Formulaire de demande de Prime pour l`achat d`une tondeuse

Formulaire de demande de Prime
pour l’achat d’une tondeuse
mulching ou d’une tondeuse avec
fonction mulching ou d’un kit
mulching
1- DONNEES RELATIVES AU DEMANDEUR
Nom, prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Compte bancaire n° : …………………………………………………………………………………………………………….
2- DONNEES RELATIVES A LA TONDEUSE MULCHING ou TONDEUSE AVEC FONCTION
MULCHING ou KIT MULCHING
Objet de la prime : tondeuse mulching ou tondeuse avec fonction mulching ou kit mulching ?
(Barrer les mentions inutiles)
Modèle choisi :…………………………………….…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Largeur de coupe : ……….cm – Puissance acoustique : ………..dB[A] – Label CE : oui ou non ?
Prix d’achat TVAC : …………………………………………………………………………………………………………………
Date d’achat : …………………………………………………………………………………………………………………………
3- DOCUMENT A JOINDRE
1. Copie de la facture originale laquelle précisant le type exact de tondeuse mulching ou
tondeuse avec fonction mulching ou kit mulching et son prix. Facture au nom du
demandeur.
Waterloo, le …………………………..
Signature du demandeur :
A renvoyer à
Service Eco-conseil – Administration communale de Waterloo – Rue François Libert 28 – 1410
Waterloo