QUESTIONNAIRE Association CÂLINSOINS est une association de

Association
Association
Câlinsoins - Câlinsoins
ADORNI Myriam
Médiation Animale
Infirmière-Zoothérapeute
(formée à IFZ)
N° SIRET : 753 409 739 00012 - RNA : W311002659
MAÏF n° 3685402 M
QUESTIONNAIRE
Association CÂLINSOINS est une association de médiation animale* en Haute-Garonne
et nous sommes en cours de création d'un lieu d'accueil familial pour tout public.
Nous réalisons une étude et avons quelques questions à vous poser.
* C'est une méthode qui favorise les liens naturels et bienfaisants, entre les humains et les
animaux, et qui s'applique à toutes activités impliquant l'emploi d'un animal auprès de
personnes, à des fins préventives, éducatives, thérapeutiques ou récréatives.
1. Avez-vous déjà utilisé la médiation animale ?
oui
non
2. Quel suivi utilisez-vous ?
orthophonie
psychologue
ergothérapie
soutien scolaire
psychomotricité
musicothérapie
autre(s) : …………………………………………………………………………………………………………..…….…
3. Avez-vous déjà fait appel à un intervenant en médiation animale ?
oui. Qui ? Où ? Pourquoi ? ……………………………………………………………………..……………...……
…………………………………………………………………………………………………………………..………….….……
non. Pourquoi ? ……………………………………………………………………………………….…………..……..
4. Seriez-vous prêt à renouveler l'expérience ?
pour l'apprentissage
pour l'autonomie
pour le langage
pour la responsabilisation
pour l'estime de soi
pour le maintien des capacités intellectuelles, motrices ou cognitives
non. Pourquoi ? ………………………………………………………………………………..………………......…..
5. Par quels services seriez-vous intéressés ?
un lieu de parole et/ou d'informations
des activités autour des animaux
des moments de détente pour les proches
des séances thérapeutiques
un accueil personnalisé
un lieu d'accueil pour plusieurs jours
un lieu avec du sport adapté
autres …………………………………………..…….
631 Route
de Magne
31470
Fonsorbes
631 Route
de Magne
- 31470
Fonsorbes
05 34 47 53 19 [email protected]
05.34.47.53.19
[email protected]
Association
soumise
à la TVA
Association
nonon
soumise
à la TVA
6. Préfèreriez-vous un lieu d'accueil :
où vous seriez complètement autonome
où vous seriez totalement encadrés
autres : …………………………………………………………………………………………………………….…………
7. Quels critères vous paraissent déterminants dans votre choix
la proximité géographique
l'accessibilité
la disponibilité
l'apport de conseils
un endroit pour souffler pour les aidants
une continuité de la prise en charge
le prix des prestations
autres ………………………………………..……….
8. Selon vous, combien de fois feriez-vous appel à nos services ?
moins d'une fois par mois
une fois par mois
plus si possible. Combien ? ……………………………………………………………………………….………..
pour les vacances
moins de 6 jours
plus de 6 jours
9. Quel budget seriez-vous prêt à consacrer pour un séjour d'une semaine dans
un gîte adapté (en famille ou en groupe) comprenant des animaux, un parc
végétal pour la détente et le sensoriel, etc…. ?
………………………….. € / semaine
Pour être tenu informé de notre actualité et bénéficié d’une offre privilégiée, merci de nous indiquer
vos coordonnées : (à détailler suivant le degré d’information souhaité ; au minimum mail et/ou
téléphone)
Nom :…………………………………………..
Prénom : ……………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse mail : ………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………
Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire qui nous sera
d’une grande aide pour réaliser ce projet.
Route
de Magne
31470Fonsorbes
Fonsorbes
631631
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- 31470
05 34 47 53 19 [email protected]
05.34.47.53.19
- [email protected]
Association
soumise
la TVA
Association
nonon
soumise
à laàTVA