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bulletin d`adhesion a l`association champagne
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION CHAMPAGNE-ARDENNE ANGELS FICHE SIGNALETIQUE Afin de présenter votre demande d’adhésion au Conseil d’Administration de Champagne-Ardenne Angels, merci de remplir la fiche signalétique ci-dessous. NOM : ........................................................................................... PRENOM : ....................................................................................... ADRESSE PERSONELLE : ....................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... SITUATION ACTUELLE : POSTE/ FONCTION : ........................................................................... SOCIETE : ....................................................................................... ADRESSE PORFESSIONNELLE : ................................................................ ................................................................................................... ................................................................................................... TEL. FIXE : ............................... TEL. PORTABLE :........................ E-MAIL : .................................................... SITE WEB / BLOG : ............................................................................ AUTRES OBSERVATIONS : ..................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... MONTANT DE LA COTISATION : Ö Cotisation statutaire annuelle en tant que membre actif pour l’exercice annuel du 01/01/09 au 31/12/09 : Membre physique : 150€ Membre morale : 1 000€ Ö Subvention ou autre aide financière : Chèque de ............ € à l’ordre de Champagne-Ardenne Angels. Association Champagne-Ardenne Angels 2 Rue Gustave Eiffel, 10430 ROSIERES PRES TROYES Tél: 03.25.83.10.10 www.champagne-ardenne-angels.fr STATUT SOLLICITE MEMBRE ACTIF Sont membres actifs les investisseurs personnes physiques ou morale selon certaines conditions qui ont adhéré à l’association et qui s’intéressent aux projets présentés par des créateurs ou repreneurs avec l’intention d’investir. Le membre actif est susceptible d’investir personnellement au minimum 10000€ dans les 18 premiers mois de fonctionnement de l’association. MEMBRE PARTENAIRE Sont membres partenaires toutes personnes et tous organismes auxquels le conseil décidera de décerner ce titre en raison notamment, soit de leur coopération au sein de l’association, soit des aides –en particulier financières-, qu’ils apportent à l’association. ELEMENTS A FOURNIR Merci de joindre à ce dossier : Un chèque du montant de la cotisation Le code de déontologie & l’engagement de confidentialité dûment rempli. L’adhésion ne sera effective qu’après décision favorable du Conseil d’administration de l’association. EN CAS DE REFUS, L’INTEGRALITE DU DOSSIER VOUS SERA RENVOYEE. Association Champagne-Ardenne Angels 2 Rue Gustave Eiffel, 10430 ROSIERES PRES TROYES Tél: 03.25.83.10.10 www.champagne-ardenne-angels.fr
