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FOR OFFICE USE ONLY
À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
REGISTRATION FORM FOR POST-DOCTORAL FELLOWS /
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LES STAGIAIRES POSTDOCTORAUX
SECTION
A
STUDENT NO. / NO DE L'ÉTUDIANT(E)
NAME USED FOR CORRESPONDENCE / CORRESPONDANCE AU NOM DE
FAMILY NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRÉNOM
MAIDEN NAME / NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE
BIRTH LOCATION / LIEU DE NAISSANCE
SOCIAL INSURANCE NO. / NO D’ASS. SOCIALE
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SEX / SEXE
M
DATE OF BIRTH /
DATE DE NAISS.
F
Y/A
MOTHER TONGUE / LANGUE MATERNELLE
ENGLISH
ANGLAIS
FRENCH
FRANÇAIS
M
D/J
PRIMARY LANGUAGE SPOKEN / PRINCIPALE LANGUE D’USAGE
OTHER
AUTRE
ENGLISH
ANGLAIS
FRENCH
FRANÇAIS
OTHER
AUTRE
NUMBER AND STREET / NUMÉRO ET RUE
PERMANENT
RESIDENTIAL ADDRESS /
ADRESSE PERMANENTE
CITY / VILLE
COUNTRY / PAYS
PROVINCE/STATE /
PROVINCE/ÉTAT
POSTAL (ZIP) / CODE POSTAL HOME PHONE NO. / NO DE TÉL. DOMICILE BUSINESS PHONE / NO DE TÉL. TRAVAIL
(
)
(
)
E-MAIL / COURRIEL
SECTION
B
SECTION
C
IF NON-CANADIAN, SHOW STATUS /
SI NON CANADIEN, INDIQUEZ
LANDED IMMIGRANT
STUDENT VISA
IMMIGRANT REÇU
VISA ÉTUDIANT
CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ
DOCTORAL STUDIES / ÉTUDES DE DOCTORAT
COUNTRY / PAYS
INSTITUTION
DATE COMPLETED /
ANNÉE D’OBTENTION
DU DIPLÔME
DISCIPLINE
SECTION
D
OTHER (EXPLAIN) / AUTRE (EXPLIQUEZ)
Y/A
M
D/J
POST-DOCTORAL FELLOWSHIP / STAGE POSTDOCTORAL
NAME OF SUPERVISOR / NOM DU DIRECTEUR DE STAGE
TITLE OF PROGRAMME OF RESEARCH /
TITRE DU PROGRAMME DE RECHERCHE
DEPARTMENT OF SUPERVISOR / DÉPARTEMENT DU DIRECTEUR DE STAGE
DATES OF FELLOWSHIP/ FROM/
DATES DU STAGE
DU
Y/A
M
D/J
TO/
AU
Y/A
DOES THIS RESEARCH INVOLVE HUMAN PARTICIPANTS? / EST-CE
QUE CE PROGRAMME DE RECHERCHE IMPLIQUE DES SUJETS HUMAINS ?
FUNDING SOURCES / SOURCES DE FINANCEMENT
M
D/J
YES
OUI
NO
NON
If yes, the project must be approved by the Research Ethics Board before the work
begins. / Si oui, le projet doit être approuvé par le Comité d’éthique de la recherche avant
que les travaux commencent.
DOES THIS RESEARCH INVOLVE ANIMALS? /
EST-CE QUE CE PROGRAMME DE RECHERCHE IMPLIQUE DES ANIMAUX ?
YES
OUI
NO
NON
If yes, the project must be approved by the Animal Care Committee before the work
begins. / Si oui, le projet doit être approuvé par le Comité de protection des animaux
avant que les travaux commencent.
SECTION
E DOCUMENTS TO BE APPENDED / DOCUMENTS À ANNEXER
• brief description of research programme /
brève description du programme de recherche
• proof of citizenship or, for non-Canadians, photocopy of visa, passport and
work permit / preuve de citoyenneté canadienne, ou, pour les non-Canadiens,
photocopie du visa, du passeport ou du permis de travail
• health insurance proof / preuve d’assurance-maladie
• original or certified copy of Ph.D. diploma /
diplôme de doctorat (original ou copie certifiée)
• curriculum vitae
REGISTRATION FORM FOR POST-DOCTORAL FELLOWS /
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LES STAGIAIRES POSTDOCTORAUX
SECTION
SECTION
STUDENT NO. / NO DE L'ÉTUDIANT(E)
F
In submitting this application, I authorize the educational institutions I have
attended and the Ministry of Education to provide transcripts, and to validate
or correct my permanent code, if necessary. I give permission for the
information contained in this form or in my student file to be available to
authorized University personnel and for the compilation of statistical data.
DATE
FOR OFFICE USE ONLY
À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
En présentant cette demande, j’autorise les établissements d’enseignement que j’ai
fréquentés ainsi que le ministère de l’Éducation à transmettre mes relevés de notes,
et à valider ou corriger mon code permanent, le cas échéant. Je consens à ce que les
renseignements contenus dans le présent formulaire ou dans mon dossier d’étudiant
soient accessibles au personnel autorisé de l’Université et puissent être utilisés pour
la compilation de statistiques.
SIGNATURE OF POST-DOCTORAL FELLOW / SIGNATURE DU STAGIAIRE POSTDOCTORAL
G FOR OFFICE USE ONLY / À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
DATE
SIGNATURE OF FACULTY SUPERVISOR / SIGNATURE DU DIRECTEUR DE STAGE
DATE
SIGNATURE OF CHAIR OF DEPARTMENT OR DEAN /
SIGNATURE DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT OU DOYEN
PRINT / IMPRIMER
RESET / EFFACER