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ATTESTATION D’ASSURANCE (AGENCE)
Exigée par le Bureau de la sécurité privée
(Art. 5 du Règlement d’application de la Loi sur la sécurité privée, RLRQ, c. S-3.5, r.1)
SECTION I : IDENTIFICATION DE L’ASSURÉ
Nom de l’entité juridique
No d’entreprise du Québec (NEQ)
No de dossier ou No de permis d’agence du BSP
Adresse (No civique et rue)
Bureau
Ville
Province
Code postal
SECTION II : IDENTIFICATION DE L’ASSUREUR ET DU COURTIER OU AGENT AUTORISÉ SOUSSIGNÉ
Assureur
Nom du courtier ou agent autorisé soussigné
N° certificat ou BDNI
Prénom du courtier ou agent autorisé soussigné
Téléphone (jour)
-
Poste
-
SECTION III : POLICE D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE (Doit couvrir exclusivement l’assuré identifié à la section I).
No de police
Durée de validité de la police
Montant d’assurance par sinistre (minimum 1 000 000 $)
Date de début (AAAAMMJJ)
Date de fin (AAAAMMJJ)
ACTIVITÉS ASSURÉES
Les activités assurées doivent couvrir TOUTES les activités de sécurité privée offertes par l’assuré, telles que
définies à l’article 1 de la Loi sur la sécurité privée. Veuillez cochez les activités de sécurité privée couvertes par
la police d’assurance :
Gardiennage
Systèmes électroniques de sécurité
(cette catégorie doit couvrir l’installation, la réparation, l’entretien et la surveillance continue à
distance)
Service conseil en sécurité
Serrurerie
Investigation
Convoyage de biens de valeur
SECTION IV : ATTESTATION D’ASSURANCE
La présente atteste que la police d’assurance responsabilité civile décrite à la section III émise exclusivement au nom
de l’assuré identifié à la section I est en vigueur et le couvre minimalement contre les conséquences pécuniaires
découlant d’un fait dommageable survenu dans l’exercice de ses activités pour la réparation d’un préjudice corporel ou
matériel.
Le Bureau de la sécurité privée se réserve le droit de contacter le courtier ou l’agent autorisé soussigné pour vérifier
l’information contenue à la présente attestation d’assurance.
Date :
Signature du courtier ou de l’agent autorisé identifié à la section II
194.111-2016-10-F
A
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M M
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