demande d`assurance scolaire et extra scolaire

ABC ASSURANCES – AXA 2 avenue de Verdun 25110 BAUME LES DAMES DEMANDE D’ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA SCOLAIRE N° D’INSCRIPTION ACC&SS FNAK : N° D’ADHESION : 20 . . / 00 . . . Nom et prénom du souscripteur : ………………………………………………………………………. Date de naissance : ………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Nom et prénom du ou des enfants à assurer date de naissance ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. Tarifs : 1 enfant : 18.50 euros -­‐ 2 enfants : 35.15 euros -­‐ 3 enfants : 49.95 euros – à partir de 4 enfants nous contacter. Période de validité : année scolaire en cours et dans la limite de la durée du séjour scientifique et de la validité de votre assurance Multirisque Habitation ou Responsabilité Civile Vie Privée Ce contrat est réservé aux détenteurs de la « carte de chercheur invité » de la Fondation Nationale Alfred Kastler/CIUP, souscripteurs d’une assurance habitation ou de couvertures Responsabilité Civile Vie Privée auprès d’ABC ASSURANCES Fait à ……………………………………………………………. Le ……………………….. signature Ce document est à nous renvoyer complété, daté et signé, accompagné de votre règlement à l’ordre de ABC ASSURANCES à l’adresse suivante : ABC ASSURANCES 2 avenue de Verdun 25110 BAUME LES DAMES. Vous recevrez par courrier les attestations ainsi que 2 exemplaires du contrat, l’un étant à nous retourner signé par retour. Nous vous remercions de votre confiance. Bonne année scolaire !