Mettez à jour vos droits

Mettez à jour vos droits
Pour mettre à jour vos droits, merci de retourner ce document complété, daté et signé, ainsi
que les copies des pièces justificatives liées à votre situation (comme précisé ci-dessous)
à votre Caisse d’Assurance Maladie.
1- Les informations nécessaires au renouvellement de mes droits :
• Vous débutez une activité salariée ou un apprentissage
Contrat de travail (ou d’apprentissage) et premier bulletin de salaire.
• Vous êtes salarié depuis plusieurs mois
Premier et les 3 derniers bulletins de salaire.
• Vous êtes salarié de la Fonction Publique territoriale ou hospitalière et vous êtes titulaire
Attestation de titularisation, premier et dernier bulletin de salaire.
• Vos rémunérations sont versées par un dispositif particulier tel que chèque emploi
service ou PAJE Emploi
3 derniers bulletins de salaire PAJE Emploi ou récapitulatifs mensuels de salaires des
remboursements Chèque Emploi, Service (CESU)
• Vous dépendez d’un autre régime d’Assurance Maladie (étudiant, régime agricole,
travailleur non salarié, etc.)
Attestation d’affiliation à un autre régime.
• Vous êtes demandeur d’emploi indemnisé
Notification d’admission au chômage et dernier relevé de situation délivrés par Pôle Emploi.
• Vous êtes demandeur d’emploi, mais n’êtes plus indemnisé
Notification de fin de droits et dernier relevé de situation délivrés par Pôle Emploi.
• Vous êtes bénéficiaire d’une allocation versée par la Caisse d’Allocation Familiales :
AAH, CLCA, APE, AJPP
Votre numéro d’allocataire ou votre notification d’attribution.
• Vous êtes en Congé Parental d’Education
Attestation de l’employeur.
• Vous êtes volontaire dans le cadre du service civique
Contrat ou convention.
• Vous êtes en formation professionnelle ou en CIVIS
Contrat de stage.
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Loir-et-Cher
6 rue Louis Armand - 41022 Blois Cedex
2- Ma situation familiale :
• Vous êtes célibataire
Aucun justificatif à fournir
• Vous êtes concubin(e)
Attestation de concubinage mentionnant les coordonnées et le numéro d’immatriculation du concubin : formulaire S3182a, téléchargeable sur www.ameli.fr
• Vous êtes conjoint(e)
Livret de famille ou acte de mariage.
• Vous êtes pacsé(e)
Attestation délivrée par le tribunal d’Instance (ou la Mairie).
• Si vous n’êtes concerné(e) par aucune des situations décrites ci-dessus,
veuillez préciser votre situation exacte.
3- Ma situation exacte :
Je précise ma situation :
Mes coordonnées :
Téléphone :
Courriel :
À, leSignature
Renvoyez-nous l’ensemble de vos documents à : CPAM de Loir-et-Cher - Service Gestion des Bénéficiaires 6 rue Louis Armand - 41022 Blois Cedex
Simplifiez-vous vos démarches !
Créez votre compte personnel sur ameli.fr et
mettez à jour vos droits directement en ligne.
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Loir-et-Cher
6 rue Louis Armand - 41022 Blois Cedex