Vétérinaire Consultant - Ordre des vétérinaires

CONSEIL DE L’ORDRE des VETERINAIRES REGION RHONE ALPES
110 Avenue Barthélémy Buyer 69009 Lyon
DECLARATION D’EXERCICE
Vétérinaire Consultant
-Nom du déclarant :………………………………………………………………………
-N° d’Ordre : ………………………………………………………………………………..
-Dénomination sociale de la société : …….……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
-Dénomination commerciale de l’établissement : …………………………….
…………………………………………………………………………………………………
-Adresse :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
-Tel : …………………………………Ad mail : …………………………………………..
-N° SIRET : …………………………………………………………………………………
Je,
soussigné,
………………………………………………….
atteste
que,
conformément à l’article R242-58 du Code de Déontologie Vétérinaire,
j’exerce une activité de vétérinaire consultant.
 DOMICILE PROFESSIONNEL D’EXERCICE :
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Code Postal : .........................................
Ville : ....................................................
Téléphone : ...........................................
Fax : .....................................................
Email : .........................................................................................
Horaires : .....................................................................................
Numéro de SIRET : …………………………………………………………………….
Page 1 sur 3
Contact : [email protected] ; [email protected]
Tel 04 72 57 16 65
CONSEIL DE L’ORDRE des VETERINAIRES REGION RHONE ALPES
110 Avenue Barthélémy Buyer 69009 Lyon
 ACTIVITE :
Consultant pour la discipline de : ……………………………………………..
 à mon DPE
 au DPE des confrères ayant fait appel à mes services
 ESPECES SOIGNEES :




Animaux de compagnie
NAC
Equins
Animaux de rente
 PERMANENCE – CONTINUITE DES SOINS :
Effectuée
Tour de garde
Référée
Lundi au vendredi
Nuit de semaine
Dimanche/jours
fériés
Nuit de WE
Le cas échéant, joindre le Règlement Intérieur du tour de gardes ou la
convention passée avec la (les) structure(s) référée(s).
Indiquer les coordonnées des structures concernées :
-Appellation ESV et vétérinaires concernés…………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………………….

SITE INTERNET (déclaration au Conseil régional de l'Ordre obligatoire cf R242-72) :
-Adresse du site internet : ...................................................................
………………………………………………………………………………………….
-Webmestre : .......................................................................................
-Adresse e-mail de Webmestre : ...........................................................
…………………………………………………………………………………………
►Remarque : les sites internet de type Facebook, Twitter, blog ...sont
assimilés à des sites internet et doivent aussi être déclarés.
Page 2 sur 3
Contact : [email protected] ; [email protected]
Tel 04 72 57 16 65
CONSEIL DE L’ORDRE des VETERINAIRES REGION RHONE ALPES
110 Avenue Barthélémy Buyer 69009 Lyon
Fait à …………………………………….., le ……………………………………
Page 3 sur 3
Contact : [email protected] ; [email protected]
Tel 04 72 57 16 65