VENINS JAEP Fév 2016 [Mode de compatibilité]

21/03/2016
ACTUALITES DANS L’ALLERGIE
AUX HYMENOPTERES
Catherine Neukirch
Service de Pneumologie A
Inserm UMR 1152-DHU FIRE
Hôpital Bichat-Paris
Epidémiologie
• Allergie aux hyménoptères : 10 % des cas
d’anaphylaxie
Tankersley JACI Pract 2015
• Réaction systémique hyménoptères IgE médiée :
0,3-7 % adultes (0,5 % enfant). Bilo ;Golden JACI 2005
•
Quelques dizaines morts / an (sous estimé)
• Risque LRL : 5 -19% enfants 10-26 % adultes, et
plus chez apiculteurs (38 %). Correa Am J Physiol 1991;
Mortalité par anaphylaxie
Turner JACI 2015
Bilo Allergy 2005
• Sensibilisation (TC, IgE) asymptomatique (2740%pop générale) Sturm JACI 2014
Epidémiologie : risque de réaction
généralisée en fonction piqûre antérieure
• Réaction locale ou loco-régionale
• (> 10 cm pendant plusieurs jours) : RL allergique
IgE. risque de 5 -14 % chez adultes, et 2-4 %
enfants
• Réaction généralisée peu sévère
• (urticaire, œdème), risque de récidive 25 %
• Réaction allergique sévère
• (choc) : risque de récidive : au moins 50 %
Diagnostic allergie hyménoptères
Golden. Practice Parameter Update. JACI 2011
Krishna. BSACI Guidelines 2011
• Interrogatoire +++
• Histoire clinique / sévérité réaction
• Reconnaissance hyménoptère +++
• Tests cutanés à lecture immédiate +++
• Gold Standard fiabilité / performance/ sensibilité
• en 1 ère intention Hamilton Curr Opin Allergy 2010
• Tests in vitro
• Dosage des IgE spécifiques
Golden Practice Parameter Update. JACI 2011
Krishna. BSACI Guidelines. Clin Exp All 2011
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Diagnostic : Interrogatoire
Reconnaitre l’hyménoptère
• Reconnaître l’hyménoptère :
– Circonstances : pique-nique près d’arbres fruitiers
(guêpes), proximité de fleurs, ruches, (abeilles)…
– Dard retrouvé ? (abeille perd son dard)
– Saison : abeille : début printemps et été, jusqu’à fin
automne, guêpe : fin été et automne
– Préciser l’exposition : profession (jardinier, apiculteur,
pompier…), lieu résidence (campagne), hobbies…
Montrer au patient des photos d’hyménoptères
– Ne pas méconnaitre car risque de réaction systémique grave
– Éviter une double ITS car EII : 20-40% abeille, 5-10%guêpe
Muller Allergy 2002
Reconnaitre l’hyménoptère
Reconnaitre les nids
Fourmi « Fire Ant »
Poêlée de Fire Ant (Solenopsis Geminata)…
Vidal Haddad An Bras Dermatol 2015
Nandhakumar Indian Pediatrics 2013
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Classification de l’anaphylaxie
Réactions cliniques
Adaptée de Ring et Messmer
Grades de sévérité
• Réactions allergiques immédiates RLR / RS
•
•
•
•
•
Réactions semi-retardées : maladies sériques
arthralgies, fièvre, asthénie, 1 à 15 jours après piqûre
Atteintes rénales (syndrôme néphrotique), anémie…
Atteines neurologiques polyradiculonévrite, névralgies
Atteintes cardiaques syndrome Kounis réaction
allergique au niveau cardiaque endothélium coronarien
• Urticaire au froid, rhabdomyolyse, anémie hémolytique
• Réactions toxiques non allergiques :
• après de nombreuses piqûres (grande quantité venin)
• 1- Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème,
urticaire, avec ou sans angio-oedème
• 2- Atteinte multiviscérale modérée, avec signes
cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie
inhabituelle, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté
ventilatoire)
• 3- Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et
imposant une thérapeutique spécifique = collapsus,
tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme
cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanés peuvent
être absents ou n’apparaître qu’après la remontée TA
• 4- Inefficacité cardiocirculatoire, arrêt respiratoire
• 5- Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire
Tests biologiques
IgE venins ImmunoCap
• En cas de double positivité des TC (30-50 %)
Krishna BSACI 2011
Hamilton Curr Opin Allergy 2010
• Tests in vitro
– IgE spécifiques extraits globaux
– IgE allergènes recombinants
– TAB
– Tryptasémie basale si réaction sévère
Golden JACI 2011, Ness 2011, Eberlein JACI 2012, Sturm 2011
• Extraits
globaux
•
•
•
•
•
•
•
• Composants
Allergéniques
i1 abeille
•
i3 guêpe vespula
•
i77 poliste dominulus •
i4 poliste spp
•
I75 frelon européen •
i205 bourdon
…
rApi m1 abeille
rApi m10 (nouveauté)
rVes v1 vespula
rVes v5 vespula
rPold5 poliste dominulus
IgE spé (Extrait Total) : limites :
Si double positivité entre venins
Sensibles, peu spécifiques
• 1-Vraie double sensibilisation venins : rare
• 30% patients avec histoire allergie venins ont des IgE
spé abeille/guêpe, mais double réactivité clinique rare.
Krishna BSACI 2011
• 2-Taux IgE totales : corrélés taux IgE venins
Taux IgE spécifiques venins augmentent avec
leur taux IgE totales, sans allergie venins.
IgE totales > 250kU/l : sensibilisation
asymptomatique aux venins. Sturm. Allergy 2007
•
Positivité des IgE vis-à-vis des venins
d’abeille et de guêpe : 30 % des cas
- vraie double sensibilisation
- réaction croisée homologie hyaluronidases
- ou plus souvent présence d’IgE contre les
déterminants carbohydrates (CCD)
Ollert. Curr Allergy Asthma 2015
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Intérêt des composants allergéniques
Limite recombinants venins
Ollert Curr Allergy Asthma Rep 2015
• Il existe de nombreux allergènes de venins. Les
allergènes recombinants permettent de répondre à
certains cas de double positivité, mais ne sont pas
tous disponibles, donc il existe un risque de faux
négatifs
• rApim1 sensibilité : 62 à 82 %
• rApi m10 Icarapin : Disponible depuis début 2016
• rVes v5 sensibilité : 88 %
• Intérêt de s’aider du test d’activation des basophiles
Ness 2011, Sturm JACI 2011, Hoffmann JACI 2010,Eberlein 2012
Cas d’une mastocytose associée
Test activation des Basophiles
•
•
Augmentation expression de marqueurs CD63
et/ou CD203c par les basophiles mis en présence
de l’allergène in vitro à 37°C.
Sen 85-91% (TC, IgE), Spé 90 % > IgE spécifiques
•
20-39 % des mastocytose ont allergie venins
Ollert Curr Allergy Asthma Rep 2015
•
•
•
Augmente le risque de réactions sévères
TC et surtout les IgE spécifiques peuvent être
faibles ou négatives malgré risque réaction sévère
Mieux avec seuil IgE 0,1 kU/l, et recombinants :
améliore diagnostic 8 % des cas Michel Allergy 2016
Apport TAB : aide supplémentaire au diagnostic si
positif pour discuter ITS
Résultat TAB non corrélé à sévérité des réactions
Gonzales de Oleano D Cytometry B 2010; Bidad
Cytometry B 2013 Drouet Rev Française Allergol 2012
Scherer Int Arch Allergy Immunol 2008. Sturm Allergy 2004
Traitement curatif de l’allergie
Traitement
• Grade 1 : manifestations cutanéo-muqueuses : antihistaminiques, et corticoides en cas d’angio-œdème
• Traitement curatif réaction allergique
• Traitement préventif
• Prévention des piqûres d’hyménoptère
• Prévention à long terme des récidives
allergiques graves : désensibilisation (ITS)
= traitement étiologique de l’allergie
•
•
•
•
•
•
Grades 2-3 jusqu’à 5
Allonger et surélever les jambes
Appel secours SAMU 15 (portable 112)
Adrénaline auto-injectable voie IM
A renouveler si nécessaire (avoir 2 stylos adrénaline)
Avec SAMU : remplissage vasculaire cristalloides,
poursuivre adrénaline (bolus titrés), oxygène, salbutamol
si asthme, corticoides…
•
Si dard visible (piqûre d’abeille), l’enlever rapidement sans
comprimer le sac de venin (l’extraire avec l’ongle). Aspivenin :
enlève des fractions de venin injecté, mais efficacité non démontrée
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Prévention des piqûres
• Ne pas marcher pied nus
• Eviter les vêtements de couleur vive
• Eviter les parfums, déodorants,
shampoings « fleuris »
• Ne pas laisser de nourriture à proximité
• Stocker les ordures dans sacs fermés
• Combinaison adéquate : apiculteurs
• Eviter les gestes brusques
FdR réaction sévère lors repiqûre
•
•
•
•
Antécédent d’allergie sévère hyménoptères
Patient âgé
Asthme
Maladies cardio-vasculaires (IDM, HTA mal
contrôlée, troubles du rythme…)
• Traitement par béta-bloquant (IEC controversé)
• Mastocytose ou tryptasémie basale élevée
• 2 piqûres rapprochées dans le temps
Taux d’IgE spécifiques après piqûres
Sturm JACI 2014
Epidémiologie : risque de réaction
généralisée en fonction piqûre antérieure
• Réaction locale ou loco-régionale
• (> 10 cm pendant plusieurs jours) : risque de 5 14 % chez adultes, et 2-4 % enfants
• Réaction généralisée peu sévère
• (urticaire, œdème), risque de récidive 25 %
• Réaction allergique sévère
• (choc) : risque de récidive > 50 %
ITS adultes et enfants
• Réactions systémiques sévères, avec symptômes
cardio-vx et/ou respiratoires,
• Avec bilan immunologique positif
• Réactions cutanéo-muqueuses si associées à des
facteurs de risque
• -profession, âge, maladie cardio-vx, mastocytose,
• -altération de la qualité de vie…
• Avec bilan immunologique positif
• Réactions locales, ou inhabituelles,
• ou bilan immunologique négatif : NON
Sensibilisation venins : risque RS / LRL
Sturm JACI 2014
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Quand arrêter l’ITS ?
Contre-indications ITS
•
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•
•
Maladies cardio-vasculaires non équilibrées
Traitement béta-bloquants (+/- IEC)
Asthme mal contrôlé
Pathologies auto-immunes
Maladies psychiatriques, mauvaise compliance
• Ne pas commencer ITS au cours de la grossesse, mais
si la grossesse survient, elle peut être poursuivie si elle
est bien tolérée.
•
•
•
•
•
Recommandations
Absence FdR : ITS 5 ans mieux que 3 ans
Si FdR : ITS longue +++
Mastocytose : ITS à vie recommandée
Risque résiduel à l’arrêt ITS : tous les
patients devraient avoir adrénaline autoinjectable indéfiniment et mesures éviction
Muller, Ring JACI Pract 2015
Conclusion
• La rapidité du traitement par adrénaline dans
l’anaphylaxie aux hyménoptères en cas de
réaction sévère est fondamentale
• Education / trousse d’urgence +++
• Désensibilisation très efficace +++
• Et améliore la qualité de vie et réduit l’anxiété
Alfaya 2015, Nowak 2015
• mais parfois mal tolérée : XOLAIR ? en pré et cotraitement ITS. Galera 2009, Palgan 2014, Sokol JACI Pract
2014, Schulze Allergy 2007
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