contrat d`abonnement internet

CONTRAT D’ABONNEMENT INTERNET
LIEU DE SOUSCRIPTION :
INFORMATIONS et CONTACTS
N° d’abonné : .........................................................................
N° Ligne ADSL / THD (Fibre): ...............................................
Nom : .....................................................................................
Adresse :..............................................................................
Prénom : ................................................................................
............................................................................................
N° Portable : ...........................................................................
............................................................................................
Fax : ........................................................................................
Code Postal : .......................................................................
Tél travail : ..............................................................................
Ville : ...................................................................................
 PRIMO+
 SPIDO+
 ALTO+
 STRATO+
AUTRES FRAIS/ SOUSCRIPTIONS ANNEXES
 Frais de mise en service : 1 500 F TTC
 Sans frais de mise en service
25 Go :
2 000 F TTC / mois
75 Go:
4 000 F TTC / mois
Illimité:
6 000 F TTC / mois
Illimité TOP: 9 000 F TTC / mois
 Abonnement CANALSAT / CANAL +
OPTIONS

Téléphonie illimitée vers 110 destinations et box locales2


Incluse
Adresse MAC (SN) _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _
Frais de mise en service : 1.500 F
Dépôt de Garantie :
10.500 F
N° VoIP Local 62 _ _ _ _ _ _
 Numéro métropolitain 09
__ __ __ __
1.050 F/mois
Mot de passe email (6 alphanum. minimum)
Adresse email L@goon :
Mot de passe de connexion Modem
@lagoon.nc
@lagoon.nc
LE SOUSCRIPTEUR
(Signature)
Je reconnais avoir pris connaissance de
toutes les conditions générales des
produits auxquels j'ai souscrit
OFFRATEL
Le Directeur
T. MILARD
DATE
OBSERVATIONS
…………../……………../20……………
…….
PROCURATION
Je donne pouvoir à M., Mme / -------------------------------------Pour toute opération relative à ce contrat
AUTORISATION DE PRELEVEMENT NUMERO NATIONAL D’EMETEUR 430543
TITULAIRE DU COMPTE
Nom ou Raison Sociale :
Prénom :
Adresse :
BP
Code Postal :
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE
Banque :
Agence :
Ville :
DESIGNATION DU COMPTE BANCAIRE
ORGANISME FINANCIER
OFFRATEL
63 rue Fernand Forest Plexus BP 27853
98863 NOUMEA CEDEX
Compte à créditer : BNC 14889 00001 23010701000 83
Ville :
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce
dernier, le montant des avis de prélèvement pour le service INTERNET
établi à mon nom, qui seront présentés par OFFRATEL.
Signature du titulaire du compte à débiter
Code
Banque
Code
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
À
, le
/
[ _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] [ _ ] [ _ ] [ _ ] _ ] _ ] [_ ] _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] _ ] [_ ] _ ]
63, rue Fernand FOREST Imm. LE PLEXUS (1er étage) - BP 27853 – 98863 NOUMEA CEDEX
Tél : 28.88.88 – Fax : 28.88.80 - E-mail : [email protected]
IR_MAJ 18022016
/
2Voir
PARTICULIER1
1Débit
FORFAIT INTERNET
maximum de la ligne, sous réserve d’éligibilité, voir conditions OPT
tarifs et détail des destinations sur www.lagoon.nc
Email : ....................................................................................