Formulaire de demande de diffusion sur le panneau lumineux

Formulaire de demande de diffusion d’un message
sur le panneau lumineux
Commune de Saint Pierre la Palud
Association/Structure :
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Nom et prénom du demandeur :
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Qualité :
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Téléphone :
…… / …… / …… / …… / ……
Email :
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Date de la demande
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Date souhaitée de la diffusion :
du ……………………………..………… au ………………………….……………
(Sous réserve de l’observation préalable du délai de réception du message par nos services)
Votre message : (en lettres capitales, une lettre par case)
Qui ? (l’organisateur) Quoi ? (l’objet de la manifestation) ; Quand ? (la date et l’heure) ;
Où ? (le lieu) ; Information complémentaire (N° de téléphone)
Qui ?
Quoi ?
Quand ?
Où ?
Complément
d’information
Partie réservée à la Commune
Avis favorable diffusion du ……………………………………… au ………………………………………
Vu et bon à publier le Directeur de la publication
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Avis défavorable
Si défavorable, message refusé pour la raison suivante
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