Inscription saison 2013 - 2014

Club de Plongée Paul Bert
B.P. 361
89006 Auxerre cedex
Tél. Président : 06 48 88 06 36
Mail : [email protected]
Web : www.cppbauxerre.fr
Inscription saison 2013 - 2014
Date limite d'inscription : vendredi 27 septembre 2013
Informations générales
Nom : ..................................................................... Prénom : ..............................................................
Date de naissance : ................................................ Lieu de naissance : ...............................................
Adresse : ................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Code postal : .................... Ville : ......................................................................... Pays : ....................
Tél. : .................................................... Liste rouge ? c Mobile : ........................................................
Email : ...................................................................................................................................................
Profession : ............................................................................................................................................
Informations techniques
N° de licence FFESSM : .......................................................................................................................
Niveau actuel : ........................... Qualification(s) : ...............................................................................
Catégorie d'assurance : .........................................................................................................................
Sorties
N° de permis de conduire : ................................... N° de sécurité sociale : .........................................
Personne(s) à prévenir en cas de problème : .........................................................................................
...............................................................................................................................................................
Contre-indication(s) à un ou plusieurs médicaments ? c Si oui, lesquels : ......................................
...............................................................................................................................................................
Antécédents médicaux : ........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Antécédents chirurgicaux (cardio-respiratoire) : ...................................................................................
...............................................................................................................................................................
Problèmes ORL ? c
Antécédents accident(s) de plongée ? c
Formations (souhaitées pour 2013-2014)
c
c
c
c
c
Niveau 1
PA20
PE40
Niveau 2
PA40
c
c
c
c
c
Enfant
c Entretien
RIFAP
c PSP
Niveau 3
c Apnée
Initiateur
c Nage
Guide de palanquée (N4)
c
c
c
c
c
Nitrox base
c Audio-Visuel
Nitrox confirmé
c Biologie
Trimix
TIV
Moniteur1 : E3, E4
Divers
Date du certificat médical : ...................................................................................................................
« Membre de la FFESSM, je certifie avoir pris connaissance de la réglementation en vigueur, des prérogatives afférentes
à mon niveau de plongée, ainsi que des règlements intérieurs du Stade Nautique et du Club de Plongée de Paul Bert, et
je m'engage à les respecter.
En m'inscrivant au Club de Plongée Paul Bert, j'accepte que ma photo apparaisse sur le site internet, le panneau
d'affichage et le journal du club. »
Fait à Auxerre le .....................................
Signature (avec mention manuscrite Lu et approuvé)
1
Rayez la(les) mention(s) inutile(s)
Cotisations
Saison 2013 / 2014
Adultes
Adhésion club classique
12 à 16 ans - de 12 ans
107,00 €
64,00 €
54,00 €
Adhésion club famille1 (3 adhérents et plus)
96,00 €
57,00 €
50,00 €
Licence FFESSM
37,98 €
24,04 €
10,68 €
Comité Départemental (CoDep 89)
5,00 €
Sous total
À rajouter éventuellement
Frais de formation2
51,00 €
Bracelet magnétique3
(1ère inscription ou nouvelle délivrance)
9,00 €
Assurances individuelles complémentaires4
Base
option “TOP”
Loisir 1
19,00 €
37,00 €
Loisir 2
30,00 €
48,00 €
Loisir 3
52,00 €
79,00 €
Piscine
11,00 €
-
Total du règlement
Liste des numéros FFESSM concernés par ces cotisations : .................................................................
...............................................................................................................................................................
Règlement des cotisations
Chèque n° ................................. de ...................... €. Banque : ...........................................................
Chèque n° ................................. de ...................... €. Banque : ...........................................................
Chèque n° ................................. de ...................... €. Banque : ...........................................................
En espèces : ............................... €
Fait à Auxerre le ........................ .
Signature
Contrôle du dossier d'inscription par (avec signature) : ........................................................................
1
2
3
4
Pour les familles de 3 licenciés ou plus, une réduction de 10 % est accordée sur la totalité des adhésions club
excluant des frais de formation, les frais CODEP et la licence FFESSM.
Ces frais permettent de financer les sorties et de couvrir les frais des moniteurs (bénévoles) comme leurs
déplacements par exemple.
Obligatoire pour les nouveaux adhérents ou pour ceux qui l'aurait perdu et en demanderait un nouveau, ce badge
permet l'entrée au stade nautique dans les horaires réservés au club.
Plus de détails sur http://www.cabinet-lafont.com/assistance/adherent_souscription_0.asp?adherent=licencie
Autorisation parentale
À compléter obligatoirement pour les plongeurs de moins de 18 ans.
À joindre à l’inscription.
Je soussigné(e) (nom et prénom)
...............................................................................................................................................................
responsable légal (père, mère, tuteur)1, autorise ma fille / mon fils1 (nom et prénom) :
..............................................................................................................................................................
à pratiquer la plongée subaquatique ainsi que les activités annexes dans le cadre des activités du
Club de Plongée Paul Bert.
De plus, j’accepte que les responsables du club ou ses moniteurs autorisent en cas de besoin, en mon
nom, une prise en charge médicalisée par un service approprié.
J’accepte également que mon enfant soit transporté par un véhicule de tourisme, minibus, bus, ...,
pour se rendre sur les lieux de plongée (fosse de plongée, carrière, mer, ...).
Je déclare être informé(e) que je suis tenu(e) d’emmener et de venir chercher mon enfant à l’entrée
du Stade Nautique d’Auxerre avant et après les entraînements et les sorties du club.
J'autorise la publication de la photo de mon enfant sur le site internet, le panneau d'affichage et le
journal du club.
Fait à Auxerre, le : .................................................
Signature
1
Rayer la(les) mention(s) soulignée(s) inutile(s).
Informations complémentaires
Date limite d'inscription : vendredi 27 septembre 2013
À joindre à la fiche d'inscription
□ Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique.
□ Règlement de la cotisation (chèque libellé à l'ordre du CPPB avec date d'encaissement souhaitée
indiquée au dos ET en 3 fois maximum). Pour les jeunes de 18 ans, les coupons de loisirs CAF
sont acceptés.
□ Autorisation parentale pour les mineurs.
Une page 1 doit être remplie pour chaque adhérent. La page 2 peut regrouper les cotisations de plusieurs adhérents
(précisez les n° FFESSM concernés). La page 3 n'est à fournir que pour les adhérents mineurs. La page 4 est à conserver.
Matériel obligatoire
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
• Palmes, masque, tuba,
• Ceinture de plomb.
• Combinaison de plongée, • Gilet de stabilisation,
• ordinateur ou
• 2 détendeurs complet
Les plombs et la combinaison seront nécessaires
tables + montre +
(1er et 2ème étage),
pour les sorties en milieu naturel en fin de saison
profondimètre,
• Compas.
(location possible de la combinaison ; se renseigner
• Parachute de palier.
auprès des moniteurs).
Pour tout le monde : livre de formation. L'ouvrage Plongée Plaisir1 niveau I, II ou III, d'Alain FORET
et Pablo TORRES (éditions GAP) doit être acheté par vos soins.
Le prêt du matériel du club réservé aux sorties club et ne peut en aucun cas être emprunté pour les
sorties individuelles. Un chèque de caution de 300 € par adhérent, à l'ordre du CPPB, sera demandé
lors de l'emprunt de matériel au club.
Informations diverses
Pré-requis :
• Niveau 1 : 12 ans minimum
• PE et niveau 2 : 16 ans minimum
• PA et niveau 3 : 18 ans minimum
• Nitrox : 14 ans mini. ; confirmé : 16 ans
Le règlement intérieur du Stade Nautique
d'Auxerre est affiché à l'entrée de la piscine.
À chaque entrée ou sortie de la piscine,
présentez votre bracelet magnétique devant la
mire réservée aux associations (voir couleurs).
Remarque : une nouvelle caution sera demandée
Certaines formations seront acceptées en
en cas de perte du bracelet. Pour éviter les
fonction des places disponible et du nombre de problèmes d'ouverture de casier, vous devez
participants (N3, N4, RIFAP, Initiateur, Enfants, ...)
passer au tourniquet sans de précipiter et en
Le règlement intérieur du Club de Plongée
respectant le voyant vert.
Paul Bert est affiché dans le local du club et
Pour des raisons de sécurité et d'assurance,
disponible sur le site web :
l'entrée à la piscine ne sera autorisée aux
http://www.cppbauxerre.fr
adhérents qu'après validation de votre
inscription par le club ET la FFESSM.
Sorties
Il pourra vous être demandé par un membre du
Lors des sorties, les conducteurs doivent
Comité de Direction de présenter votre carte
respecter les lois en vigueur.
Le transport d'une bouteille de plongée relève de licence 2013/2014 lors des premières séances
piscine.
votre contrat automobile. Vérifiez la portée de
vos garanties auprès de votre assureur.
Pour toute info : www.cppbauxerre.fr ou par email : [email protected]
1
Niveau 1, ISBN n° 9782741904447 ; Niveau 2, ISBN n° 9782741704683 ;
Niveau et Niveau 2, ISBN n° 9782741704591 ; Niveau 3, ISBN n° 9782741704690