groupe de travail
L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT :
« les DEC concernent dans la littérature 5 % à 35 % des
patients, de localisation essentiellement urinaire, digestive,
génitale et vasculaire. Les DEC malignes concernent
principalement le foie, le rein et les poumons. » (accord fort,
médiane : 9).
Le GT a estimé que : « La littérature ne permet pas
d’apprécier l’influence des DEC sur la prise en charge des
patients » (accord relatif, médiane : 9). Plusieurs membres du
GT ont rappelé que ces DEC étaient associés à un ratio
bénéfice/risque, ratio ne pouvant être formalisé de façon
consensuelle faute de données suffisantes de la littérature.
Le GT a insisté sur le fait qu’une CV ne pouvait pas être
assimilée en pratique à un scanner abdominal pour le
diagnostic d’anomalies extra coliques, la finalité première de
la CV demeurant l’exploration colique.
- 83 -
III.
CAPACITES DE DETECTION DES LESIONS COLORECTALES PLANES
III.1 Contexte d’évaluation
III.1.1 Particularités et importance des lésions colorectales planes
Les lésions planes sont présentées comme difficiles à identifier, ce quelle que soit la
méthode d’exploration colique considérée (162).
Les lésions planes font actuellement l’objet d’un intérêt particulier, en raison de
controverses portant sur leur prévalence et leur capacité de cancérisation (cf. contexte
médical et finalités d’évaluation). Ce type de lésion est considéré comme source de faux
négatif d’exploration par CV, particulièrement lorsque leur épaisseur est inférieure à
2 mm et y compris lors d’utilisation d’une résolution spatiale élevée (163-165). Ce
type morphologique pourrait être le plus complexe à identifier par des lecteurs peu
expérimentés (166). Ces éléments justifient de porter un intérêt particulier à ce type
de lésion. Cette partie du rapport a ainsi pour objectif de définir l’état des
connaissances en date de ce rapport des capacités d’identification des lésions
planes par CV.
III.1.2 Apparence des lésions planes en coloscopie virtuelle
Les lésions colorectales « planes » sont décrites comme des lésions « en plaque »,
peu profondes avec une base large et une épaisseur inférieure à la moitié de sa
largeur (94,164,167). Le plus souvent, cette épaisseur serait de moins de 3 mm
(167). Ces lésions pourraient donner à la muqueuse colique un aspect nodulaire
voire épaissi en particulier lorsque ces lésions surviennent au niveau d’une
haustration colique (164). Les lésions planes de large diamètre sont dénommées
« carpet lesions » par les anglo saxons.
III.1.3 Exigences techniques particulières
Les lésions planes exigent des conditions de préparation et de distension coliques
optimales (168), car elles peuvent être facilement confondues avec des résidus
solides. Park et al. ont présenté la détection de ces lésions planes comme requérant
l’utilisation en mode bidimensionnel de fenêtre particulière de densités utiles, qu’ils
qualifient de « côlon » (étendue : 1 500 UH, niveau : - 200 UH) et qui diffèrerait de la fenêtre
« tissu mou » usuelle (169).
Dans les revues générales publiées en date de ce rapport,
les capacités de détection des lésions planes par CV sont
présentées comme faisant l’objet de données limitées en
nombre et limitées par une variabilité inter étude importante.
Les méta-analyses publiées ne font pas mention de ce type
morphologique particulier.
- 84 -
III.2 Sensibilité per lésion de détection des lésions colorectales planes :
revue systématique descriptive
La sensibilité « per lésion » de détection par CV des lésions colorectales dites
« planes » n’est définie que de façon préliminaire dans la littérature analysée (6
études, 141 lésions planes recensées, effectif de patients non défini) (27,41,50,168-170) (stratégie
de sélection bibliographique présentée en annexe XVI).
Ces études se limitent à définir la sensibilité « per lésion » des lésions « planes »
d’au moins 6 mm de largeur. Celle-ci varie entre 0,2 et 0,4, exception faite d’une
étude (Se = 0,8). Cette même sensibilité apparaît systématiquement supérieure pour
la vidéo coloscopie et semble soumise à une moindre variabilité inter étude (ie.,
0,86-1).
Les lésions planes sont définies dans ces études comme « ayant une épaisseur
inférieure à la moitié de leur largeur ». Une telle définition :
–
se distingue de celle utilisée en pratique de vidéo coloscopie (cf. « Contexte médical
et finalités d’évaluation ») ;
–
mélange les différentes lésions de type II de la classification de Paris ;
–
expose au risque d’inclure des lésions habituellement considérées comme
sessiles en vidéo coloscopie (épaisseur de lésions insuffisamment décrite par ces études).
Cette imprécision de définition contribue vraisemblablement à expliquer
l’hétérogénéité des performances diagnostiques objectivées dans ce nombre limité
d’études.
III.3 Appréciation du groupe de travail
« la définition des capacités de détection des lésions planes
par coloscopie virtuelle ne fait l’objet que de données
préliminaires et hétérogènes. A ce stade, les performances
de la coloscopie virtuelle apparaissent inférieures à celles de
la vidéo coloscopie » (accord fort, médiane : 9).
- 85 -
IV.
LOGICIEL D’AIDE AU DIAGNOSTIC
IV.1 Contexte d’évaluation
IV.1.1 Définition et finalité du logiciel d’aide au diagnostic
Le logiciel d’aide au diagnostic proposé pour la pratique de CV est qualifié de
« CAD » par les anglo saxons pour « Computer Aided Diagnosis », qualification
reprise dans cette partie par soucis de concision d’expression.
Le CAD est défini comme un algorithme inclus dans un programme informatique.
Cet algorithme doit identifier et localiser sans intervention humaine la présence de
toute lésion colique cible (polype ou cancer colorectal) (171). Les systèmes de CAD sont
décrits comme ayant été développés en vue d’augmenter l’exactitude de lecture des
examens de CV, de réduire l’impact de la variabilité inter lecteur et de diminuer le
temps de lecture d’examen (64).
IV.1.2 Interactions potentielles entre le lecteur humain et le système de CAD
Trois types d’interaction possible entre le CAD et le lecteur humain ont été décrits
(64,172) :
–
un système de CAD peut être utilisé comme premier lecteur pour orienter
secondairement le lecteur humain ;
–
un système de CAD peut être utilisé de façon concomitante à la lecture
humaine, comme procédure d’aide à la lecture ;
–
un système de CAD peut être utilisé comme second lecteur, en vue de
compléter les observations d’une lecture humaine préalable.
IV.1.3 Appréciation des systèmes de « CAD » par les Consensus d’experts
internationaux
Les consensus d’experts de l’American College of Radiology et de Barish et al. ne
font aucune référence au système de « CAD » (25,56). Ceux de l’American
Gastroenterological Association (26), de l’European Society of Gastrointestinal and
Abdominal Radiology (24) et de la Société française d’endoscopie digestive (125)
s’accordent pour présenter le CAD comme en cours de développement. Ils justifient
cette appréciation en précisant que :
–
le paradigme optimal de lecture par CAD n’est pas encore établi, en raison de
nombreux développements techniques jugés inachevés (24) ;
–
le CAD n’aurait pas fait l’objet d’évaluation de son apport diagnostique en
comparaison direct à un lecteur humain placé en insu des résultats de CAD
(125).
L’utilisation du CAD en pratique courante de la CV est présentée comme pouvant
être utile afin d’augmenter les performances diagnostiques d’examen. Cependant, le
CAD est décrit comme ne faisant pas l’objet de données suffisantes pour le
recommander de façon formelle (24,26). Ainsi, le CAD était perçu comme pouvant à
l’avenir être associé à la lecture humaine, non perçu pour la remplacer (125).
- 86 -
IV.2 Revue systématique descriptive des performances diagnostiques des
systèmes de CAD
IV.2.1 Finalité d’évaluation
La revue systématique réalisée dans cette partie s’est fixée pour finalité de définir
les performances diagnostiques de systèmes de CAD soit en comparaison directe
aux performances d’un lecteur humain, soit en appréciant le gain diagnostique
apporté par le CAD utilisé comme second lecteur ou comme aide à la lecture (usage
concomitant de la lecture « humaine »)(analyse exhaustive présentée en annexe
XVII).
Les logiciels d’aide au diagnostic ne font l’objet que d’un nombre limité de
publications pour définir l’impact diagnostique de leur association à la lecture
« humaine » (second lecteur ou utilisation concomitante). Ainsi, 5 études cliniques ont été
incluses à cet effet (122,173-176). Ces 5 études ont recensés 459 examens de CV.
Parmi elles, 4 définissent les performances diagnostiques de CAD en comparaison
directe avec celles d’un lecteur humain (173-176), et une unique étude définit
l’interaction entre le CAD et la courbe d’apprentissage de lecteurs inexpérimentés
(122).
IV.2.2 Apport diagnostique du système de CAD couplé à un lecteur humain
Actuellement, un gain diagnostique semble uniquement objectivé chez des lecteurs
inexpérimentés : le CAD pourrait leur permettre d’accroître leur sensibilité de lecture
« per lésion » ou « per patient » de 10-20 % (données préliminaires), avec néanmoins
en parallèle une diminution quasi superposable de spécificité de lecture.
Cependant, le qualificatif « inexpérimenté » du lecteur humain doit être perçu
comme imprécisément défini dans la littérature en raison d’un manque de données
publiées et d’opposition de différences trop marquées d’expérience des lecteurs
impliqués par les études actuellement disponibles (moins de 25 examens lus avant étude vs
plus de 300 examens de CV lus avant études).
IV.3 Appréciation du groupe de travail
Les membres du GT ont estimé qu’un logiciel d’aide à la
lecture pouvait compléter utilement la lecture « humaine »
sans pouvoir néanmoins se substituer ni à la nécessité de
formation du lecteur inexpérimenté, ni à cette lecture
« humaine » (cf. conditions de réalisation de la coloscopie virtuelle).
- 87 -
SECURITE ET TOLERANCE DE LA PROCEDURE DE
SOMMAIRE
» Sécurité de la procédure de coloscopie virtuelle
» Tolérance de la coloscopie virtuelle
I.
SECURITE DE LA PROCEDURE DE COLOSCOPIE VIRTUELLE
I.1
La sécurité de la procédure de coloscopie virtuelle constitue un champ d’évaluation
indépendant dans ce rapport. Son évaluation est une étape nécessaire à
l’appréciation du ratio bénéfice/risque de l’examen et participe à la détermination
des conditions de réalisation de l’acte. Initialement considérée comme dénuée de
toute morbidité, la CV a été par la suite associée dans la littérature à des
complications de fréquence exceptionnelle, dont la plus grave est représentée par le
risque de perforation rectale ou colique.
La vidéo coloscopie, examen de référence pour l’examen de la muqueuse colique,
est associée à un risque de complications générales, spécifiques de l’acte
diagnostique ou secondaires à la phase thérapeutique. Ces complications ont été
recensées par l’étude de grandes cohortes de patients. Une revue générale des
complications de vidéo coloscopie est présentée en annexe XVIII. La prévalence
des complications de la vidéo coloscopie varie fortement selon les études et
enquêtes considérées (177-194). Sous cette réserve, la vidéo coloscopie dans sa
phase diagnostique est caractérisée par un taux global de complications de 1 ‰ à
3 ‰, et un taux de perforation de 0,1 ‰ à 1 ‰. Les complications létales demeurent
exceptionnelles.
Une première approche des problèmes de sécurité de la CV a été réalisée par
consultation des rapports d’évaluation technologique (5,195-199). Cette analyse
préliminaire détaillée en annexe XVIII a permis d’identifier les champs d’évaluation
de sécurité de la CV, présentés ci-dessous.
I.2
I.2.1
Champs d’évaluation
Les champs d’évaluation ont concerné la nature des effets indésirables, la
fréquence des complications graves, leur impact sur la prise en charge des patients
ainsi que les facteurs de réalisation influençant le risque : facteurs liés au patient, à
la technique d’examen et à l’opérateur.
L’évaluation de la gravité des perforations rectales ou coliques colligées dans la
littérature ne répond pas à une classification consensuelle mais intègre deux
caractéristiques : d’une part le caractère symptomatique ou non de la perforation,
d’autre part la nécessité éventuelle d’un traitement chirurgical. Seul ce deuxième
critère s’est avéré constamment notifié dans les études observationnelles.
- 88 -
I.2.2
Support d’évaluation
Le support d’évaluation a inclus les études comparatives directes, les études
observationnelles, les études de cas et certaines bases de données de matério
vigilance.
Les études comparatives directes étaient définies par un contrôle de chaque
coloscopie virtuelle par vidéo coloscopie. Les 108 études comparatives directes
identifiées par la recherche bibliographique décrite au chapitre de méthode générale
de ce rapport ont été l’objet d’une sélection initiale. Le critère d’inclusion unique était
représenté par une description de l’absence ou de la présence de complications
graves liées aux deux actes (CV et vidéo coloscopie). Aucun critère de non inclusion
n’a été défini a priori.
Toutes les études de cas ayant pour objet la description de complications survenues
au décours d’une CV et toutes les études observationnelles identifiées par la
recherche bibliographique ont été analysées. Ont été également interrogées les
bases de données de matério vigilance de l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (Afssaps) et de la Food and Drug Administration (FDA).
I.2.3
Méthode d’extraction des données
dans un logiciel de base de données. La consignation et l’extraction des données
pour l’analyse ont été réalisées par un évaluateur en insu du nom des auteurs et de
la revue d’origine.
I.3
Revue systématique de la sécurité de la coloscopie virtuelle
I.3.1
Sécurité de la coloscopie virtuelle dans les études comparatives
Le support d’évaluation comprenait 22 études ayant inclus 48 455 patients et
comparant directement CV et vidéo coloscopie (1-4,30,32,35,42,48-51,150,155,160,200206). Ces études sont présentées en annexe XVIII.
Aucune complication létale liée à la procédure de coloscopie virtuelle n’a été
rapportée.
Le taux de complications graves, définies comme modifiant la prise en charge
diagnostique et/ou thérapeutique, constituait le critère principal d’évaluation. La
caractérisation par trop incomplète des complications colligées ne permettait pas
d’imputer celles-ci spécifiquement aux phases diagnostique ou thérapeutique de la
vidéo coloscopie.
Il était observé 6 complications en vidéo coloscopie (4 hémorragies, une perforation
sigmoïdienne et 1 épisode infectieux avec bactériémie) et 2 complications en
coloscopie virtuelle (un épisode de nausées et de vomissements sévères justifiant
une hospitalisation et une bactériémie). La rareté des complications dans ces études
n’autorisait aucune conclusion comparative entre les deux examens.
I.3.2
Nature et fréquence des complications de la coloscopie virtuelle, dans les études
observationnelles
Aucune des 8 études observationnelles analysées ayant inclus 62 373 patients ne
notifiait de complication létale (82,207-213). Ces études sont présentes en annexe
XVIII.
Des complications jugées graves par les auteurs étaient colligées chez 24 patients,
soit une fréquence globale de 0,5 ‰, variant selon les études de 0 ‰ à 4,1 ‰. La
coloscopie virtuelle s’avérait donc associée à une fréquence de complications
qualifiée d’exceptionnelle (accord relatif du groupe de travail). La complication
- 89 -
potentiellement grave la plus fréquente était représentée par la perforation colique
dont la fréquence globale de 0,3 ‰ variait selon les études de 0 ‰ à 0,6 ‰.
La fréquence globale de perforations opérées était de 0,13 ‰, variant de 0 ‰ à
0,34 ‰ selon les études. Le recours au traitement chirurgical de ces perforations
s’avérait limité à un tiers des cas mais avec de fortes variations inter études (1157 %). D’autres complications exceptionnelles étaient décrites parmi lesquelles des
complications liées à la préparation (0,13 ‰) et des incidents cardiaques (0,11 ‰).
Les membres du groupe de travail ont indiqué que la sécurité de la CV était
principalement déterminée par les modalités d’insufflation colique. A ce titre, la
réalisation d’une insufflation automatisée de CO2 a été présentée par le groupe de
travail comme permettant de diminuer les risques de perforation colique. La
pertinence des résultats des études observationnelles publiées a été de ce fait
remise en cause, en raison d’une pratique d’insufflation manuelle et à l’air
prédominante. Les données publiées n’autorisaient aucune analyse en sous groupe
(air vs CO2), du fait de la rareté des perforations coliques rapportées.
I.3.3
Risque lié à l’exposition des patients aux rayonnements ionisants
Les données d’exposition des patients aux rayonnements ionisants ont fait l’objet
d’une revue de la littérature exposée en annexe XVIII.
Cette exposition est évaluée par l’expression en millisievert d’une grandeur
calculée : la dose efficace. Celle-ci s’avère principalement déterminée par les
paramètres d’acquisition en particulier l’intensité de la charge appliquée (214-219).
L’appréciation de l’exposition des patients aux rayonnements ionisants est limitée
par la variabilité des doses efficaces calculées dans la littérature
(33,35,43,48,126,127,219-223). Selon les données de la littérature, une CV réalisée sans
injection de produit de contraste est associée à une irradiation faible, en général
inférieure à celle d’un scanner abdominal (accord fort du groupe de travail).
Le risque de cancer à long terme associé à cette irradiation s’avère très difficile à
quantifier : il n’est pas mesurable faute d’un recul suffisant et son évaluation repose
sur des modélisations sujettes à controverses (220,224-226).
Les sociétés savantes et associations professionnelles recommandent, pour la
pratique de tomodentisométrie (TDM) en général incluant donc la procédure de CV,
un principe d’optimisation du ratio qualité d’image/irradiation du patient et
promeuvent l’utilisation systématique des programmes automatisés de limitation de
dose. La procédure de CV se situe dans le champ réglementaire de la section du
Code de Santé Publique consacrée à la radioprotection des patients demandant que
l’exposition médicale soit maintenue au niveau le plus bas possible pour permettre
d’obtenir l’information diagnostique requise (démarche d’optimisation).
- 90 -
I.4
« Les complications graves de coloscopie virtuelle rapportées
par les études observationnelles sont exceptionnelles (0 ‰ à
4 ‰). Elles impliquent principalement des perforations
coliques (0 ‰ à 0,6 ‰) » (accord relatif, médiane : 7).
Les membres du GT ont indiqué que la sécurité de la CV
était principalement déterminée par les modalités
d’insufflation colique. A ce titre, la réalisation d’une
insufflation automatisée de CO2 a été présentée par le GT
comme permettant de diminuer les risques de perforation
colique. La pertinence des résultats des études
observationnelles publiées a été de ce fait remise en cause,
en raison d’une pratique prédominante d’insufflation manuelle
et à l’air. Les données publiées n’autorisent aucune analyse
en sous groupe (air vs CO2), du fait de la rareté des
perforations coliques rapportées.
Le GT a également souligné que l’insufflation colique dans
son ensemble devait être réalisée sous surveillance d’un
personnel entraîné.
Concernant l’exposition des patients aux rayonnements
ionisants, l’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis
du GT : « L’appréciation de l’exposition des patients aux
rayonnements ionisants est limitée par la variabilité des
doses efficaces calculées dans la littérature. Selon les
données de la littérature, une CV réalisée sans injection de
produit de contraste est associée à une irradiation faible, en
général inférieure à celle d’un scanner abdominal » (accord
fort, médiane : 8).
- 91 -
II.
TOLERANCE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
II.1
L’acceptation de la prescription d’une exploration colique conditionne son impact sur
l’histoire naturelle du cancer colorectal et constitue ainsi en théorie un champ
nécessaire d’évaluation de la coloscopie virtuelle. La littérature analysée ne propose
cependant aucune mesure unique de ce critère.
L’acceptation de la CV est plurifactorielle. Elle est pour partie sous l’influence du
jugement des patients quant à sa tolérance : tolérance de la préparation, tolérance
digestive de l’examen, impact émotionnel. La CV est habituellement considérée
comme un examen peu invasif et son développement s’est appuyé pour partie sur
l’hypothèse d’une meilleure tolérance en comparaison de la vidéo coloscopie
(5,193,195,197,199,227-230). Ce sont donc des données de tolérance et de préférence
des patients qui ont été évaluées dans ce rapport, en tant que facteurs prédictifs
d’acceptation. Ce contexte d’évaluation est détaillé en annexe XVIII.
II.2
En l’absence de donnée directe concernant l’observance liée à la CV et contraint par
la nature des données disponibles dans la littérature, les deux critères de jugements
suivants ont été définis : tolérance de la procédure de coloscopie virtuelle ;
préférence des patients pour la coloscopie virtuelle ou pour la vidéo coloscopie.
L’absence de technique standardisée de quantification ne permettait pas de garantir
la standardisation de mesure de ces critères de jugement. Les facteurs
démographiques, techniques ou liés aux opérateurs et susceptibles de déterminer
des variations des critères de jugement ont été colligés.
Toutes les études présélectionnées sur titre et résumé (n=869) identifiées par la
procédure bibliographique initiale (cf. méthode générale d’évaluation) ont été
soumises aux critères d’inclusion simultanés suivants :
II.3
–
étude prospective ou rétrospective de cas consécutifs avec réalisation d’une CV
et d’une coloscopie pour chaque patient ;
–
études colligeant la préférence des patients (CV ou vidéo coloscopie) et/ou
renseignant au moins 2 critères de tolérance liés à la pratique de CV et de vidéo
coloscopie.
Revue systématique de la tolérance de la coloscopie virtuelle
L'étude de la tolérance des patients liée à la pratique de la coloscopie virtuelle s’est
avérée complexe en raison de l'hétérogénéité inter étude des méthodes de recueil
de l'avis des patients. Cette analyse s’est avérée par ailleurs limitée dans ses
conclusions par une pratique de sédation en vidéo coloscopie différente des
pratiques françaises habituelles (cf. annexe XVIII).
Une revue systématique de 20 études (5 554 patients) comparant la tolérance
digestive et émotionnelle de la CV à celle de la vidéo coloscopie est détaillée en
annexe XVIII (1,2,45,47-49,51,160,231-242).
Les études incluses dans cette revue de la littérature rapportent des résultats
discordants en termes de tolérance digestive et d’impact émotionnel, tantôt en
faveur de la CV, tantôt en faveur de la vidéo coloscopie. Il est constaté de même
des résultats très variables selon les études quant à la préférence des patients pour
la CV (10 % à 92 % des patients) ou la vidéo coloscopie (5 % à 65 % des patients).
Les principaux déterminants de préférence tels que cités par les patients dans ces
études étaient une douleur moindre, l’absence de sédation et la rapidité de
réalisation pour la coloscopie virtuelle, l’absence d'exposition aux rayonnements
- 92 -
ionisants et la possibilité d'un acte thérapeutique simultanée pour la vidéo
coloscopie.
Le groupe de travail a souligné l’obsolescence de réalisation de la majorité des CV
dans ces études (insufflation manuelle d’air majoritaire) et une meilleure tolérance
observée en pratique actuelle d’insufflation automatisée par CO2.
II.4
Le GT a souligné l’obsolescence de réalisation de la majorité
des CV dans ces études (insufflation manuelle d’air
majoritaire) et une meilleure tolérance observée en pratique
actuelle d’insufflation automatisée par CO2.
« Les études comparant la tolérance digestive et
émotionnelle de la CV à celle de la vidéo coloscopie
rapportent des résultats discordants » (accord relatif,
médiane : 8).
- 93 -
CONDITIONS
DE
REALISATION
DE
LA
COLOSCOPIE
VIRTUELLE
Sommaire
» Méthode de définition
» Etapes préparatoires
» Description de la procédure technique
» Lecture et lecteur d’examen
I.
METHODE DE DEFINITION
Les conditions de réalisation de la CV ont été définies avec les radiologues du GT
avant d’être soumises à la validation de l’ensemble des membres du GT. Cette
définition des conditions de réalisation a ainsi tenu compte :
–
des consensus internationaux d’experts publiés en 2006-2007 par l’American
College of Radiology (ACR) (25), par l’American Gastroenterological Association
(AGA) (26) et par l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal
Radiology (ESGAR) (24) ;
–
des analyses des déterminants des performances diagnostiques de la CV
présentées en début de ce rapport ;
–
des résultats d’analyses en sous groupes de la méta-analyse de ce rapport ;
–
du
guide
des
procédures
radiologiques
publié
SFR (http://www.sfrnet.org/portal/site/professionnels/5-referentiels-bonnespratiques/guides/guide-procedures-radiologiques/index.phtml) (219);
–
des observations de pratique émises par les membres du GT.
II.
ETAPES PREPARATOIRES
II.1
Précautions, contre indications et information
par
la
Conformément à l’appréciation formulée par les membres du GT, la HAS considère
que l’indication de coloscopie virtuelle doit faire l’objet d’une validation conjointe par
le prescripteur et par le radiologue en charge de l’examen. Cette concertation doit
permettre notamment d’adapter la préparation colique aux comorbidités éventuelles
du patient. Des explications claires et accessibles au patient sont données
oralement et sous forme d’un document écrit précisant les différentes étapes de la
préparation colique, le déroulement, les bénéfices attendus et les risques potentiels
de l’examen.
II.2
II.2.1
Principes
La préparation colique a pour finalité de limiter au maximum la persistance de
résidus fécaux. Elle est systématiquement mise en œuvre et constitue un
déterminant majeur des performances diagnostiques de la CV. Cette préparation
associe :
- 94 -
II.2.2
–
un régime sans résidu (1-2 jours) suivi d’une diète hydrique ;
–
une préparation orale : lavage colique ± laxatif stimulant et marquage radio
opaque des résidus.
Choix et schéma d’administration du lavage colique
Le choix du principe actif de lavage colique doit être individualisé et doit tenir compte
du résumé des caractéristiques du produit, des comorbidités du patient et des
habitudes du centre d’imagerie.
Les 2 principes actifs les plus fréquemment prescrits sont le phosphate de sodium et
le polyéthylène glycol (PEG), fréquemment associés à une prise orale de bisacodyl.
Le GT considère qu’en pratique de CV, le phosphate de sodium entraîne moins de
résidus liquides que le PEG. L’utilisation du phosphate de sodium est cependant
limitée par des contre indications plus nombreuses, impliquant notamment les
situations d’insuffisance cardiaque congestive et d’insuffisance rénale (cf. résumé
des caractéristiques du produit).
Il n’existe actuellement pas de schéma unique d’administration des lavages coliques
en vue d’un examen de CV, cette pratique variant de centre à centre. Les horaires
de prise seront adaptés par le prescripteur en fonction du moment de réalisation de
l’examen de CV.
II.2.3
Marquage des résidus fécaux
Un marquage des résidus fécaux liquides et solides est recommandé car il permet
d’améliorer significativement les performances diagnostiques de la CV (cf. résultats
de la méta-analyse de ce rapport). Les membres du GT considèrent que le double
marquage des résidus solides et liquides permet d’obtenir des performances
optimales. Plusieurs schémas d’administration sont décrits dans la littérature et sont
utilisés en pratique. Il n’est néanmoins pas possible de mettre en évidence de
supériorité de l’un d’entre eux.
Un produit de contraste iodé hydrosoluble per os ne sera pas prescrit à un patient
présentant des antécédents d’allergie à l’iode ou aux produits iodés si des moyens
pour traiter immédiatement tout accident éventuel ne sont pas disponibles (cf.
résumé des caractéristiques du produit).
II.2.4
Examen au décours d’une coloscopie incomplète
En cas de coloscopie incomplète, les membres du GT considèrent qu’il est possible
de réaliser la CV le jour même sans préparation colique supplémentaire à
l’exception d’un possible marquage des résidus liquides selon les habitudes du
centre (agent iodé et dilué per os).
- 95 -
III.
DESCRIPTION DE LA PROCEDURE TECHNIQUE
III.1 Insufflation colique
L’insufflation colique doit être progressive et réalisée avec une sonde ou canule
rectale de petit calibre et de préférence souple. L’un des membres du GT mentionne
que les sondes de Foley et celles distribuées par les fabricants d’insufflateur
automatique répondent à ces contraintes. Le GT précise également qu’une sonde à
ballonnet peut être utilisée sous réserve que le volume de ce ballonnet n’excède pas
30 mL.
L’insufflation colique peut être réalisée de façon mécanique ou manuelle au moyen
d’air ou de gaz carbonique. Les membres du GT considèrent que l’insufflation
mécanique par CO2 doit être privilégiée, jugeant cette modalité plus sûre (contrôle
de la pression et du volume d’insufflation) et associée à une meilleure tolérance
digestive. La HAS conseille ainsi la réalisation d’une insufflation mécanique au
moyen de gaz carbonique.
De façon générale, 2 à 5 L de gaz sont insufflés. Ce volume varie en fonction de la
continence anale et colique haute (valvule iléo caecale) du patient. La distension
colique est contrôlée en continu au moyen de 3 critères principaux : le ressenti du
patient, le volume insufflé et la pression d’insufflation.
L’appréciation de la distension colique sur le topogramme abdomino pelvien, obtenu
avant chaque acquisition, complète ce contrôle (topogramme = acquisition de
repérage en projection antéropostérieure ; 3 topogrammes au maximum par
examen).
III.2 Traitement antispasmodique
Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander l’administration
systématique d’un traitement antispasmodique colique. En l’absence de contre
indication, un tel traitement peut être administré en raison de l’inconfort du patient ou
d’un spasme limitant la distension colique. Le glucagon est en date de ce rapport le
seul antispasmodique disponible en France ayant fait l’objet d’études spécifiques
dans cette indication.
III.3 Agent de contraste intraveineux
La littérature analysée ne permet pas de définir l’impact de l’administration d’un
agent de contraste intraveineux sur les performances de la CV. Les membres du GT
considèrent que l’injection de produit de contraste constitue une pratique particulière
de CV. Elle peut être motivée par la nécessité de compléter l’étude d’une lésion
colique identifiée par une première lecture. Elle est parfois réalisée lorsqu’un
contexte clinique particulier nécessite d’optimiser la recherche de lésions extra
coliques.
III.4 Acquisition tomodensitométrique
III.4.1 Incidences d’acquisition
Deux acquisitions en apnée sont systématiquement réalisées. Le plus souvent, elles
impliquent un décubitus dorsal et un procubitus du patient. Ces incidences peuvent
être remplacées par les deux décubitus latéraux. Après un changement de position
du patient, il convient de s’assurer du maintien à un niveau optimal de la distension
colique par la réalisation d’un topogramme abdomino pelvien.
- 96 -
III.4.2 Paramètres d’acquisition reconstruction
Les 2 acquisitions hélicoïdales réalisées au moyen d’un scanner multi détecteur
nécessitent :
–
une épaisseur nominale de coupe ne dépassant pas 2,5 mm ;
–
un pas de reconstruction de préférence millimétrique (léger chevauchement
conseillé) ;
–
une durée d’apnée ne dépassant idéalement pas 15 secondes ;
–
une visualisation complète de l’ensemble du colon.
Les membres du GT considèrent que l’utilisation d’une épaisseur nominale de coupe
ne dépassant pas 1,5 mm permet d’obtenir des performances diagnostiques
optimales de la CV. Ils soulignent néanmoins que le recours à une épaisseur infra
millimétrique majore le temps de traitement des images.
III.4.3 Paramètres d’exposition et dosimétrie
Les paramètres d’exposition sont adaptés au morphotype du patient et doivent être
les plus bas possible en situation de dépistage. La tension est comprise entre 80 et
120 kVp. La charge doit être inférieure à 100 mAs et le produit [dose x longueur]
(PDL) inférieur à 500 mGy.cm pour les corpulences usuelles.
Conformément à la réglementation en vigueur, le compte rendu d’examen doit
mentionner la marque et le modèle de scanner utilisé, le PDL et, chez une femme
en âge de procréer, le rapport [index de dose scanographique / pas] (CDTIvol).
- 97 -
IV.
LECTURE D’EXAMEN
IV.1 Lecteur d’examen
IV.1.1 Formation initiale
a) Principes généraux
La pratique de la CV nécessite une formation initiale du lecteur aux spécificités de
cet examen. Cette formation s’appuie sur un minimum de 50 à 75 examens de CV.
Ces examens pourront être lus sous forme interactive ou au mieux guidés par un
superviseur expérimenté. Les lésions présentées dans ces examens de CV auront
été préalablement validées par vidéo coloscopie.
L’un des membres du GT souligne que cette formation est habituellement réalisée
sur une période de 2 jours.
b) Contenu de la formation
Ces examens de formation doivent présenter :
–
les diverses tailles et morphologies possibles de lésions colorectales
rencontrées en pratique ;
–
le plus souvent un marquage des résidus fécaux ;
–
les procédures spécifiques d’amélioration de la détection des lésions (variation des
densités, soustraction électronique,…) ;
–
les modes de lecture devant être utilisés ultérieurement en pratique par le
lecteur inexpérimenté (les modes 3D de dissection virtuelle ou en cube dévoilé
nécessitent un apprentissage spécifique) ;
–
les complexités particulières de lecture (versants internes des courbures, mobilité des
segments péritonéaux, valvule de Bauhin, analyse des images de sténose circonférentielle,
différenciation des polypes et de résidus adhérents,…).
c) Limites
Il n’existe actuellement aucune modalité simple et consensuelle (i.e., au moyen d’un
nombre limité d’examens) permettant de certifier les acquis liés à cette formation initiale.
Ces acquis sont soumis à une importante variabilité interindividuelle.
IV.1.2 Formation continue et auto évaluation
L’approfondissement de la formation initiale et la formation continue apparaissent
souhaitables. De même, une auto évaluation s’appuyant sur une confrontation des
résultats des examens de CV avec ceux de vidéo coloscopie réalisée auprès d’un
même patient est souhaitable.
IV.1.3 Nombre et qualification du lecteur
L’analyse d’un examen de CV fait appel à un lecteur unique. Le bénéfice lié à
l’implication de 2 lecteurs dans des situations de dépistage demeure actuellement à
l’étude. La réalisation d’un examen de CV sous tend une connaissance étendue des
pratiques et de la sémiologie tomodensitométriques.
- 98 -
IV.2 Modalités de lecture
IV.2.1 Principes
La lecture d’un examen de CV est orientée par une triple analyse du relief muqueux
(interface air intraluminal/ muqueuse colique), de la paroi colique et des espaces
péricoliques. Cette étape doit décrire toute lésion présente dans le compte rendu
d’examen (nombre et localisation, morphologie, taille, densité pour chacune des
lésions identifiées).
Une première lecture en mode 2D permet de rechercher les lésions coliques de
taille supracentimétrique, les lésions circonférentielles et les lésions extra coliques.
La recherche exhaustive des lésions coliques, notamment infra centimétriques,
associe systématiquement les modes 2D et 3D. L’un de ces modes, dit primaire,
permet d’identifier toute lésion colorectale présente. L’autre mode, dit secondaire,
doit certifier la réalité de cette lésion. Le mode primaire est utilisé en continu, le
mode secondaire ne le complète que de façon ponctuelle lors de toute suspicion de
lésion. La permanence et la mobilité d’une lésion doivent être appréciées par une
confrontation des images issues des 2 incidences d’acquisition.
IV.2.2 Mode primaire et sens de lecture
Le choix du mode primaire (2D vs 3D) repose sur l’expérience et la préférence du
lecteur. Les données publiées, la méta-analyse de ce rapport et les membres du GT
suggèrent l’obtention d’une meilleure sensibilité d’examen en mode 3D primaire.
Le mode 3D primaire avec vue endoscopique nécessite une première lecture allant
de la ligne ano rectale au caecum suivie d’une deuxième lecture en sens inverse
(double sens de lecture imposé par l’existence de zones aveugles). Une lecture en
mode primaire 2D ou selon les modes 3D de dissection virtuelle ou en cube dévoilé
n’implique qu’un sens de lecture allant de la ligne ano rectale au caecum.
IV.2.3 Logiciels de lecture
Le logiciel de reconstruction et de lecture utilisé doit permettre au minimum :
–
une étude simultanée des vues 2D et 3D issues des 2 acquisitions
complémentaires ;
–
un repérage continu de la position de lecture sur le cadre colique ;
–
un changement rapide des fenêtres de densités en mode 2D.
IV.2.4 Suppression des produits de marquage opaque
Il est conseillé d’utiliser une soustraction électronique des résidus marqués.
IV.2.5 Système d’aide à la détection
Un logiciel d’aide à la lecture peut être utilisé mais il ne peut se substituer ni à la
nécessité de formation du lecteur inexpérimenté, ni à la lecture « humaine ».
IV.2.6 Découvertes extra colique
La lecture d’un examen de CV implique la recherche systématique de lésion extra
colique. Le résultat de cette lecture figurera dans le compte rendu d’examen.
Dans cette recherche de lésions extra coliques, les performances diagnostiques de
la CV ne peuvent être assimilées à celles d’un scanner abdominal, compte tenu de
l’utilisation d’un faible PDL et de l’absence d’injection systématique d’un produit de
contraste intraveineux.
- 99 -
INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE LA COLOSCOPIE
VIRTUELLE
Sommaire
» Méthode de définition
» Indications de réalisation
» Contre indications
» Perspectives attendues
I.
METHODE DE DEFINITION
Les indications et contre indications de la CV ont fait l’objet d’une interrogation
spécifique du groupe de travail. Elles ont été définies en tenant compte :
–
du contexte médical présenté au début de ce rapport ;
–
des résultats de la méta-analyse des performances diagnostiques de la CV ;
–
des consensus internationaux d’experts publiés en 2006-2007 par l’American
College of Radiology (ACR) (25), par l’American Gastroenterological Association
(AGA) (26) et par l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal
Radiology (ESGAR) (24) ;
–
de l’argumentaire des recommandations professionnelles consacrées à
« Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en
population » (ANAES 2004) (6) ;
–
des modalités actuelles du programme de dépistage organisé des patients à
risque moyen de cancer colorectal ;
–
des observations de pratiques émises par le groupe de travail ;
–
du positionnement respectif de la CV et de la vidéo coloscopie proposé au
moment de la saisine adressée à la HAS par les organismes professionnels
impliqués (Société française de radiologie (SFR) et Fédération des spécialistes des maladies de
l’appareil digestif (FSMAD)).
Quatre observations principales ont ainsi orienté la définition des indications de la
CV :
1) les performances diagnostiques de la CV sont significativement inférieures à
celles de la vidéo coloscopie, ce quelles que soient les tailles de lésion
considérée (cf. « Méta-analyse des performances diagnostiques de la CV ») ;
2) la définition des performances diagnostiques de la CV n’intéressent actuellement
que les polypes et les cancers colorectaux ;
3) il n’existe pas de donnée publiée décrivant les pratiques et l’acceptabilité de la
CV en France ;
4) la définition des indications de réalisation de la CV doit tenir compte des
recommandations actuelles de pratique qui sont formulées selon le niveau de
risque de cancer colorectal du patient.
- 100 -
II.
INDICATIONS DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
II.1
Vidéo coloscopie incomplète
La situation de vidéo coloscopie incomplète correspond à la seule indication de CV
recommandée par l’Anaes en 2004 (« Endoscopie digestive basse : indications en dehors du
dépistage en population », recommandations professionnelles, (6)). D’après les données de
l’enquête SFED, cette situation représenterait environ 5 % des vidéo coloscopies
réalisées (soit environ 50 000 à 60 000 actes/an). Entre 30 % et 40 % des échecs
de vidéo coloscopie ne sont pas liés à cette méthode d’exploration mais sont la
conséquence d’une mauvaise observance de la préparation colique (124).
L’analyse de la littérature spécifique (9 études ; n=1 230 ; cf. « Apports diagnostiques
a mis en évidence 3 résultats principaux (140-148).
Dans ces études :
particuliers de la coloscopie virtuelle »)
–
la faisabilité technique de la CV était comprise entre 86 % et 100 % ;
–
la CV a identifié un polype ³ 6 mm et un cancer colorectal respectivement chez
10 % à 15 % et 1,5 % à 3 % des patients impliqués ;
–
la sécurité et la tolérance de la CV ne peuvent être précisées faute de données
suffisantes.
Les membres du GT ont considéré que :
–
cette indication constituait une part prépondérante de leur pratique de CV ;
–
« une coloscopie virtuelle peut être proposée après vidéo coloscopie
incomplète » (accord fort, médiane : 9) ;
les données de la littérature ne permettent pas de définir la place respective de la
CV et des alternatives mentionnées par l’évaluation Anaes 2004 (coloscanner à
l’eau notamment).
La HAS considère que la CV peut être proposée après
une vidéo coloscopie incomplète.
Dans cette indication, le choix d’une méthode
d’exploration colique tiendra compte de la cause de cet
échec de vidéo coloscopie, de l’indication d’exploration
(type de lésion colique recherchée) et des comorbidités du
patient. En date de ce rapport, il n’existe pas
suffisamment de données publiées pour formaliser la
place respective des alternatives à la vidéo coloscopie.
- 101 -
II.2
Diagnostic de symptômes coliques
Il a été défini, en accord avec les membres du GT, que seul un contexte clinique
évoquant en premier lieu une tumeur colique devait être considéré dans cette
situation de diagnostic de symptômes coliques. Les capacités d’identification des
autres affections coliques par la CV ne sont en effet pas connues.
Les membres du GT ont estimé (accord relatif, médiane : 8) que : « un patient
présentant des symptômes coliques évocateurs de tumeur relève d’une
exploration par vidéo coloscopie. La CV représente une alternative :
–
en cas de refus de la vidéo coloscopie après information du patient telle que
définie par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé (243) ;
–
en cas de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, remettant en cause
la sécurité de la vidéo coloscopie. ».
La HAS considère qu’un patient présentant des
symptômes coliques évocateurs de tumeur relève d’une
exploration par vidéo coloscopie. La CV pourra
constituer une alternative en cas de :
–
refus d’exploration par vidéo coloscopie après
information complète et loyale du patient ;
–
de
comorbidités,
essentiellement
cardio
respiratoires, compromettant la sécurité de la vidéo
coloscopie.
- 102 -
II.3
Dépistage de patients à risque moyen de cancer colorectal
Le programme de dépistage organisé prévoit actuellement la réalisation d’un test de
détection de saignement occulte chez les patients à risque moyen de cancer
colorectal (cf. « Contexte médical et finalités d’évaluation »). Ce test est suivi en cas de
positivité d’une vidéo coloscopie.
Schéma
actuel de
dépistage
Analyser la place potentielle que pourrait avoir la CV au sein de ce programme
de dépistage organisé nécessite une double interrogation :
II.3.1
–
Est-il pertinent d’envisager un remplacement du test de détection de
saignement occulte par la CV (= test de première ligne) ?
–
Quelle est la place potentielle de la CV chez les patients ayant un
saignement occulte identifié par un test de première ligne positif ?
Utilisation de la coloscopie virtuelle en première ligne du dépistage organisé
Un test de dépistage de première ligne doit satisfaire à certains critères principaux
qui ont été définis notamment par l’Organisation mondiale de la santé. Un test peut
prétendre à cette utilisation si :
–
il a démontré son efficacité sur la mortalité par cancer colorectal ;
–
il a démontré son innocuité ;
–
son observance est connue et il est facilement accessible à toute la population
cible ;
–
son coût est faible et acceptable au regard du bénéfice médical qu’il apporte.
Les tests de détection d’un saignement occulte dans les selles ont satisfait à
chacune de ces exigences, pré requis à leur utilisation actuelle (capacités de détection
des cancers de ces tests : sensibilité = 0,5-0,6 et spécificité = 0,98 ; données INCa) (8).
- 103 -
La coloscopie virtuelle a été confrontée à chacune de ces exigences conduisant à
l’analyse suivante :
–
exigence d’efficacité : l’impact de la CV sur la mortalité par cancer colorectal
n’est actuellement pas démontré et ne fait l’objet d’aucune étude en cours ;
–
exigence d’innocuité : la CV est une procédure irradiante pour laquelle des
effets indésirables exceptionnels ont été rapportés (perforation colique
notamment ; cf. « Sécurité et tolérance de la coloscopie virtuelle ») ;
–
la CV ne fait l’objet d’aucune donnée française d’observance ;
–
exigence organisationnelle : le parc scanner français ne permet pas
actuellement de prendre en charge les 16 millions de patients concernés par le
programme de dépistage organisé ;
–
l’impact économique de l’introduction de la CV ne peut pas être neutre :
actuellement 2-3 % de la population cible est soumise à une vidéo coloscopie
(patients ayant un test Hemoccultâ positif), cette proportion pourrait augmenter à
10 % voire 30 % avec l’introduction de la CV (= proportion de patients présentant au
moins une lésion ³ 6 mm identifiée par CV et conduisant à une exérèse systématique (cf. infra))
(1,82).
Les notions exposées ci-dessus ont été validées par les membres du GT qui ont
alors considéré que : « La CV ne répond pas aux exigences d’un test de
dépistage de première ligne chez les patients à risque moyen de cancer
colorectal » (accord relatif, médiane : 8).
La HAS considère que la coloscopie virtuelle ne répond
pas aux exigences d’un test de première ligne de
dépistage organisé des patients à risque moyen de
cancer colorectal.
II.3.2
Utilisation de la coloscopie virtuelle en deuxième ligne du dépistage organisé
(patients ayant un test Hemoccultâ positif)
A cette étape du dépistage, la CV aurait pour finalité d’identifier parmi ces
patients ceux qui sont porteurs d’une lésion colorectale justifiant la réalisation
en un troisième temps d’une vidéo coloscopie.
Dans un contexte de dépistage organisé de personnes à risque moyen de cancer
colorectal, la vidéo coloscopie identifie un adénome ou un cancer colorectal chez
40 % des patients présentant un test Hemoccultâ positif (données de l’INCa). Avec
une telle séquence d’exploration colique en 3 temps, plus de 40 % des patients
ayant un test Hemoccultâ positif seraient ainsi soumis successivement à une CV
puis à une vidéo coloscopie. Plusieurs arguments peuvent conduire à remettre en
cause le principe même d’une telle évolution du protocole actuel de dépistage :
–
la CV présente des performances diagnostiques inférieures à celles de la vidéo
coloscopie, initiant ainsi une perte de chance pour une partie des patients qui
seraient soumis à un tel schéma de dépistage ;
–
la complexification du schéma de dépistage par une exploration colique en
3 temps est perçue comme pouvant compromettre le taux de participation au
- 104 -
programme de dépistage, et en particulier
l’acceptabilité de la vidéo coloscopie ;
comme pouvant
diminuer
–
l’introduction de la CV dans le protocole de dépistage organisé ne peut être
économiquement neutre : plus de 40 % des patients ayant un test Hemoccultâ
positif seraient soumis à une double exploration par CV puis par vidéo
coloscopie ;
–
la faisabilité d’une modification organisationnelle d’un programme de dépistage
apparaît limitée : ce programme est généralisé depuis peu et aucune enquête de
pratique française de CV n’est actuellement disponible.
Considérant l’argumentaire présenté ci-dessus, il avait été
initialement proposé au groupe de travail de se prononcer sur
l’affirmation suivante : « La prévalence de lésions
colorectales chez les patients ayant un test de saignement
occulte positif s’oppose à tout remplacement de la vidéo
coloscopie ».
L’un des membres du GT a considéré cette affirmation trop
restrictive, jugeant nécessaire de permettre dans ce contexte
la réalisation d’une CV en cas de refus ou de contre
indication de la vidéo coloscopie. Son appréciation a été
argumentée en rappelant que les patients ayant un test de
saignement occulte positif doivent être considérés comme à
haut risque de cancer colorectal, puisque 10 % d’entre eux
ont un cancer colorectal (données INCa). Sur cette base, les
autres membres du GT ont jugé que ces situations
particulières constituaient à l’échelle individuelle une perte de
chance importante. Le GT a alors souhaité que l’affirmation
initiale intègre ces considérations.
Le GT a considéré (accord fort, médiane : 9) que : « La
prévalence élevée de lésions colorectales chez les
patients ayant un test de saignement occulte positif
nécessite une exploration colique, réalisée en première
intention par une vidéo coloscopie. La CV représente
une alternative :
–
en cas de refus de la vidéo coloscopie après
information du patient telle que définie par la loi n°
2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé (243) ;
–
en cas de comorbidités, essentiellement cardio
respiratoires, remettant en cause la sécurité de la
vidéo coloscopie. ».
- 105 -
Le refus de la vidéo coloscopie après un test HemoccultÒ positif suscite de
nombreuses interrogations indépendantes de l’évaluation de la CV et non résolues
en date de ce rapport.
a) Le refus de la vidéo coloscopie doit être documentée par des données du
programme de dépistage. D’après les données du programme pilote, 13 % des
vidéo coloscopies ne seraient pas réalisées 12 mois après le résultat du test
HemoccultÒ positif : ce taux amalgame néanmoins les situations de refus et de
contre indications (244). Il est nécessaire de préciser la part respective de chacune
de ces 2 situations et il est important d’appréhender les modalités et les causes de
ce refus. Pour ce faire, une extraction spécifique des données du programme de
dépistage est requise. Cette attente implique ainsi de consulter les instances pilotant
le programme de dépistage.
b) Le groupe national de suivi du dépistage du cancer colorectal (INCa) (245)
évoque spécifiquement cette situation de « refus de coloscopie » et considère que :
« Le statut de refus de réalisation d’une exploration colique suite à un test positif
conduit à la mise en exclusion définitive et au classement du dossier. »
c) Il est nécessaire de préciser la proportion de patients ayant un test HemoccultÒ
positif qui, après un refus initial de la vidéo coloscopie, devrait néanmoins être
orientée vers cet examen.
Les données actuelles du programme de dépistage précisent qu’un cancer
colorectal ou un adénome est identifé chez 40 % des patients explorés par vidéo
coloscopie. Ce résultat précise l’intérêt médical de ce programme. Il ne permet
cependant pas d’estimer avec exactitude la proportion de patients qui devraient être
soumis conjointement à une CV puis à une vidéo coloscopie en cas de refus initial
de cet examen.
Un patient présentant un test HemoccultÒ positif (1ère ligne) et refusant initialement la
vidéo coloscopie, sera orienté in fine vers cet examen (3ème ligne) si la CV (2ème ligne)
identifie une lésion colorectale de plus de 6 mm (cf. ci-après « Perspectives attendues »).
Ce résultat est ainsi distinct de celui évoqué ci-dessus.
Il n’a pas été retrouvé de donnée française publiée définissant le taux de patients
présentant un test HemoccultÒ positif et ayant une lésion colorectale de plus de 6
mm découverte au décours de la vidéo coloscopie.
Une étude clinique néerlandaise publiée au moment du GT a montré que la CV
identifiait un cancer colorectal ou une lésion de plus de 6 mm chez près de 80 %
des patients ayant un test HemoccultÒ positif (246). Une telle probabilité de devoir
être soumis in fine à une vidéo coloscopie semble ainsi compromettre la possibilité
de voir l’alternative de CV acceptée par un patient refusant initialement la vidéo
coloscopie.
Il est ainsi nécessaire de préciser à l’échelle française la proportion de patients qui
devraient ainsi être soumis conjointement à une CV puis à une vidéo coloscopie.
Cette démarche nécessite une extraction spécifique de données du programme
actuel de dépistage organisé.
d) Les données présentées ci-dessus semblent s’opposer à toute introduction
économiquement neutre de la CV dans cette situation particulière de refus de la
vidéo coloscopie. Cette appréciation préliminaire doit être étayée d’une évaluation
médico économique spécifique.
- 106 -
Le groupe national de suivi du dépistage du cancer colorectal (INCa) (245) évoque
la situation où un patient présentant un test HemoccultÒ positif ne pourrait être
soumis à une vidéo coloscopie en raison d’une « contre indication médicale de
suivi ». Ce groupe considère dans ce contexte que : « Une méthode d’exploration
alternative (coloscanner, coloscopie virtuelle) ou une autre conduite à tenir adaptée,
en lien avec le gastroentérologue peut être proposée.»
Chez un patient à risque moyen de cancer colorectal et
présentant un test positif de saignement occulte dans
les selles :
1/ La HAS considère que la vidéo coloscopie constitue
l’examen de première intention à proposer après ce
résultat ;
2/ La HAS considère que la CV peut néanmoins être
proposée en cas de comorbidités compromettant la
sécurité de la vidéo coloscopie ;
3/ La HAS ne peut pas statuer sur le refus de la vidéo
coloscopie dans ce contexte. Cette situation exige
préalablement de :
–
disposer de données spécifiques suffisantes ;
–
consulter les instances de pilotage du programme
de dépistage organisé du cancer colorectal en vue
d’émettre une réponse coordonnée.
La HAS va ainsi évaluer spécifiquement ce sujet et
sollicitera les parties impliquées par cette interrogation.
- 107 -
II.4
Dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal
Dans la méta-analyse de ce rapport, les performances diagnostiques de la CV sont
inférieures à celles de la vidéo coloscopie, ce quelle que soit la taille de la lésion. De
ce fait, il a été considéré, en accord avec les membres du GT que la vidéo
coloscopie devait demeurer l’examen de première ligne de dépistage d’un patient à
risque élevé de cancer colorectal.
Sur cet argumentaire, le GT a estimé (accord relatif, médiane : 8) que :
« Le dépistage d’un patient à risque élevé de cancer colorectal relève d’une
exploration par vidéo coloscopie. La CV représente une alternative :
–
en cas de refus de la vidéo coloscopie après information du patient telle que
définie par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé (243) ;
–
en cas de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, remettant en cause
la sécurité de la vidéo coloscopie. ».
La HAS considère que le dépistage d’un patient à
risque élevé de cancer colorectal relève d’une
exploration par vidéo coloscopie. La CV peut être
proposée en cas de :
–
refus d’exploration par vidéo coloscopie après
information complète et loyale du patient ;
–
de
comorbidités,
essentiellement
cardio
respiratoires, compromettant la sécurité de la vidéo
coloscopie.
- 108 -
II.5
Dépistage de patients à risque très élevé de cancer colorectal
La CV n’apparaît pas indiquée chez les patients à risque très élevé de cancer
colorectal en raison de :
–
la fréquence, la précocité et le nombre élevé de lésions colorectales rencontrées
(PAF [polypose adénomateuse familiale] et autres polyposes juvéniles) ;
–
du type lésionnel impliqué (lésions planes en particulier lors de syndrome Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer) ;
–
de la prise en charge médico chirurgicale actuellement en vigueur (colectomie
précoce préconisée dans certaines formes de polypose) ;
–
d’un manque de données spécifiques de la littérature s’intéressant à la place de
la CV dans ce contexte de patients à risque très élevé de cancer colorectal ;
–
d’une recommandation actuellement en vigueur prônant le recours à la chromo
endoscopie dans certaines affections à risque très élevé de cancer colorectal
(forme atténuée de PAF en particulier) (6).
Les membres du GT ont validé cette appréciation et ont estimé (accord fort,
médiane : 9) que : « Le dépistage d'un patient à risque très élevé de cancer
colorectal relève exclusivement d'une exploration par vidéo coloscopie. ».
La HAS considère que le dépistage d’un patient à
risque très élevé de cancer colorectal relève
exclusivement d’une exploration par vidéo coloscopie.
- 109 -
III.
CONTRE INDICATIONS DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
III.1 Contre indications liées aux rayonnements ionisants
Les contre indications liées aux rayonnements ionisants concernent toutes les
procédures tomodensitométriques sans spécificité. La grossesse constitue une
contre indication absolue. Il est nécessaire d’exclure la possibilité d’une grossesse
chez une femme en âge de procréer, particulièrement en l’absence de contraception
efficace.
III.2 Contre indications liées à la procédure d’insufflation
Les situations cliniques listées dans cette partie sont considérées comme
compromettant la sécurité ou la faisabilité technique de la procédure d’insufflation
colique. Il s’agit ainsi de :
–
suspicion de perforation colique : contre indication absolue ;
–
syndrome occlusif complet : contre indication absolue ;
–
toute sigmoïdite diverticulaire ou colite aiguë (colite inflammatoire en
poussée, colite ischémique, infectieuse ou cause indéterminée,…) : contre
indication absolue ;
–
polypectomie d’une lésion supracentimétrique ou mucosectomie récentes
(période de cicatrisation) : contre indication absolue (le délai d’attente avant réalisation
de la CV fait l’objet d’appréciations diverses au sein du GT, certains considérant une période de
15 j comme suffisante, d’autres rappelant l’existence de 2 cas publiés de perforation objectivée
entre 2 et 4 semaines après polypectomie (247)) ;
–
antécédent récent (£ 3 mois) de colectomie partielle, de chirurgie
abdominale ou herniaire : contre indication relative (l’un des membres du GT précise
qu’en cas de colectomie droite, l’absence de valvule iléo caecale conduit à un défaut de distension
colique) ;
–
maladie inflammatoire chronique intestinale : contre indication relative (l’un
des membres du GT souligne en particulier que, dans ce contexte, la CV n’autorise pas une
différenciation pertinente des lésions inflammatoires et des lésions néoplasiques, limitant ainsi
l’apport de la CV) ;
–
introduction d’une canule/sonde rectale présentant un risque ou non
tolérée par le patient (lésions proctologiques hyperalgiques (fissure, abcès, cancer
épidermoïde) ; lésions ano rectales post radiothérapie ; lésion de l’ampoule rectale ou de la
charnière rectosigmoïdienne (ulcération, tumeur, sténose) : contre indication relative ;
–
incontinence anale : contre indication relative (difficulté technique de réalisation).
III.3 Contre indications liées au patient
En accord avec le GT, 2 contre indications relatives de la CV ont été définies. Il
s’agit de :
–
troubles mentaux compromettant la coopération du patient ;
–
une insuffisance respiratoire sévère quelle qu’en soit la cause.
- 110 -
IV.
PERSPECTIVES ATTENDUES
Le groupe de travail a souhaité aborder la conduite à tenir face à la découverte de
polype(s) à l’issue d’un examen de CV. Cette réflexion se heurte néanmoins à
3 écueils principaux :
–
une concordance limitée de mesure entre la vidéo coloscopie et la coloscopie
virtuelle (cf. « Modalités de définition des performances diagnostiques ») ;
–
une appréciation non consensuelle de la nécessité de procéder à une exérèse
systématique des lésions colorectales de moins de 6 mm ;
–
un manque de données factuelles et publiées permettant de définir le suivi d’un
patient ne présentant aucune lésion colorectale à l’issue de la CV.
Tenant compte des limites évoqués ci-dessus, le GT a considéré (accord fort,
médiane : 9) que :
–
« la découverte d'un polype de 6 mm ou plus à l'issue d'une CV nécessite
d'orienter le patient vers une exérèse ou une biopsie de cette lésion ;
–
la nécessité de polypectomie systématique des lésions de moins de 6 mm
identifiées par un examen de CV n'est actuellement pas consensuelle. »
La définition de la conduite à tenir face à la découverte de lésions colorectales de
moins de 6 mm nécessite une évaluation indépendante de tout examen
d’exploration colique. La méthode et la finalité de cette évaluation de la CV ne
permettent pas de répondre à cette interrogation de pratique.
En date de ce rapport, il n’existe pas d’évaluation systématique et indépendante qui
ait été menée sur ce sujet spécifique et qui soit de nature à remettre en cause les
recommandations formulées en 2004 par l’Anaes (« Endoscopie digestive basse :
indications en dehors du dépistage en population », recommandations professionnelles) (6).
Les organismes professionnels impliqués par cette interrogation ont été sollicités,
afin qu’ils apprécient la nécessité d’adresser une saisine spécifique à la HAS. En
l’absence de consensus, les organismes professionnels (SFED, Société nationale
française de gastro-entérologie (SNFGE), SFR) ont recommandé en 2008, dans un
document intitulé « positionnements respectifs du coloscanner et de la coloscopie »,
la résection de tout polype détecté en CV quelle que soit sa taille
(http://www.sfed.org/Archives-Actualite/Positionnements-respectifs-du-coloscanner-et-de-lacoloscopie.html) (248).
La HAS considère que la découverte, à l’issue d’une
CV, d’un polype de 6 mm ou plus nécessite d’orienter le
patient vers une exérèse ou une biopsie de cette lésion.
Dans
l’attente
d’un
travail
indépendant
de
recommandation et en raison d’une appréciation non
consensuelle, cette évaluation de la HAS ne peut pas
statuer sur la conduite à tenir face à la découverte
durant un examen de CV d’un polype de moins de
6 mm.
- 111 -
CONCLUSION
L’évaluation de la coloscopie virtuelle (CV) présentée dans ce rapport permet
d’émettre 6 conclusions principales :
1) Performances diagnostiques estimées par méta-analyse
Les performances diagnostiques de la CV pouvant être définies n’intéressent que
les lésions colorectales cancéreuses ou précancéreuses (polypes).
La méta-analyse menée par la HAS constitue la seule analyse de ce type à n’avoir
inclus que des études conformes aux standards techniques actuels. La CV
y présente un intérêt diagnostique important pour la détection des lésions
colorectales de plus de 10 mm, un intérêt modéré pour celles de plus de 6 mm et un
intérêt faible pour les lésions de toute taille (lésions ³ 1 mm).
Au sein des études analysées, ces performances sont hétérogènes et inférieures à
celles de la vidéo coloscopie. En pratique, une variabilité des performances de la CV
peut être attendue en raison de l’influence potentielle de multiples déterminants de
réalisation (notamment modalités de préparation colique, paramètres d’acquisition et
modalités de lecture).
2) Apports diagnostiques particuliers de la coloscopie virtuelle
Une lésion extra colique occulte est découverte au décours de 5 % à 35 % des
examens de CV, sans qu’il ne soit possible d’en préciser l’influence sur la prise en
charge des patients. De ce fait et en raison des spécificités techniques de la CV, cet
examen ne peut être assimilé à un scanner abdominal standard.
Les capacités de détection des lésions colorectales planes par la CV ne font l’objet
que de données préliminaires présentant à ce stade des résultats hétérogènes et
inférieurs à ceux de la vidéo coloscopie.
L’intérêt et les modalités d’utilisation de logiciels d’aide au diagnostic ne peuvent
être formalisés faute de données suffisantes.
3) Sécurité
La littérature analysée présente les complications graves de la CV comme
exceptionnelles (0-4 ‰) et impliquant en premier lieu des perforations coliques (00,6 ‰). La sécurité de la CV apparaît principalement liée aux modalités d’insufflation
colique. Les données publiées n’autorisent néanmoins pas de comparaison directe à
la sécurité de la vidéo coloscopie.
La CV est décrite comme associée à une irradiation faible du patient. En l’absence
d’injection de produit de contraste intraveineux, cette irradiation est présentée
comme inférieure à celle d’un scanner abdominal standard.
4) Indications de coloscopie virtuelle
La CV ne constitue pas un examen de première ligne d’exploration colique mais une
alternative à la vidéo coloscopie dans des situations particulières. Ces indications
ont évolué depuis la précédente évaluation en 2004 par l’Anaes.
La CV peut être proposée lors de vidéo coloscopie incomplète. Dans un contexte de
diagnostic de symptômes évocateurs de tumeur colorectale ou de dépistage de
patients à risque élevé de cancer colorectal, la CV peut être proposée en cas de
refus de la vidéo coloscopie ou en raison de comorbidités compromettant la sécurité
de cette vidéo coloscopie. Dans ce contexte, les contre indications liées à
l'anesthésie générale demeurent néanmoins rares. Lors de dépistage de patients à
- 112 -
risque moyen de cancer colorectal, la CV peut être proposée en cas de contre
indication médicale à la vidéo coloscopie chez un patient ayant un test positif de
saignement occulte dans les selles.
La CV ne constitue pas un examen de dépistage de patients à risque très élevé de
cancer colorectal.
5) Orientation de la définition des conditions de réalisation
Les conditions de réalisation privilégiées dans ce rapport et en accord avec les
professionnels consultés orientent l’activité de CV vers l’obtention de performances
diagnostiques optimales. Celles-ci s’approchent ainsi le plus de celles de la vidéo
coloscopie. Ces conditions de réalisation impliquent une préparation colique
complète (diète, lavage colique, double marquage des résidus fécaux), une acquisition
reconstruction favorisant l’obtention de résolutions spatiale et temporelle élevées
(double acquisition, coupes fines et chevauchées) et une lecture rigoureuse d’examen (lecteur
formé, association de modes).
D’autres conditions de réalisation renforcent par ailleurs la sécurité de la CV. Il s’agit
des modalités privilégiées d’insufflation colique (insufflation mécanique de CO2) et
d’irradiation.
Enfin, ces conditions de réalisation doivent permettre de limiter en pratique
l’hétérogénéité potentielle des performances de la CV telle qu’elle a été évoquée en
début de cette conclusion.
6) Perspectives attendues
a) Etat des pratiques en France
Il est nécessaire de définir l’état des pratiques de CV en France, aucune donnée
n’étant publiée en date de ce rapport. La CV fait l’objet d’un programme de Soutien
aux technologies innovantes et coûteuses (STIC). Cette étude, menée dans le cadre
du STIC 2005, a des finalités différentes du rapport de la HAS : elle a pour objectifs
principaux de déterminer l’impact médico économique de la CV, et d’évaluer
différentes modalités de lecture et de formation des lecteurs. La HAS a été informée
que les premiers résultats de cette étude ne seraient pas disponibles avant mars
2010.
b) Place de la CV chez les patients ayant un test Hemoccultâ positif et refusant la
vidéo coloscopie
Cette évaluation de la CV sera suivie d’une autre évaluation de la HAS (service
évaluation économique et santé publique). Cette démarche permettra de définir la
place potentielle de la CV lors de refus de la vidéo coloscopie d’un patient à risque
moyen de cancer colorectal et ayant un test positif de détection de saignement
occulte dans les selles. Cette réponse nécessitera des données complémentaires
non disponibles en date de cette évaluation. Cette appréciation appellera également
une coordination avec les instances impliquées par le dépistage organisé du cancer
colorectal.
c) Conduite à tenir face à la découverte de lésions colorectales de moins de 6 mm
La conduite à tenir face à la découverte de lésions colorectales de moins de 6 mm
n’est en date de ce rapport pas consensuelle et nécessiterait une évaluation de
pratique indépendante de tout acte d’exploration colique. Les organismes
professionnels concernés ont été sollicités afin qu’ils apprécient la nécessité de
saisir la HAS sur ce sujet.
- 113 -
RÉFÉRENCES
1. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA,
Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed
tomographic virtual colonoscopy to screen for
colorectal neoplasia in asymptomatic adults.
N Engl J Med 2003;349(23):2191-200.
2. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC,
Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B, et al.
Computed tomographic colonography (virtual
colonoscopy). A multicenter comparison with
standard colonoscopy for detection of
colorectal neoplasia. JAMA
2004;291(14):1713-9.
3. Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D,
Davis W, Bosworth HB, Sanders L, et al.
Analysis of air contrast barium enema,
computed tomographic colonography, and
colonoscopy: prospective comparison.
Lancet 2005;365(9456):305-11.
4. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY,
Heiken JP, Dachman A, Kuo MD, et al.
Accuracy of CT colonography for detection of
large adenomas and cancers. N Engl J Med
2008;359(12):1207-217.
5. Agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé. Place de la coloscopie
virtuelle dans le dépistage du cancer
colorectal. Paris: ANAES; 2001.
6. Agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé. Endoscopie digestive
basse : indications en dehors du dépistage
en population. Recommandations pour la
pratique clinique. Saint-Denis La Plaine:
ANAES; 2004.
7. Vining DJ, Gelfand DW, Bechtold RE,
Scharling ES, Grishaw EK, Shifrin RY.
Technical feasability of colon imaging with
helical CT and virtual reality [abstract]. AJR
Am J Roentgenol 1994;162(Suppl):104.
8. Institut national du cancer. Dépistage
organisé du cancer colorectal Un moyen
e
décisif pour lutter contre la 2 cause de
décès par cancer en France 2008.
<http://www.e-
cancer.fr/v1/fichiers/public/brochure_colorect
al_8pages_medical.pdf> [consulté le 11-92009].
9. Viguier J, Bourlier P, Karsenti D, de Calan
L, Danquechin Dorval E. Cancer du côlon.
Encycl Med Chir Gastroenterol 2003;9-068A-10.
10. Heresbach D. Épidémiologie, diagnostic
et traitement des polypes colorectaux. Encycl
Med Chir Gastroenterol 2009;9-068-B-10.
11. Faivre J, Lepage C, Viguier J. Cancer
colorectal : du diagnostic au dépistage.
Gastroenterol Clin Biol 2009;33(8-9):660-71.
12. Société française d'endoscopie digestive.
2 jours d'endoscopie en France. Résultats de
l'enquête 2006. Acta Endosc 2007;37(3):25569.
13. Hardcastle JD, Chamberlain JO,
Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour
TW, et al. Randomised controlled trial of
faecal-occult-blood screening for colorectal
cancer. Lancet 1996;348(9040):1472-7.
14. Kronborg O, Jørgensen OD, Fenger C,
Rasmussen M. Randomized study of biennial
screening with a faecal occult blood test:
results after nine screening rounds. Scand J
Gastroenterol 2004;39(9):846-51.
15. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi
MA, Lamour J, Gerard D, et al. Reduction in
colorectal cancer mortality by fecal occult
blood screening in a French controlled study.
Gastroenterology 2004;126(7):1674-80.
16. Kewenter J, Björk S, Haglind E, Smith L,
Svanvik J, Åhrén C. Screening and
rescreening for colorectal cancer. A
controlled trial of fecal occult blood testing in
27,700 subjects. Cancer 1988;62(3):645-51.
17. Singh H, Turner D, Xue L, Targownik LE,
Bernstein CN. Risk of developing colorectal
- 114 -
cancer following a negative colonoscopy
examination. Evidence for a 10-year interval
between colonoscopies. JAMA
2006;295(20):2366-73.
18. Halligan S, Taylor SA. CT colonography:
results and limitations. Eur J Radiol
2007;61(3):400-8.
19. Sosna J, Morrin MM, Kruskal JB, Lavin
PT, Rosen MP, Raptopoulos V. CT
colonography of colorectal polyps: a
metaanalysis. AJR Am J Roentgenol
2003;181(6):1593-8.
20. Halligan S, Altman DG, Taylor SA, Mallett
S, Deeks JJ, Bartram CI, et al. CT
colonography in the detection of colorectal
polyps and cancer: systematic review, metaanalysis, and proposed minimum data set for
study level reporting. Radiology
2005;237(3):893-904.
21. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL.
Meta-analysis: computed tomographic
colonography. Ann Intern Med
2005;142(8):635-50.
22. Rosman AS, Korsten MA. Meta-analysis
comparing CT colonography, air contrast
barium enema, and colonoscopy. Am J Med
2007;120(3):203-10.
23. Chaparro M, Gisbert JP, del Campo L,
Cantero J, Maté J. Accuracy of computed
tomographic colonography for the detection
of polyps and colorectal tumors: a systematic
review and meta-analysis. Digestion
2009;80(1):1-17.
24. European Society of Gastrointestinal and
Abdominal Radiology, Taylor SA, Laghi A,
Lefere P, Halligan S, Stoker J. European
Society of Gastrointestinal and Abdominal
Radiology (ESGAR): consensus statement
on CT colonography. Eur Radiol
2007;17(2):575-9.
25. American College of Radiology. ACR
practice guideline for the performance of
computed tomography (CT) colonography in
adults 2006.
<http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCat
egories/quality_safety/guidelines/dx/gastro/ct
_colonography.aspx> [consulté le 27-72009].
26. Rockey DC, Barish M, Brill JV, Cash BD,
Fletcher JG, Sharma P, et al. Standards for
gastroenterologists for performing and
interpreting diagnostic computed
tomographic colonography. Gastroenterology
2007;133(3):1005-24.
27. MacCarty RL, Johnson CD, Fletcher JG,
Wilson LA. Occult colorectal polyps on CT
colonography: implications for surveillance.
AJR Am J Roentgenol 2006;186(5):1380-3.
28. O'Connor SD, Summers RM, Choi JR,
Pickhardt PJ. Oral contrast adherence to
polyps on CT colonography. J Comput Assist
Tomogr 2006;30(1):51-7.
29. Röttgen R, Fischbach F, Plotkin M,
Herzog H, Freund T, Schröder RJ, et al.
Colon dissection: a new three-dimensional
reconstruction tool for computed tomography
colonography. Acta Radiol 2005;46(3):222-6.
30. Johnson CD, Manduca A, Fletcher JG,
MacCarty RL, Carston MJ, Harmsen WS, et
al. Noncathartic CT colonography with stool
tagging: performance with and without
electronic stool subtraction. AJR Am J
Roentgenol 2008;190(2):361-6.
31. Selçuk D, Demirel K, Özer H, Baca B,
Hatemi I, Mihmanli I, et al. Comparison of
virtual colonoscopy with conventional
colonoscopy in detection of colorectal polyps.
Turk J Gastroenterol 2006;17(4):288-93.
32. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C,
Mangiapane F, Lamazza A, Schillaci A, et al.
Computed tomographic colonography without
cathartic preparation for the detection of
colorectal polyps. Gastroenterology
2004;127(5):1300-11.
33. Macari M, Bini EJ, Xue X, Milano A, Katz
SS, Resnick D, et al. Colorectal neoplasms:
prospective comparison of thin-section lowdose multi-detector row CT colonography
and conventional colonoscopy for detection.
Radiology 2002;224(2):383-92.
- 115 -
34. Van Gelder RE, Venema HW, Serlie
IWO, Nio CY, Determann RM, Tipker CA, et
al. CT colonography at different radiation
dose levels: feasibility of dose reduction.
Radiology 2002;224(1):25-33.
35. Ginnerup Pedersen B, Christiansen TEM,
Bjerregaard NC, Ljungmann K, Laurberg S.
Colonoscopy and multidetector-array
computed-tomographic colonography:
detection rates and feasibility. Endoscopy
2003;35(9):736-42.
36. Taylor SA, Halligan S, Saunders BP,
Morley S, Riesewyk C, Atkin W, et al. Use of
multidetector-row CT colonography for
detection of colorectal neoplasia in patients
referred via the Department of Health "2Week-wait" initiative. Clin Radiol
2003;58(11):855-61.
37. Hoppe H, Netzer P, Spreng A,
Quattropani C, Mattich J, Dinkel HP.
Prospective comparison of contrast
enhanced CT colonography and conventional
colonoscopy for detection of colorectal
neoplasms in a single institutional study
using second-look colonoscopy with
discrepant results. Am J Gastroenterol
2004;99(10):1924-35.
38. Kwan WH, Chau WK, Yeung WH, Wong
KP, Kwok WK, Chan TM, et al. Computed
tomography colonoscopy with faecal tagging
in the detection of colorectal tumours: report
of local experience. J HK Coll Radiol
2004;7(4):199-205.
39. Macari M, Bini EJ, Jacobs SL, Naik S, Lui
YW, Milano A, et al. Colorectal polyps and
cancers in asymptomatic average-risk
patients: evaluation with CT colonography.
Radiology 2004;230(3):629-36.
40. Macari M, Bini EJ, Jacobs SL, Lui YW,
Laks S, Milano A, et al. Significance of
missed polyps at CT colonography. AJR Am
J Roentgenol 2004;183(1):127-34.
41. Van Gelder RE, Nio CY, Florie J,
Bartelsman JF, Snel P, de Jager SW, et al.
Computed tomographic colonography
compared with colonoscopy in patients at
increased risk for colorectal cancer.
42. Iannaccone R, Catalano C, Mangiapane
F, Murakami T, Lamazza A, Fiori E, et al.
Colorectal polyps: detection with low-dose
multi-detector row helical CT colonography
versus two sequential colonoscopies.
Radiology 2005;237(3):927-37.
43. Bose M, Bell J, Jackson L, Casey P,
Saunders J, Epstein O. Virtual vs. optical
colonoscopy in symptomatic
gastroenterology out-patients: the case for
virtual imaging followed by targeted
diagnostic or therapeutic colonoscopy.
Aliment Pharmacol Ther 2007;26(5):727-36.
44. Carrascosa P, Capuñay C, Martín López
E, Ulla M, Castiglioni R, Carrascosa J.
Multidetector CT colonoscopy: evaluation of
the perspective-filet view virtual colon
dissection technique for the detection of
elevated lesions. Abdom Imaging
2007;32(5):582-8.
45. Florie J, van Gelder RE, Schutter MP,
van Randen A, Venema HW, de Jager S, et
al. Feasibility study of computed tomography
colonography using limited bowel preparation
at normal and low-dose levels study. Eur
Radiol 2007;17(12):3112-22.
46. Johnson CD, Fletcher JG, MacCarty RL,
Mandrekar JN, Harmsen WS, Limburg PJ, et
al. Effect of slice thickness and primary 2D
versus 3D virtual dissection on colorectal
lesion detection at CT colonography in 452
asymptomatic adults. AJR Am J Roentgenol
2007;189(3):672-80.
47. Chaparro Sánchez M, del Campo Val L,
Maté Jiménez J, Cantero Perona J, Barbosa
A, Khorrami S, et al. Computed tomography
colonography compared with conventional
colonoscopy for the detection of colorectal
polyps. Gastroenterol Hepatol
2007;30(7):375-80.
48. Graser A, Stieber P, Nagel D, Schäfer C,
Horst D, Becker CR, et al. Comparison of CT
colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy,
and fecal occult blood tests for the detection
- 116 -
of advanced adenoma in an average risk
population. Gut 2009;58(2):241-8.
49. Jensch S, de Vries AH, Peringa J, Bipat
S, Dekker E, Baak LC, et al. CT
colonography with limited bowel preparation:
performance characteristics in an increasedrisk population. Radiology 2008;247(1):12232.
50. Kim YS, Kim N, Kim SH, Park MJ, Lim
SH, Yim JY, et al. The efficacy of intravenous
contrast-enhanced 16-raw multidetector CT
colonography for detecting patients with
colorectal polyps in an asymptomatic
population in Korea. J Clin Gastroenterol
2008;42(7):791-8.
51. Roberts-Thomson IC, Tucker GR, Hewett
PJ, Cheung P, Sebben RA, Khoo EEW, et al.
Single-center study comparing computed
tomography colonography with conventional
colonoscopy. World J Gastroenterol
2008;14(3):469-73.
52. Taylor SA, Slater A, Burling DN, Tam E,
Greenhalgh R, Gartner L, et al. CT
colonography: optimisation, diagnostic
performance and patient acceptability of
reduced-laxative regimens using bariumbased faecal tagging. Eur Radiol
2008;18(1):32-42.
53. Fisichella VA, Jäderling F, Horvath S,
Stotzer PO, Kilander A, Hellström M. Primary
three-dimensional analysis with perspectivefilet view versus primary two-dimensional
analysis: evaluation of lesion detection by
inexperienced readers at computed
tomographic colonography in symptomatic
patients. Acta Radiol 2009;50(3):244-55.
54. Whiting P, Rutjes AWS, Reitsma JB,
Bossuyt PMM, Kleijnen J. The development
of QUADAS: a tool for the quality
assessment of studies of diagnostic accuracy
included in systematic reviews. BMC Med
Res Methodol 2003;3(25).
55. Whiting PF, Weswood ME, Rutjes AWS,
Reitsma JB, Bossuyt PNM, Kleijnen J.
Evaluation of QUADAS, a tool for the quality
assessment of diagnostic accuracy studies.
BMC Med Res Methodol 2006;6(9).
56. Barish MA, Soto JA, Ferrucci JT.
Consensus on current clinical practice of
virtual colonoscopy. AJR Am J Roentgenol
2005;184(3):786-92.
57. Aslam R, Yee J. Computed tomographic
colonography. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol 2008;2(3):371-84.
58. American Society for Gastrointestinal
Endoscopy. Update on CT colonography.
Gastrointest Endosc 2009;69(3 Pt 1):393-8.
59. Aschoff AJ, Ernst AS, Brambs HJ,
Juchems MS. CT colonography: an update.
Eur Radiol 2008;18(3):429-37.
60. Blachar A, Sosna J. CT colonography
(virtual colonoscopy): technique, indications
and performance. Digestion 2007;76(1):3441.
61. Barish MA, Rocha TC. Multislice CT
colonography: current status and limitations.
Radiol Clin North Am 2005;43(6):1049-62.
62. Boudiaf M, Cadi M, Grenier P, Rymer R.
Coloscopie virtuelle : technique, indications,
résultats et perspectives. Hepato-Gastro
2008;15(2):117-25.
63. Burling D, Halligan S, Atchley J, Dhingsar
R, Guest P, Hayward S, et al. CT
colonography: interpretative performance in a
non-academic environment. Clin Radiol
2007;62(5):424-9.
64. American Gastroenterological
Association, Cash BD. CT colonography
interpretation and deployment into
gastroenterology 2009.
<http://www.gastro.org/wmspage.cfm?parm1
=6020> [consulté le 27-7-2009].
65. Dachman AH, Lefere P, Gryspeerdt S,
Morin M. CT colonography: visualization
methods, interpretation, and pitfalls. Radiol
Clin North Am 2007;45(2):347-59.
- 117 -
66. Dachman AH. Advice for optimizing
colonic distention and minimizing risk of
perforation during CT colonography.
Radiology 2006;239(2):317-21.
67. Ferrucci JT, Schroy PC. Virtual
colonoscopy: good results and not so good
results: why the difference? Gastroenterology
2004;127(5):1633-5.
68. Hara AK, Johnson CD, MacCarty RL,
Welch TJ, McCollough CH, Harmsen WS. CT
colonography: single- versus multi-detector
row imaging. Radiology 2001;219(2):461-5.
69. Kim DH, Pickhardt PJ, Hoff G, Kay CL.
Computed tomographic colonography for
colorectal screening. Endoscopy
2007;39(6):545-9.
70. Laghi A, Iafrate F, Passariello R. Virtual
colonoscopy. In: Knollmann F, Coakley FV,
ed. Multislice CT: principles and protocols.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p.
157-78.
71. Landeras LA, Aslam R, Yee J. Virtual
colonoscopy: technique and accuracy. Radiol
Clin North Am 2007;45(2):333-45.
72. Lefere P, Gryspeerdt S, Schotte K. Virtual
colonoscopy: an overview. Onkologie
2006;29(6):281-6.
73. O'Hare A, Fenlon H. Virtual colonoscopy
in the detection of colonic polyps and
neoplasms. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2006;20(1):79-92.
74. McFarland EG. Reader strategies for CT
colonography. Abdom Imaging
2002;27(3):275-83.
75. Mang T, Graser A, Schima W, Maier A.
CT colonography: techniques, indications,
findings. Eur J Radiol 2007;61(3):388-99.
76. Mang T, Maier A, Plank C, Mueller-Mang
C, Herold C, Schima W. Pitfalls in multidetector row CT colonography: a systematic
approach. Radiographics 2007;27(2):431-54.
77. Nicholson FB, Taylor S, Halligan S,
Kamm MA. Recent developments in CT
colonography. Clin Radiol 2005;60(1):1-7.
78. Park SH, Yee J, Kim SH, Kim YH.
Fundamental elements for successful
performance of CT colonography (virtual
colonoscopy). Korean J Radiol
2007;8(4):264-75.
79. Pickhardt PJ. Screening CT
colonography: how I do it. AJR Am J
Roentgenol 2007;189(2):290-8.
80. Pickhardt PJ, Kim DH. Computerized
tomography colonography: a primer for
gastroenterologists. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008;6(5):497-502.
81. Pickhardt PJ, Kim DH. CT colonography
(virtual colonoscopy): a practical approach for
population screening. Radiol Clin North Am
2007;45(2):361-75.
82. Pickhardt PJ, Taylor AJ, Kim DH,
Reichelderfer M, Gopal DV, Pfau PR.
Screening for colorectal neoplasia with CT
colonography: initial experience from the 1st
year of coverage by third-party payers.
Radiology 2006;241(2):417-25.
83. Rockey DC. Computed tomographic
colonography. Curr Opin Gastroenterol
2009;25(1):55-8.
84. Rogalla P, Meiri N. CT colonography:
data acquisition and patient preparation
techniques. Semin Ultrasound CT MR
2001;22(5):405-12.
85. Silva AC, Wellnitz CV, Hara AK. Threedimensional virtual dissection at CT
colonography: unraveling the colon to search
for lesions. Radiographics 2006;26(6):166986.
86. Soto JA, Barish MA, Yee J. Reader
training in CT colonography: how much is
enough? [editorial]. Radiology
2005;237(1):26-7.
- 118 -
87. Svensson MH, Svensson E, Hellström M.
Bowel wall visualisation at CT colonography.
Acta Radiol 2002;43(1):87-95.
88. Taylor SA, Halligan S, Goh V, Morley S,
Bassett P, Atkin W, et al. Optimizing colonic
distention for multi-detector row CT
colonography: effect of hyoscine
butylbromide and rectal balloon catheter.
Radiology 2003;229(1):99-108.
89. Tolan DJM, Armstrong EM, Burling D,
Taylor SA. Optimization of CT colonography
technique: a practical guide. Clin Radiol
2007;62(9):819-27.
90. Vandaele P, Oliva MR, Barish MA,
Mortelé KJ. CT colonography: the essentials.
Appl Radiol 2006;35(1):8-17.
91. Vos FM, van Gelder RE, Serlie IWO,
Florie J, Nio CY, Glas AS, et al. Threedimensional display modes for CT
colonography: conventional 3D virtual
colonoscopy versus unfolded cube
projection. Radiology 2003;228(3):878-85.
92. Yee J. CT colonography: examination
prerequisites. Abdom Imaging
2002;27(3):244-52.
93. Zalis ME. CT colonography: toward a
computer-aided, noncathartic examination.
Appl Radiol 2007;36(Suppl. NOV):45-54.
94. Zalis ME, Barish MA, Choi JR, Dachman
AH, Fenlon HM, Ferrucci JT, et al. CT
colonography reporting and data system: a
consensus proposal. Radiology
2005;236(1):3-9.
95. Macari M, Lavelle M, Pedrosa I, Milano A,
Dicker M, Megibow AJ, et al. Effect of
different bowel preparations on residual fluid
at CT colonography. Radiology
2001;218(1):274-7.
96. Gryspeerdt SS, Herman MJ, Baekelandt
MA, van Holsbeeck BG, Lefere PA.
Supine/left decubitus scanning: a valuable
alternative to supine/prone scanning in CT
colonography. Eur Radiol 2004;14(5):768-77.
97. Gryspeerdt S, Lefere P, Dewyspelaere J,
Baekelandt M, van Holsbeeck B.
Optimisation of colon cleansing prior to
computed tomographic colonography. JBRBTR 2002;85(6):289-96.
98. Shinners TJ, Pickhardt PJ, Taylor AJ,
Jones DA, Olsen CH. Patient-controlled room
air insufflation versus automated carbon
dioxide delivery for CT colonography. AJR
Am J Roentgenol 2006;186(6):1491-6.
99. Burling D, Taylor SA, Halligan S, Gartner
L, Paliwalla M, Peiris C, et al. Automated
insufflation of carbon dioxide for MDCT
colonography: distension and patient
experience compared with manual
insufflation. AJR Am J Roentgenol
2006;186(1):96-103.
100. Morrin MM, Farrell RJ, Keogan MT,
Kruskal JB, Yam CS, Raptopoulos V. CT
colonography: colonic distention improved by
dual positioning but not intravenous
glucagon. Eur Radiol 2002;12(3):525-30.
101. Rogalla P, Lembcke A, Rückert JC,
Hein E, Bollow M, Rogalla NE, et al.
Spasmolysis at CT colonography: butyl
scopolamine versus glucagon. Radiology
2005;236(1):184-8.
102. Behrens C, Stevenson G, Eddy R,
Mathieson J. Effect of intravenous Buscopan
on colonic distention during computed
tomography colonography. Can Assoc Radiol
J 2008;59(4):183-90.
103. Bruzzi JF, Moss AC, Brennan DD,
MacMathuna P, Fenlon HM. Efficacy of IV
Buscopan as a muscle relaxant in CT
colonography. Eur Radiol 2003;13(10):226470.
104. Tytgat GN. Hyoscine butylbromide: a
review on its parenteral use in acute
abdominal spasm and as an aid in abdominal
diagnostic and therapeutic procedures. Curr
Med Res Opin 2008;24(11):3159-73.
- 119 -
105. Yee J, Kumar NN, Hung RK, Akerkar
GA, Kumar PRG, Wall SD. Comparison of
supine and prone scanning separately and in
combination at CT colonography. Radiology
2003;226(3):653-61.
106. McFarland EG, Pilgram TK, Brink JA,
McDermott RA, Santillan CV, Brady PW, et
al. CT colonography: multiobserver
diagnostic performance. Radiology
2002;225(2):380-90.
107. McFarland EG, Brink JA, Pilgram TK,
Heiken JP, Balfe DM, Hirselj DA, et al. Spiral
CT colonography: reader agreement and
diagnostic performance with two- and threedimensional image-display techniques.
Radiology 2001;218(2):375-83.
108. Jensch S, van Gelder RE, Florie J,
Thomassen-de Graaf MA, Lobé JV, Bossuyt
PMM, et al. Performance of radiographers in
the evaluation of CT colonographic images.
AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):W249-55.
109. Johnson CD, Harmsen WS, Wilson LA,
MacCarty RL, Welch TJ, Ilstrup DM, et al.
Prospective blinded evaluation of computed
tomographic colonography for screen
detection of colorectal polyps.
110. European Society of Gastrointestinal
and Abdominal Radiology. Effect of directed
training on reader performance for CT
colonography: multicenter study. Radiology
2007;242(1):152-61.
111. Gluecker T, Meuwly JY, Pescatore P,
Schnyder P, Delarive J, Jornod P, et al.
Effect of investigator experience in CT
colonography. Eur Radiol 2002;12(6):1405-9.
112. Bodily KD, Fletcher JG, Engelby T,
Percival M, Christensen JA, Young B, et al.
Nonradiologists as second readers for
intraluminal findings at CT colonography.
Acad Radiol 2005;12(1):67-73.
113. Dachman AH, Kelly KB, Zintsmaster
MP, Rana R, Khankari S, Novak JD, et al.
Formative evaluation of standardized training
for CT colonographic image interpretation by
novice readers. Radiology 2008;249(1):16777.
114. Taylor SA, Halligan S, Burling D, Morley
S, Bassett P, Atkin W, et al. CT
colonography: effect of experience and
training on reader performance. Eur Radiol
2004;14(6):1025-33.
115. Burling D, Halligan S, Altman DG, Atkin
W, Bartram C, Fenlon H, et al. CT
colonography interpretation times: effect of
reader experience, fatigue, and scan findings
in a multi-centre setting. Eur Radiol
2006;16(8):1745-9.
116. Yee J, Akerkar GA, Hung RK,
Steinauer-Gebauer AM, Wall SD, McQuaid
KR. Colorectal neoplasia: performance
characteristics of CT colonography for
detection in 300 patients. Radiology
2001;219(3):685-92.
117. Pickhardt PJ. Three-dimensional
endoluminal CT colonography (virtual
colonoscopy): comparison of three
commercially available systems. AJR Am J
Roentgenol 2003;181(6):1599-606.
118. Sörstedt E, Persson A, Norén B,
Björnlert U, Malcherek P, Axelsson M, et al.
Computed tomographic colonography:
comparison of two workstations. Acta Radiol
2005;46(7):671-8.
119. East JE, Saunders BP, Burling D,
Boone D, Halligan S, Taylor SA. Surface
visualization at CT colonography simulated
colonoscopy: effect of varying field of view
and retrograde view. Am J Gastroenterol
2007;102(11):2529-35.
120. East JE, Saunders BP, Boone D,
Burling D, Halligan S, Taylor SA. Uni- and
bidirectional wide angle CT colonography:
effect on missed areas, surface visualization,
viewing time and polyp conspicuity. Eur
Radiol 2008;18(9):1910-7.
121. Pickhardt PJ, Taylor AJ, Gopal DV.
Surface visualization at 3D endoluminal CT
colonography: degree of coverage and
- 120 -
implications for polyp detection.
122. Hock D, Ouhadi R, Materne R, Aouchria
AS, Mancini I, Broussaud T, et al. Virtual
dissection CT colonography: evaluation of
learning curves and reading times with and
without computer-aided detection. Radiology
2008;248(3):860-8.
123. Pickhardt PJ. Translucency rendering in
3D endoluminal CT colonography: a useful
tool for increasing polyp specificity and
decreasing interpretation time. AJR Am J
Roentgenol 2004;183(2):429-36.
124. Société française d'endoscopie
digestive. Préparation à l'endoscopie
digestive basse. Consensus en endoscopie
digestive 2007.
<http://www.sfed.org/documents_sfed/files/re
commandations/Preparation_endodigbasse.p
df> [consulté le 4-5-2009].
digestive, Heresbach D, Canard JM, Tucat G,
Letard JC, Richard-Molard B, et al.
Evaluation technologique de la SFED en
2006 de la coloscopie virtuelle 2006.
<http://www.sfed.org/documents_sfed/files/m
ediatheque/Evaltechno_colovirtuel_2006.pdf
> [consulté le 24-9-2008].
126. Fisichella V, Hellström M. Availability,
indications, and technical performance of
computed tomographic colonography: a
national survey. Acta Radiol 2006;47(3):2317.
127. Blachar A, Levy G, Graif M, Sosna J.
Computed tomography colonography ("virtual
colonoscopy") in Israel: results of the
National CT Colonography Survey of the
Israeli Association of Abdominal Imaging and
the Israeli Radiological Association. Isr Med
Assoc J 2008;10(10):707-12.
128. Burling D, Moore A, Taylor S, la Porte S,
Marshall M. Virtual colonoscopy training and
accreditation: a national survey of radiologist
experience and attitudes in the UK. Clin
Radiol 2007;62(7):651-9.
129. Van Gelder RE, Florie J, Nio CY,
Jensch S, de Jager SW, Vos FM, et al. A
comparison of primary two- and threedimensional methods to review CT
colonography. Eur Radiol 2007;17(5):118192.
130. Pickhardt PJ, Lee AD, Taylor AJ, Michel
SJ, Winter TC, Shadid A, et al. Primary 2D
versus primary 3D polyp detection at
screening CT colonography. AJR Am J
Roentgenol 2007;189(6):1451-6.
131. Pickhardt PJ, Lee AD, McFarland EG,
Taylor AJ. Linear polyp measurement at CT
colonography: in vitro and in vivo comparison
of two-dimensional and three-dimensional
displays. Radiology 2005;236(3):872-8.
132. Yeshwant SC, Summers RM, Yao J,
Brickman DS, Choi JR, Pickhardt PJ. Polyps:
linear and volumetric measurement at CT
colonography. Radiology 2006;241(3):80211.
133. Burling D, Halligan S, Taylor S,
Brennand DJ, Altman DG, Bassett P, et al.
Polyp measurement using CT colonography:
agreement with colonoscopy and effect of
viewing conditions on interobserver and
intraobserver agreement. AJR Am J
Roentgenol 2006;186(6):1597-604.
134. Burling D, Halligan S, Altman DG, Atkin
W, Bartram C, Fenlon H, et al. Polyp
measurement and size categorisation by CT
colonography: effect of observer experience
in a multi-centre setting. Eur Radiol
2006;16(8):1737-44.
135. Burling D, Halligan S, Taylor SA,
Honeyfield L, Roddie ME. CT colonography:
automatic measurement of polyp diameter
compared with manual assessment: an invivo study. Clin Radiol 2007;62(2):145-51.
136. Jeong JY, Kim MJ, Kim SS. Manual and
automated polyp measurement: comparison
of CT colonography with optical colonoscopy.
Acad Radiol 2008;15(2):231-9.
137. Gupta S, Durkalski V, Cotton P, Rockey
DC. Variation of agreement in polyp size
measurement between computed
tomographic colonography and pathology
- 121 -
assessment: clinical implications. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008;6(2):220-7.
138. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I,
Schindler WR. Nonadenomatous polyps at
CT colonography: prevalence, size
distribution, and detection rates. Radiology
2004;232(3):784-90.
139. Grant L, Griffin N, Shaw A. Two year
audit of computed tomographic colonography
in a teaching hospital: are we meeting the
standard? Colorectal Dis 2009;Prépublication
en ligne.
146. Iafrate F, Hassan C, Zullo A, Stagnitti A,
Ferrari R, Spagnuolo A, et al. CT
colonography with reduced bowel preparation
after incomplete colonoscopy in the elderly.
Eur Radiol 2008;18(7):1385-95.
147. Lai C, Sammour T, Roadley G, Wilton
G, Hill AG. CT colonography in a rural New
Zealand hospital. N Z Med J
2009;122(1294):67-73.
148. Copel L, Sosna J, Kruskal JB,
Raptopoulos V, Farrell RJ, Morrin MM. CT
colonography in 546 patients with incomplete
colonoscopy. Radiology 2007;244(2):471-8.
140. Kim SY, Park SH, Choi EK, Lee SS, Lee
KH, Kim JC, et al. Automated carbon dioxide
insufflation for CT colonography:
effectiveness of colonic distention in cancer
patients with severe luminal narrowing. AJR
Am J Roentgenol 2008;190(3):698-706.
149. Flicker MS, Tsoukas AT, Hazra A,
Dachman AH. Economic impact of
extracolonic findings at computed
tomographic colonography. J Comput Assist
Tomogr 2008;32(4):497-503.
141. Sali L, Falchini M, Bonanomi AG,
Castiglione G, Ciatto S, Mantellini P, et al. CT
colonography after incomplete colonoscopy
in subjects with positive faecal occult blood
test. World J Gastroenterol
2008;14(28):4499-504.
150. Kalra N, Suri S, Bhasin DK, Sinha SK,
Saravanan N, Kour T, et al. Comparison of
multidetector computed tomographic
colonography and conventional colonoscopy
for detection of colorectal polyps and cancer.
Indian J Gastroenterol 2006;25(5):229-32.
142. Gryspeerdt S, Lefere P, Herman M,
Deman R, Rutgeerts L, Ghillebert G, et al. CT
colonography with fecal tagging after
incomplete colonoscopy. Eur Radiol
2005;15(6):1192-202.
151. Chin M, Mendelson R, Edwards J,
Foster N, Forbes G. Computed tomographic
colonography: prevalence, nature, and
clinical significance of extracolonic findings in
a community screening program. Am J
Gastroenterol 2005;100(12):2771-6.
143. Luo M, Shan H, Zhou K. CT virtual
colonoscopy in patients with incomplete
conventional colonoscopy. Chin Med J
2002;115(7):1023-6.
144. Kim JH, Kim WH, Kim TI, Kim NK, Lee
KY, Kim MJ, et al. Incomplete colonoscopy in
patients with occlusive colorectal cancer:
usefulness of CT colonography according to
tumor location. Yonsei Med J
2007;48(6):934-41.
145. Hanson ME, Pickhardt PJ, Kim DH,
Pfau PR. Anatomic factors predictive of
incomplete colonoscopy based on findings at
CT colonography. AJR Am J Roentgenol
2007;189(4):774-9.
152. Yee J, Kumar NN, Godara S, Casamina
JA, Hom R, Galdino G, et al. Extracolonic
abnormalities discovered incidentally at CT
colonography in a male population.
Radiology 2005;236(2):519-26.
153. Spreng A, Netzer P, Mattich J, Dinkel
HP, Vock P, Hoppe H. Importance of
extracolonic findings at IV contrast mediumenhanced CT colonography versus those at
non-enhanced CT colonography. Eur Radiol
2005;15(10):2088-95.
154. Ginnerup Pedersen B, Rosenkilde M,
Christiansen TEM, Laurberg S. Extracolonic
findings at computed tomography
- 122 -
colonography are a challenge. Gut
2003;52(12):1744-7.
155. Munikrishnan V, Gillams AR, Lees WR,
Vaizey CJ, Boulos PB. Prospective study
comparing multislice CT colonography with
colonoscopy in the detection of colorectal
cancer and polyps. Dis Colon Rectum
2003;46(10):1384-90.
156. Edwards JT, Wood CJ, Mendelson RM,
Forbes GM. Extracolonic findings at virtual
colonoscopy: implications for screening
programs. Am J Gastroenterol
2001;96(10):3009-12.
157. Britton I, Dover S, Vallance R.
Immediate CT pneumocolon for failed
colonoscopy; comparison with routine
pneumocolon. Clin Radiol 2001;56(2):89-93.
158. Pickhardt PJ, Hanson ME, Vanness DJ,
Lo JY, Kim DH, Taylor AJ, et al. Unsuspected
extracolonic findings at screening CT
colonography: clinical and economic impact.
Radiology 2008;249(1):151-9.
159. Park SK, Park DI, Lee SY, Lee SK, Kim
YH, Lee SJ, et al. Extracolonic findings of
computed tomographic colonography in
Koreans. World J Gastroenterol
2009;15(12):1487-92.
160. White TJ, Avery GR, Kennan N, Syed
AM, Hartley JE, Monson JRT. Virtual
colonoscopy vs conventional colonoscopy in
patients at high risk of colorectal cancer: a
prospective trial of 150 patients. Colorectal
Dis 2009;11(2):138-45.
161. Tolan DJM, Armstrong EM, Chapman
AH. Replacing barium enema with CT
colonography in patients older than 70 years:
the importance of detecting extracolonic
abnormalities. AJR Am J Roentgenol
2007;189(5):1104-11.
162. Fidler J, Johnson C. Flat polyps of the
colon: accuracy of detection by CT
colonography and histologic significance.
Abdom Imaging 2009;34(2):157-71.
163. Macari M, Bini EJ, Jacobs SL, Lange N,
Lui YW. Filling defects at CT colonography:
pseudo- and diminutive lesions (the good),
polyps (the bad), flat lesions, masses, and
carcinomas (the ugly). Radiographics
2003;23(5):1073-91.
164. Park SH, Lee SS, Choi EK, Kim SY,
Yang SK, Kim JH, et al. Flat colorectal
neoplasms: definition, importance, and
visualization on CT colonography. AJR Am J
Roentgenol 2007;188(4):953-9.
165. Nio CY, de Vries AH, Stoker J.
Perceptive errors in CT colonography.
Abdom Imaging 2007;32(5):556-70.
166. Fidler JL, Fletcher JG, Johnson CD,
Huprich JE, Barlow JM, Earnest F, et al.
Understanding interpretive errors in
radiologists learning computed tomography
colonography. Acad Radiol 2004;11(7):750-6.
167. Pickhardt PJ. Differential diagnosis of
polypoid lesions seen at CT colonography
(virtual colonoscopy). Radiographics
2004;24(6):1535-56.
168. Pickhardt PJ, Nugent PA, Choi JR,
Schindler WR. Flat colorectal lesions in
asymptomatic adults: implications for
screening with CT virtual colonoscopy. AJR
Am J Roentgenol 2004;183(5):1343-7.
169. Park SH, Ha HK, Kim AY, Kim KW, Lee
MG, Kim PN, et al. Flat polyps of the colon:
detection with 16-MDCT colonography:
preliminary results. AJR Am J Roentgenol
2006;186(6):1611-7.
170. Park SH, Ha HK, Kim MJ, Kim KW, Kim
AY, Yang DH, et al. False-negative results at
multi-detector row CT colonography:
multivariate analysis of causes for missed
lesions. Radiology 2005;235(2):495-502.
171. Robinson C, Halligan S, Taylor SA,
Mallett S, Altman DG. CT colonography: a
systematic review of standard of reporting for
studies of computer-aided detection.
Radiology 2008;246(2):426-33.
- 123 -
172. Bielen D, Kiss G. Computer-aided
detection for CT colonography: update 2007.
Abdom Imaging 2007;32(5):571-81.
173. Mang T, Peloschek P, Plank C, Maier A,
Graser A, Weber M, et al. Effect of computeraided detection as a second reader in
multidetector-row CT colonography. Eur
Radiol 2007;17(10):2598-607.
174. Graser A, Kolligs FT, Mang T, Schaefer
C, Geisbüsch S, Reiser MF, et al. Computeraided detection in CT colonography: initial
clinical experience using a prototype system.
Eur Radiol 2007;17(10):2608-15.
175. Petrick N, Haider M, Summers RM,
Yeshwant SC, Brown L, Iuliano EM, et al. CT
colonography with computer-aided detection
as a second reader: observer performance
study. Radiology 2008;246(1):148-56.
176. Halligan S, Altman DG, Mallett S, Taylor
SA, Burling D, Roddie M, et al. Computed
tomographic colonography: assessment of
radiologist performance with and without
computer-aided detection. Gastroenterology
2006;131(6):1690-9.
177. Lapalus MG, Saurin JC. Complications
de l'endoscopie digestive : gastroscopie et
coloscopie. Gastroenterol Clin Biol
2003;27(10):909-21.
178. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ,
Saskin R, Leddin D, Grunfeld E, et al.
Bleeding and perforation after outpatient
colonoscopy and their risk factors in usual
clinical practice. Gastroenterology
2008;135(6):1899-906.
179. Singh H, Penfold RB, DeCoster C, Kaita
L, Proulx C, Taylor G, et al. Colonoscopy and
its complications across a Canadian regional
health authority. Gastrointest Endosc
2009;69(3 pt 2):665-71.
180. Paspatis GA, Vardas E,
Theodoropoulou A, Manolaraki MM, Charoniti
I, Papanikolaou N, et al. Complications of
colonoscopy in a large public county hospital
in Greece. A 10-year study. Dig Liver Dis
2008;40(12):951-7.
181. Levin TR, Zhao W, Conell C, Seeff LC,
Manninen DL, Shapiro JA, et al.
Complications of colonoscopy in an
integrated health care delivery system. Ann
Intern Med 2006;145(12):880-6.
182. Rathgaber SW, Wick TM. Colonoscopy
completion and complication rates in a
community gastroenterology practice.
Gastrointest Endosc 2006;64(4):556-62.
183. Bowles CJA, Leicester R, Romaya C,
Swarbrick E, Williams CB, Epstein O. A
prospective study of colonoscopy practice in
the UK today: are we adequately prepared
for national colorectal cancer screening
tomorrow? Gut 2004;53(2):277-83.
184. Viiala CH, Zimmerman M, Cullen DJE,
Hoffman NE. Complication rates of
colonoscopy in an Australian teaching
hospital environment. Intern Med J
2003;33(8):355-9.
185. American Society for Gastrointestinal
Endoscopy. Complications of colonoscopy.
digestive. Complications de l'endoscopie
digestive. JFHOD 2009. Jeudi 19 mars 2009.
Acta Endosc 2009;39(2):132-59.
187. Juillerat P, Peytremann-Bridevaux I,
Vader JP, Arditi C, Schusselé Filliettaz S,
Dubois RW, et al. Appropriateness of
colonoscopy in Europe (EPAGE II).
Presentation of methodology, general results,
and analysis of complications. Endoscopy
2009;41(3):240-6.
188. Fehmi SMA, Choksi N, Saini SD, Elta
GH, Schenfeld PS. Risk of perforation during
colonoscopy : a systematic review and metaanalysis [abstract]. Gastroenterology
2009;136(5 Suppl 1):A39.
189. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer
DE, Benjamin SB. Results from the American
Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S.
Food and Drug Administration collaborative
- 124 -
study on complication rates and drug use
during gastrointestinal endoscopy.
190. Qadeer MA, Vargo JJ, Khandwala F,
Lopez R, Zuccaro G. Propofol versus
traditional sedative agents for gastrointestinal
endoscopy: a meta-analysis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2005;3(11):1049-56.
191. Tan JJY, Tjandra JJ. Which is the
optimal bowel preparation for colonoscopy: a
meta-analysis. Colorectal Dis 2006;8(4):24758.
192. Brunelli SM. Association between oral
sodium phosphate bowel preparations and
kidney injury: a systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis 2009;53(3):44856.
193. Heresbach D. Prise en charge des
perforations coliques au cours de la
coloscopie en 2009. Acta Endosc
2009;39(2):92-9.
194. Denis B, ben Abdelghani M, Peter A,
Weiss AM, Bottlaender J, Goineau J. Deux
années de réunions de mortalité et de
morbidité dans une unité hospitalière
d'endoscopie digestive. Gastroenterol Clin
Biol 2003;27(12):1100-4.
195. Institute for Clinical and Economic
Review. CT colonography for colorectal
cancer screening. Final appraisal document.
Boston: ICER; 2008.
196. Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health. Computed
tomographic colonography for colorectal
cancer screening in an average risk
population: systematic review and economic
evaluation [Technology report number 114].
Ottawa: CADTH; 2008.
197. Medical Services Advisory Committee.
Computed tomography colonography. MSAC
application 1095. Canberra: Commonwealth
of Australia; 2006.
198. National Institute for Clinical Excellence.
Interventional procedures overview of
computed tomography colonography (virtual
colonoscopy) 2004.
<http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ip/ip20
8overview.pdf> [consulté le 21-4-2009].
199. Ontario Ministry of Health and LongTerm Care. Computed tomographic
colonography [virtual colonoscopy]. Health
technology literature review. Toronto: The
Medical Advisory Secretariat; 2003.
200. Özsunar Y, Coskun G, Delibaş N, Uz B,
Yükselen V. Diagnostic accuracy and
tolerability of contrast enhanced CT
colonoscopy in symptomatic patients with
increased risk for colorectal cancer. Eur J
Radiol 2009;71(3):513-8.
201. Fletcher JG, Johnson CD, Krueger WR,
Ahlquist DA, Nelson H, Ilstrup D, et al.
Contrast-enhanced CT colonography in
recurrent colorectal carcinoma: feasibility of
simultaneous evaluation for metastatic
disease, local recurrence, and metachronous
neoplasia in colorectal carcinoma. AJR Am J
Roentgenol 2002;178(2):283-90.
202. Arnesen RB, Adamsen S, Svendsen LB,
Raaschou HO, von Benzon E, Hansen OH.
Missed lesions and false-positive findings on
computed-tomographic colonography: a
controlled prospective analysis. Endoscopy
2005;37(10):937-44.
203. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C,
Brink JA, Mangiapane F, Trenna S, et al.
Detection of colorectal lesions: lower-dose
multi-detector row helical CT colonography
compared with conventional colonoscopy.
Radiology 2003;229(3):775-81.
204. Laghi A, Iannaccone R, Carbone I,
Catalano C, di Giulio E, Schillaci A, et al.
Detection of colorectal lesions with virtual
computed tomographic colonography. Am J
Surg 2002;183(2):124-31.
205. Arnesen RB, von Benzon E, Adamsen
S, Svendsen LB, Raaschou HO, Hansen OH.
Diagnostic performance of computed
tomography colonography and colonoscopy:
a prospective and validated analysis of 231
- 125 -
paired examinations. Acta Radiol
2007;48(8):831-7.
206. Regge D, Laudi C, Galatola G, Della
Monica P, Bonelli L, Angelelli G, et al.
Diagnostic accuracy of computed
tomographic colonography for the detection
of advanced neoplasia in individuals at
increased risk of colorectal cancer. JAMA
2009;301(23):2453-61.
207. Pickhardt PJ. Incidence of colonic
perforation at CT colonography: review of
existing data and implications for screening
of asymptomatic adults. Radiology
2006;239(2):313-6.
208. Burling D, Halligan S, Slater A, Noakes
MJ, Taylor SA. Potentially serious adverse
events at CT colonography in symptomatic
patients: national survey of the United
Kingdom. Radiology 2006;239(2):464-71.
209. Sosna J, Blachar A, Amitai M, Barmeir
E, Peled N, Goldberg SN, et al. Colonic
perforation at CT colonography: assessment
of risk in a multicenter large cohort.
Radiology 2006;239(2):457-63.
210. Pickhardt PJ, Kim DH, Taylor AJ.
Asymptomatic pneumatosis at CT
colonography: a benign self-limited imaging
finding distinct from perforation. AJR Am J
Roentgenol 2008;190(2):W112-7.
211. Gallo TM, Galatola G, Fracchia M,
Defazio G, de Bei F, Pera A, et al. Computed
tomography colonography in routine clinical
practice. Eur J Gastroenterol Hepatol
2003;15(12):1323-31.
212. Edwards JT, Mendelson RM, Fritschi L,
Foster NM, Wood C, Murray D, et al.
Colorectal neoplasia screening with CT
colonography in average-risk asymptomatic
subjects: community-based study. Radiology
2004;230(2):459-64.
213. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung
WK, Winter TC, Hinshaw JL, et al. CT
colonography versus colonoscopy for the
detection of advanced neoplasia. N Engl J
Med 2007;357(14):1403-12.
214. Cordoliani Y. Mesure de la dose
délivrée au patient en radiologie. Principes et
dispositions réglementaires. Encycl Med Chir
Radiodiagnostic 2007;35-092-A-10.
215. Boyer B, Hauret L, Dion AM, AteriiTehau C, Cordoliani YS. Scanner hélicoïdal
et irradiation. Encycl Med Chir
Radiodiagnostic 2004;35-095-A-10.
216. Dion AM, Berger F, Hélie O, Ott D,
Spiegel A, Cordoliani YS. Diminuer la dose
en tomodensitométrie abdominale : baisser la
tension (kV) ou la charge (mAs) ? J Radiol
2004;85(4 Pt 1):375-80.
217. Cordoliani YS, Boyer B, le Marec E,
Jouan E, Hélie O, Beauvais H. Vade-mecum
du scanner hélicoïdal : estimation des doses,
choix des paramètres. J Radiol 2002;83(6 Pt
1):685-92.
218. Société française de radiologie, Société
française de biophysique et de médecine
nucléaire, Direction générale de la sûreté
nucléaire et de la radioprotection, Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en
santé. Guide du bon usage des examens
d'imagerie médicale. Paris: ANAES; 2005.
219. Société française de radiologie, Institut
de radioprotection et sûreté nucléaire. Les
procédures radiologiques : réalisation,
critères de qualité et optimisation. Guide
pratique en application de la Directive
Euratom 97/43 2008. <http://pagespersoorange.fr/eassa.cordo/SFROPRI/index.htm>
[consulté le 9-9-2009].
220. Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP,
Prevedello LM, Nawfel RD, Hanson R, et al.
Recurrent CT, cumulative radiation exposure,
and associated radiation-induced cancer
risks from CT of adults. Radiology
2009;251(1):175-84.
221. Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross
JS, Chen J, Ting HH, et al. Exposure to lowdose ionizing radiation from medical imaging
procedures. N Engl J Med 2009;361(9):84957.
- 126 -
222. Graser A, Wintersperger BJ, Suess C,
Reiser MF, Becker CR. Dose reduction and
image quality in MDCT colonography using
tube current modulation. AJR Am J
Roentgenol 2006;187(3):695-701.
meta-analysis of patient preference,
acceptance, and satisfaction [abstract].
Gastrointest Endosc 2009;69(5):AB102.
223. Jensch S, van Gelder RE, Venema HW,
Reitsma JB, Bossuyt PMM, Laméris JS, et al.
Effective radiation doses in CT colonography:
results of an inventory among research
institutions. Eur Radiol 2006;16(5):981-7.
231. Nagata K, Okawa T, Honma A, Endo S,
Kudo SE, Yoshida H. Full-laxative versus
minimum-laxative fecal-tagging CT
colonography using 64-detector row CT:
prospective blinded comparison of diagnostic
performance, tagging quality, and patient
acceptance. Acad Radiol 2009;16(7):780-9.
224. Eggermont G, de Saint-Georges L,
Vanmarcke H. Les effets sur la santé de
faibles doses de radiations ionisantes.
Nouveaux résultats épidémiologiques et
perspectives. HESA Newsletter 2006;(29):227.
232. Taylor SA, Halligan S, Saunders BP,
Bassett P, Vance M, Bartram CI. Acceptance
by patients of multidetector CT colonography
compared with barium enema examinations,
flexible sigmoidoscopy, and colonoscopy.
AJR Am J Roentgenol 2003;181(4):913-21.
225. Académie des sciences, Académie
nationale de médecine, Tubiana M, Aurengo
A. La relation dose-effet et l'estimation des
effets cancérogènes des faibles doses de
rayonnements ionisants. Rapport conjoint n°
2 du 30 mars 2005. Saint-Aubin: Nucléon;
2005.
233. Svensson MH, Svensson E, Lasson A,
Hellström M. Patient acceptance of CT
colonography and conventional colonoscopy:
prospective comparative study in patients
with or suspected of having colorectal
disease. Radiology 2002;222(2):337-45.
226. Brenner H. Efficacy, effectiveness and
cost-effectiveness of endoscopic screening
methods. Z Gastroenterol 2008;46(Suppl
1):S20-2.
234. Ristvedt SL, McFarland EG, Weinstock
LB, Thyssen EP. Patient preferences for CT
colonography, conventional colonoscopy,
and bowel preparation. Am J Gastroenterol
2003;98(3):578-85.
227. McQuaid KR, Laine L. A systematic
review and meta-analysis of randomized,
controlled trials of moderate sedation for
routine endoscopic procedures. Gastrointest
Endosc 2008;67(6):910-23.
235. Thomeer M, Bielen D, Vanbeckevoort D,
Dymarkowski S, Gevers A, Rutgeerts P, et al.
Patient acceptance for CT colonography:
what is the real issue? Eur Radiol
2002;12(6):1410-5.
228. Von Wagner C, Knight K, Halligan S,
Atkin W, Lilford R, Morton D, et al. Patient
experiences of colonoscopy, barium enema
and CT colonography: a qualitative study. Br
J Radiol 2009;82(973):13-9.
236. Van Gelder RE, Birnie E, Florie J,
Schutter MP, Bartelsman JF, Snel P, et al.
CT colonography and colonoscopy:
assessment of patient preference in a 5-week
follow-up study. Radiology 2004;233(2):32837.
229. Von Wagner C, Halligan S, Atkin WS,
Lilford RJ, Morton D, Wardle J. Choosing
between CT colonography and colonoscopy
in the diagnostic context: a qualitative study
of influences on patient preferences. Health
Expect 2009;12(1):18-26.
237. Rajapaksa RC, Macari M, Bini EJ.
Racial/ethnic differences in patient
experiences with and preferences for
computed tomography colonography and
optical colonoscopy. Clin Gastroenterol
Hepatol 2007;5(11):1306-12.
230. Lin O, Kozarek R. Colonoscopy versus
virtual colonoscopy: a systematic review and
- 127 -
238. Akerkar GA, Yee J, Hung R, McQuaid
K. Patient experience and preferences
toward colon cancer screening: a comparison
of virtual colonoscopy and conventional
colonoscopy. Gastrointest Endosc
2001;54(3):310-5.
239. Laghi A, Iannaccone R, Bria E, Carbone
I, Trasatti L, Piacentini F, et al. Contrastenhanced computed tomographic
colonography in the follow-up of colorectal
cancer patients: a feasibility study. Eur Radiol
2003;13(4):883-9.
240. Jung HS, Park DK, Kim MJ, Yu SK,
Kwon KA, Ku YS, et al. A comparison of
patient acceptance and preferences between
CT colonography and conventional
colonoscopy in colorectal cancer screening.
Korean J Intern Med 2009;24(1):43-7.
241. Bosworth HB, Rockey DC, Paulson EK,
Niedzwiecki D, Davis W, Sanders LL, et al.
Prospective comparison of patient
experience with colon imaging tests. Am J
Med 2006;119(9):791-9.
242. Gluecker TM, Johnson CD, Harmsen
WS, Offord KP, Harris AM, Wilson LA, et al.
Colorectal cancer screening with CT
colonography, colonoscopy, and doublecontrast barium enema examination:
prospective assessment of patient
perceptions and preferences. Radiology
2003;227(2):378-84.
système de santé. Journal Officiel 2002;5
mars.
244. Institut de veille sanitaire. Dépistage
organisé du cancer colorectal en France.
Numéro thématique. Bull Epidemiol Hebdo
2009;(2-3).
245. Institut national du cancer. Avis du
groupe national de suivi. Séance du 11
septembre 2008 2008. <http://www.ecancer.fr/v1/fichiers/public/avis_gnsdoccr_11
0908_positif.pdf> [consulté le 16-11-2009].
246. Liedenbaum MH, van Rijn AF, de Vries
AH, Dekker HM, Thomeer M, van Marrewijk
CJ, et al. Using CT colonography as a triage
technique after a positive faecal occult blood
test in colorectal cancer screening. Gut
2009;58(9):1242-9.
247. Sosna J, Sella T, Bar-Ziv J, Libson E.
Perforation of the colon and rectum: a newly
recognized complication of CT colonography.
Semin Ultrasound CT MR 2006;27(2):161-5.
digestive, Société nationale française de
gastro-entérologie, Société française de
radiologie. Positionnements respectifs du
coloscanner et de la coloscopie 2008.
<http://www.sfed.org/ArchivesActualite/Positionnements-respectifs-ducoloscanner-et-de-la-coloscopie.html>
[consulté le 2-2-2010].
243. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du
- 128 -

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