Société Francaise d`arthroscopie actualité - LYON-ORTHO

D.R.
formation continue
Radio luxation
fracture d’épaule.
Congrès annuel de la Société
française d’arthroscopie
Les 6, 7 et 8 décembre derniers se tenait, à Lyon, le congrès annuel de
la Société française d’arthroscopie (SFA). L’occasion de faire le point sur
les études et pratiques actuelles, dont voici un éclairage.
par Julie Devillers
Premier épisode de luxation
de l’épaule
Conférence présentée par G. Daubinet, P. Landreau (Paris)
CHIFFRE CLÉ
La luxation d’épaule
représente 11 %
des traumatismes
de l’épaule
Loin d’être anodin, le premier épisode de luxation
représente, selon les spécialistes, un accident sérieux.
En sortant de son logement, la tête humérale repousse
les ligaments, déchire l’enveloppe capsulaire et peut
entraîner des lésions osseuses, neurologiques, tendineuses -rupture de la coiffe dans 23 % des cas, incarcération du biceps- ou encore vasculaires. Sont à
craindre des récidives directement liées à l’âge (inver-
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sement proportionnel), à l’importance du traumatisme,
au type de sport pratiqué et à une éventuelle laxité
congénitale. L’étude Hovélius, menée en 1996 auprès
de 247 patients de 12 à 40 ans sur 15 ans, révèle des
résultats étonnants : 48 % des sujets récidivent, 23 %
ont recours à une chirurgie et 20 % présentent des
signes d’arthrose au bout de 10 ans.
Arthroscopie de première intention
Ces luxations fréquentes s’expliquent par une anatomie
particulière. L’épaule dispose d’une grande mobilité du
fait d’un complexe articulaire composé de cinq articulations. Par contre, l’incongruence articulaire entre
une tête humérale volumineuse et une petite surface
glénoïdale génère, de son côté, une faible stabilité.
La luxation antérieure, la plus fréquente, est favorisée
par un mouvement d’abduction-rotation externe.
Lors de l’accident, la réduction est à envisager au plus
tôt et il semble, selon les études publiées, que l’immobilisation n’influerait pas sur les risques de récidives.
Par ailleurs, la rééducation qui s’emploie à remuscler
le complexe articulaire de l’épaule présente une limite
anatomique : en abduction-rotation externe, aucun
muscle n’empêche la translation antérieure de la tête
humérale.
Pour toutes ces raisons, des chirurgiens conseillent
aujourd’hui une arthroscopie dès le premier épisode
de luxation. Cette dernière est proposée, dans les
quinze jours, à des sujets jeunes et sportifs. Les différentes études montrent, dans ce cas, un taux de récidive de 4 à 27 % selon les séries. Un résultat loin d’être
parfait, mais toutefois meilleur qu’un traitement
conservateur qui, lui, compte entre 40 et 60 % de
récidives.
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Ka
Rééducation du LCP opéré
Conférence présentée par F. Dubrana (Brest), D. Middelton (Capbreton)
Souvent confondu avec une rupture du ligament croisé
antérieur (LCA), le traumatisme du ligament croisé
postérieur (LCP) s’effectue souvent au sport ou lors
d’un accident de la route. Long de 38 mm et épais de
18 mm, ce dernier se compose de deux principaux
faisceaux.
En effet, lors de la flexion du genou, les fibres antérolatérales se tendent, tandis que les postéro-médiales
se détendent. Le phénomène inverse s’opère pendant
l’extension. En flexion, le genou présente un avalement
de la tubérosité tibiale antérieure, un tiroir postérieur
à 70° et un test de Lachman-Trillat positif.
En présence de complications, l’opération s’envisage
en urgence. Sinon, les orientations thérapeutiques sont
en faveur d’un traitement conservateur pour une laxité
inférieure à 6 mm ou d’un traitement chirurgical différé
pour une laxité supérieure à 10 mm.
Conduite de la rééducation
En phase postopératoire, le patient est immobilisé
90 jours, en extension d’abord, puis dans une attelle
articulée spécifique. Parallèlement, il suit une rééducation
classique de gestion de la douleur, lutte contre les
troubles trophiques, prévention des maladies thrombo-
emboliques. À l'aide d’un contre-appui postérieur, le
kinésithérapeute contrôle le tiroir postérieur (coussin,
main du praticien sous la partie postéro-supérieure
du tibia). Le gain articulaire est progressif. Le réveil
du quadriceps s’effectue par des techniques d’écrasecoussin, d’électrostimulation, non pas par l’élévation
jambe tendue qui solliciterait trop fortement l’appareil
extenseur. Engagé au plus tôt, le travail du triceps vise
à renforcer les coques condyliennes. Enfin, la marche
avec ou sans appui, selon les consignes, se réalise en
extension de genou.
La seconde phase de rééducation commence, quant à
elle, avec une articulation peu douloureuse, peu trophique et présentant un réveil musculaire satisfaisant.
Celle-ci suit toutefois une progression lente avec des
temps doublés par rapport à ceux d’une ligamentoplastie du LCA : reprise du sport à 9 mois, objectif de
flexion du genou de 90° à 45 jours, de 125° à 90 jours.
À noter que le quadriceps, élément protecteur du LCP
en chaîne ouverte, est fortement sollicité. À l'inverse, le
travail des ischio-jambiers en chaîne ouverte n’est pas
recherché. Le travail proprioceptif débute à partir du
5e mois sur un genou indolore, sec et bien mobile.
Principes de réparation méniscale
Conférence présentée par P. Beaufils (Versailles), S. Plaweski (Grenoble)
Stabilisateur, amortisseur, protecteur du genou, l’existence des ménisques ne relève pas de la simple anecdote.
En cas de lésions, la tendance chirurgicale s’oriente
donc, aujourd’hui, vers une conservation ou une réparation méniscale. Cette réparation ne peut s’envisager
que dans les zones vascularisées du ménisque,
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c'est-à-dire dans sa périphérie. Elle tend à restaurer la biomécanique et obtenir la cicatrisation de la
zone lésée.
En 2003, une étude SFA montre que 84 % des lésions
de moins de trois mois cicatrisent spontanément. Les
résultats cliniques d’une réparation méniscale sont, quant
à eux, identiques des deux côtés, avec toutefois un taux
de cicatrisation supérieur pour le ménisque latéral.
Dans un contexte de laxité du genou, la réparation
méniscale ne se justifie qu’en association avec la
reconstruction du ligament, ceci sans modification du
protocole de rééducation.
Sur un genou stable, l’orientation thérapeutique est en
faveur d’une conservation du ménisque pour un sujet
jeune, une lésion vascularisée de préférence verticale,
ou encore un tissu méniscal sain.
La récupération se déroule dans la prudence. Le
patient, immobilisé le premier mois, évite les sports de
pivot au moins 6 mois. L’immobilisation du genou vise
à protéger la suture, puisqu’au cours d’une flexion le
ménisque médial avance de 7 mm et le ménisque latéral
de 14 mm.
Le taux de réussite global d’une réparation méniscale
est de 77 %. Un patient sur cinq garde toutefois des
douleurs résiduelles au niveau de l’interligne articulaire.
Globalement, c’est aujourd’hui le principe de préservation
méniscale qui détermine la stratégie thérapeutique.
Endoscopie extra-articulaire
Conférence présentée par P. Desmoineaux, C. Dumontier (Paris)
Certaines opérations du canal carpien nécessitent
une rééducation, d’autres pas. La raison d’un tel choix
s’explique par un mode opératoire différent. Dans une
tendance chirurgicale de moins en moins invasive,
l’endoscopie extra-articulaire a le vent en poupe. Cette
technique propose d’introduire dans le corps un
endoscope, ou fibre optique, par une courte incision
afin de visualiser l’acte chirurgical. Aujourd’hui, une
opération du canal carpien sur deux s’effectue par ce
biais. Mais loin de se limiter à ce cas, le procédé
s’étend à de multiples pathologies. Ainsi, l’endoscopie
extra-articulaire est un recours à la libération du nerf
ulnaire, supra-scapulaire ou encore sural. Elle prend
aussi en charge le traitement des kystes synoviaux,
rupture ou synovite du biceps, syndrome de loge
chronique de l’avant-bras, etc. Elle dispose aujourd’hui
d’un recul suffisant pour prouver son efficacité. En
effet, l’endoscopie de la bourse sous-acromiale, par
exemple, est pratiquée depuis 25 ans. Cette technique
offre des suites opératoires plus confortables pour le
patient. Elle réduit les cicatrices inesthétiques,
atteintes musculaires, complications et récidives. Bien
souvent, points de sutures et immobilisation sont pas
ou peu nécessaires. Quant à la rééducation, loin d’être
systématique, elle n’est prescrite qu’en cas de raideur
avérée.
L’endoscopie extra-articulaire a néanmoins ses
limites, comme l’impossibilité de créer un espace de
travail ou la difficulté d’opérer des pathologies juxtaarticulaire.
Gros plan sur la
ligamentoplastie du LCA
Conférence menée par D. Dejour (Lyon) et J-F. Potel (Toulouse)
Toutes les lésions du ligament croisé antérieur (LCA)
ne nécessitent pas une reconstruction chirurgicale.
Voilà en substance la synthèse de la conférence tenue
vendredi 7 décembre sous le thème de “Quelle plastie,
pour quelle laxité, pour quel patient ?” La décision d’une
telle opération doit toujours être confrontée à l’âge,
au niveau et type de sport, aux impératifs socioprofes-
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sionnels, à l’importance de la laxité et aux lésions
associées du sujet.
Parmi les études présentées, certains constats surprennent. Plus d’un patient sur quatre présentent, après
chirurgie, des douleurs antérieures du genou. Leurs
origines sont diverses : tendineuses, osseuses, neurogènes, syndrome fémoro-patellaire, douleurs des tunnels,
Ka
syndrome du cyclope ou de Hoffa. La moitié des patients
présentent des troubles sensitifs. Une réalité qui remet
en cause les voies d’abord chirurgicales, causes probables
de lésions neuropathiques.
Enfin, des travaux mettent en évidence une relation
étroite entre le degré de gêne résiduelle et le déficit
musculaire.
Les techniques de prélèvement du tendon rotulien
(Kenneth Jones, dit KJ) ou des ischio-jambiers (DIDT)
sont aussi comparées. Il en résulte un net déficit des
ischio-jambiers dans le second cas (cf. interview) et
une orientation chirurgicale dépendante du sport pratiqué. Ainsi un sport à prédominance de rotation
interne (attaquant de football) sera plutôt une indication
de KJ. Basket, volley, où prédominent l’extension,
LIGAMENTOPLASTIE DU LCA EN CHIFFRES
2/3 des patients reprennent le sport dans un délai de 3 ans à leur niveau initial
28 % présentent des douleurs antérieures globales après ligamentoplastie
33 % dans le cas des KJ (EVA 2,3/10)
25 % dans le cas des DIDT (EVA 3,2/10)
51 % présentent une hypoesthésie
68 % pour les KJ
32 % pour les DIDT
2/3 associent douleurs et hypoesthésie
16 % de déficit des ischio-jambiers après DIDT (recul de 2 ans)
seront plus tournés vers le DIDT. Enfin un sport de
haute énergie (rugby) s’accompagnera souvent de
plasties intra ou extra articulaire. Un véritable menu à
la carte, selon les termes du docteur Dejour.
ALEXANDRE GERMAIN*
“Le prélèvement des ischio-jambiers doit être
considéré comme une véritable lésion musculaire”
Quelles en sont les conclusions ?
La reconstruction ligamentaire par KJ montre une
meilleure récupération des ischio-jambiers que le
DIDT. Il n’y a pas d’incidence sur la récupération du
quadriceps et des rotateurs.Ainsi, le DIDT fragilise les
ischio-jambiers au même titre qu’une lésion musculaire.
Or, ces muscles ont un rôle actif de protection du
greffon en empêchant, par leur contraction, la translation
antérieure du tibia.
Quel en est le retentissement sur la rééducation ?
La plastie par DIDT doit être considérée comme une
lésion musculaire sérieuse. En plus d’un suivi classique,
la rééducation s’axe sur la cicatrisation des ischiojambiers par un travail musculaire excentrique, à fort
pouvoir cicatrisant. Il faut le commencer au plus
tôt (dès J10) et de façon progressive, d’une course
interne vers une course externe.Au-delà de 3 mois, la
rééducation ne doit pas occulter le travail des rotations, déterminant pour la reprise d’appui.
En fin de prise en charge, l’équilibre entre muscles
sains et lésés doit être rétabli.
Pourquoi la prise en charge des ischio-jambiers
est-elle fondamentale ?
Leur mauvaise rééducation peut entraîner une fibrose
de la zone de prise de greffe, ce qui équivaut à une
lésion musculaire mal soignée. Le travail fonctionnel
de ces muscles et leur contraction peuvent en être
altérés.Ainsi, des patients présentent, à moyen et long
terme, des compensations, fatigue, récidives de contracture musculaire, crampes à des intensités d’effort
faibles, déchirures, douleurs antérieures du genou.
Il convient, dans ce cas, de casser la fibrose par des
techniques d’ondes de choc, étirements, travail excentrique ou tissulaire. Ensuite, le kinésithérapeute travaillera sur cette lésion “fraîche”. Une récupération est
encore possible, mais elle prendra du temps.
D.R.
Comment avez-vous participé aux études
menées par la Société française d’arthroscopie ?
J’ai travaillé, avec mes collègues, sur le versant musculaire de cette étude. Nous avons reçu, entre avril et
août 2007, des patients opérés pour un test isocinétique à 3 mois, qui conditionne la reprise de la course.
À ce stade, les ischio-jambiers sont les seuls muscles
testés. Puis, nous avons revu ces mêmes personnes
à 6 mois pour un second test, cette fois des ischiojambiers et du quadriceps, qui conditionne la reprise
progressive de l’activité sportive.
Une conclusion ?
Quelle que soit la plastie, il ne faut pas laisser partir
un patient tant que sa récupération musculaire n’est
pas totalement satisfaisante.
Masseur-kinésithérapeute au
Centre sportif de Gerland (Lyon)
*
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