Oui, je veux devenir membre

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FORMULAIRE D’ADHÉSION
FRAIS D’ADHÉSION
Merci de cocher ce qui s’applique à vous
Nom :
Adresse :
Membre régulier
Jeune
(26 ans et moins)
Personne à
faible revenu
CB
n 10 $
n Autre*
n Autre*
Ville :
AB
n Autre*
n Autre*
n Autre*
Province/Territoire :
SK
n 10 $
n 7 $
n 10 $
Code postal :
MB
n 20 $
n 5 $
n 6$
ON
n 25 $
n 5 $
n 5$
QC
n 10 $
n 5 $
n 5$
NB
n 10 $
n 10 $
n 10 $
NS
n 25 $
n 5 $
n 5$
PE
n 20 $
n 10 $
n 10 $
NL
n Gratuit
n Gratuit
n Gratuit
YT
n 20 $
n 10 $
n 5$
NT
n 10 $
n 1 $
n 1$
NU
n 10 $
n 10 $
n 10 $
Courriel :
Téléphone (Domicile) :
Téléphone (Travail) :
Langue de correspondance :
Date de naissance : /
Anglais
/
Français
(Année/Mois/jour)
Syndicat :
Section :
JE M’IDENTIFIE AU(X) GROUPE(S) SUIVANT(S)
Premières nations, métis, inuit
Gai, lesbienne, bisexuel ou transgenre
Personne vivant avec une limitation fonctionnelle
Communauté culturelle
Femme
* Les frais d’adhésion dans la catégorie “Autre” doivent être d’un
montant minimum de 1 $.
DON SUPPLÉMENTAIRE
En plus de payer mes frais d’adhésion, j’aimerais faire un don.
25 $
50 $
75 $
Autre_____________
TOTAL:
DÉCLARATION DU NOUVEAU OU DE
LA NOUVELLE MEMBRE
Je, soussigné (e), demande l’adhésion au Nouveau
Parti démocratique du Canada et au NPD dans
la province ou le territoire de ma résidence, le cas
échéant. Je m’engage à respecter la Constitution, les
politiques et les principes du NPD fédéral, provincial
ou territorial. Je déclare que je ne suis pas membre,
ni partisan (e) de tout autre parti politique fédéral, ni
membre ou partisan (e) d’un autre parti provincial ou
territorial où il y a un NPD provincial ou territorial.
Signature :
sepb:225-jg
Date :
_______________ $
MODE DE PAIEMENT
Vous trouverez ci-joint un chèque à l’ordre du NPD
du Canada
Veuillez porter mon paiement à ma carte :
Visa
MasterCard
No de la carte :
Date d’expiration :
Nom du détenteur(trice) de la carte :
Signature :
Veuillez noter que conformément à la Loi électorale du Canada,
nous ne pouvons accepter d’argent comptant pour un montant
supérieur à 20 $ et qu’aucun reçu pour fins d’impôt ne sera émis
pour vos frais d’adhésion.
Veuillez poster votre formulaire dûment rempli ainsi que votre paiement à :
Le NPD du Canada, 279, avenue Laurier ouest, bureau 300, Ottawa, ON K1P 5J9
npd.ca/adhesion