Syndrome de Turner - endocrinologie

Syndrome de Turner : que reste-t-il à faire ?
Jean-Claude Carel
Hôpital Robert Debré, Paris
PHRC
1
Syndrome de Turner


Suivi médical "intensif" pendant l'enfance

croissance

anomalies du développement

insuffisance ovarienne

…
Reconnaissance croissante de problèmes médicaux variés à l'âge
adulte

recommandations spécifiques

récentes

peu suivies

suivi médical très aléatoire
2
Syndrome de Turner : questions pour un pédiatre

Amélioration du diagnostic



dépistage ?
Amélioration de la prise en charge médicale dans l'enfance

précédemment centrée sur la croissance

influence de la prise en charge pédiatrique sur la qualité de vie
des jeunes adultes

importance de la prise en charge des autres composantes

questions à résoudre
Hétérogénéité de la maladie

pas d'influence nette du caryotype


dysmorphie, lymphœdème, malformations cardiaques, …
mécanisme ?
3
Amélioration du diagnostic ?
4
influence de la prise en charge pédiatrique sur la qualité de
vie des jeunes adultes


Instruments de mesures

disponibilité en français

données normatives
Utilisés :

SF-36 : qualité de vie liée à la santé ressentie

GHQ-12 : santé générale (dépression)

Questionnaire d’adaptation sociale – SAS-SR

Inventaire de Coopersmith – forme adulte SEI
5
Etude StaTur : participantes
Syndrome de Turner et traitement par l'hormone
de croissance (1991-1997), n = 1518
Age ≥18 ans en Mars 2001
NON, n = 627
OUI, n = 891
Questionnaire envoyé
par courrier
perdues de vue QI bas décédées non réponse
n = 64
n=5
n=4
n = 250
réponse
n = 568
6
Etude StaTur : caractéristiques des patientes
Age début
11.9 ± 2.6 ans
Age fin
16.7 ± 1.6 ans
Taille SDS 0
population -1
générale
-2
-3
Durée traitement
Dose
Puberté spontanée
Age estrogènes
4.8 ± 2.2 ans
0.038 ± 0.01 mg/kg/j
29%
14.9 ± 1.9 ans
-4
-5
Taille SDS 4
Turner
3
2
Age questionnaire
22.6 ± 2.6 ans
Taille adulte
150.9 ± 5.6 cm
1
0
Début
Fin
Adulte
7
Scores SF-36
Turner
SF-36 scores (units)
population générale
100
80
60
physical
functioning
role
limitations
(physical)
bodily
pain
general
health
vitality
social
functioning
role
limitations
(emotional)
mental
health
8
Déterminants de la qualité de vie ressentie

Analyse univariée des variables potentiellement explicatives

Modèles multivariés après ajustement sur :


niveau socio-économique du père

niveau scolaire

score GHQ12 (dépression)
Principaux résultats :

aucune influence de la taille sur les scores

influence négative de l'attente vis à vis du traitement

influence négative de pathologies associées au syndrome de
Turner :


atteintes cardiaques

pathologie ORL
influence négative d'un âge tarif à l'introduction des
estrogènes
9
Autres variables non associées avec les scores SF-36 :

Caryotype

Dose et durée d'hormone de croissance

Dysmorphie du syndrome de Turner

Relations sexuelles

Anomalies thyroïdiennes

Troubles visuels
10
SF-36 et manifestations ORL
Scores
10
ORL -
0
ORL +
-10
-20
*
*
*
*
*
*
*
Activité Physique
Vitalité
Limitations Physiques
Fonctionnement social
Douleur Physique
Limitations Psychiques
Santé Physique
Santé
Psychique
11
Manifestations ORL et syndrome de Turner
surdité neurosensorielle
surdité de
transmission
12
Pathologie ORL : points en suspens

Otites dans l'enfance et surdité neurosensorielle chez l'adulte :


mécanisme commun ou indépendant
Modalités de prise en charge de la pathologie ORL pédiatrique

recommandations générales ou cahier des charges
spécifiques ?
13
Estime de soi (SEI)
Adaptation sociale (SAS)
14
Estime de soi : comparaison à la population générale
score
SDS/general
population
Overall
36.0 ± 8.9
-1.1 DS
General
17.5 ± 5.3
-1.3 DS
Familial
6.5 ± 1.8
-0.3 DS
Social
5.7 ± 1.8
-0.8 DS
Work
6.3 ± 1.6
-0.3 DS
SEI scale
15
Déterminants de l'estime de soi et de l'adaptation sociale

Analyse univariée des variables potentiellement explicatives

Modèles multivariés expliquant chacune des dimensions

Principaux résultats (estime de soi) :


aucune influence de la taille sur les scores

influence négative de l'atteinte ORL du syndrome de Turner

influence importante de l'expérience sexuelle
Principaux résultats (adaptation sociale) :

influence de la catégorie socioprofessionnelle paternelle

influence de l'âge, du niveau d'éducation et de la situation
professionnelle

influence importante de l'expérience sexuelle
16
Influence de l'expérience sexuelle sur l'estime de soi
Overall SEI score
Lifetime sexual
experience
n (%)
[0-50] higher score
= higher SE
Intercourse experience and
married
42 (8%)
2.9 ± 1.4
Intercourse experience
172 (30%)
2.7 ± 0.9**
Kissing or dating experience
165 (29%)
0.8 ± 0.9*
No experience
187 (33%)
0
*p <0.05; ** p<0.01
17
Facteurs influençant l'expérience sexuelle chez les femmes
ayant un syndrome de Turner


Influence de l'âge

Analyse de survie (modèle de Cox)

Censure = âge au moment du questionnaire
Deux types d'évènements expliqués:



Premier baiser

influence du type de puberté et des

complications cardiaques
Première relation sexuelle

influence de l'âge à l'induction de la puberté et de la

catégorie socioprofessionnelle paternelle
Pas d'influence de la taille, de la dysmorphie, …
18
Age au premier baiser et type de puberté
type of puberty
Induced
Spontaneous then steroids
Spontaneous
Probability without experience
1.0
0.8
0.6
0.4
rôle de la
carence
androgénique ?
0.2
0.0
0
5
10
15
20
Age (years)
25
30
19
Relations sexuelles et CSP du père
Paternal socioprofessional category
Manual worker
Retired/Inactive
Non manual worker
Probability without experience
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
relation inverse
à celle de la
population
générale
relations sexuelles
dans la population
générale en France
0.0
0
5
10
15
20
Age (years)
25
30
20
Relations sexuelles et âge à l'induction pubertaire
Age at puberty >14.5 years
Age at puberty ≤14.5 years
Probability without experience
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
5
10
15
20
Age (years)
25
30
21
Implications pour la pratique et points à approfondir
22
Taille

Pas d'influence de la taille adulte

sur santé perçue, estime de soi, adaptation sociale

limites :



pas de groupe non traité

limites des instruments utilisés
Influence négative d'une attente excessive vis à vis du
traitement GH
Discussion approfondie des traitements par l'hormone de
croissance

points techniques à améliorer (âge de début, dose,
surveillance)

tolérance à long terme
23
Impact sur le psychisme

Syndrome de Turner : pas d'impact mesurable sur la qualité de vie

mais diminution de l'estime de soi

souhait n°1 des patientes dans le questionnaire :


prise en charge psychologique plus approfondie
Défauts neuropsychologiques spécifiques (math, visuo-spatial) :

détection

prise en charge éducative
24
Puberté et sexualité



Influence durable de l'âge à l'induction pubertaire

donc induction à un âge physiologique

modalités restent à évaluer de façon fine
Influence de l'expérience sexuelle

rôle de l'âge pubertaire

facteurs sociaux culturels
Insuffisance ovarienne

conservation ovarienne ?
25
Transition

Majorité des patientes suives par généralistes ou gynéco dans un
contexte non multidisciplinaire


très discordant des recommandations internationales
actuelles
Recommandations françaises en cours d'élaboration (CRMERC)
26
27
Syndrome de Turner
Différences phénotypiques entre Xm et Xp ?
28
Origine parentale du chromosome X
et variations phénotypiques du ST

adaptation sociale (Skuse 1997)

taille, réponse à la GH; surdité (Hamelin 2004)

anomalies cardio-vasculaires; cou palmé (Chu 1994)

athérome (Van 2006)

MAIS: Etudes monocentriques, de petite taille et controversées
(Skuse)

Souris: Gènes soumis à empreinte sur le chromosome X dans le
cerveau. (Davies 2005; Raefski 2005)
29
STaTUR-X

déterminer l'influence de l'origine parentale du chromosome X sur:

+ autres éléments de variabilité génétique de l'X

dans la cohorte STaTur (données phénotypiques déjà collectées)

Critères de jugement :

gain statural induit par GH

adaptation sociale

composantes phénotypiques du syndrome
30
Remerciements

PHRC AOM 98-009
Raja Brauner
Sylvie Cabrol
Pierre Chatelain, Marc Nicolino
Jean-Louis Chaussain
Paul Czernichow
Maité Tauber

Patientes qui ont bien voulu répondre
au questionnaire

Sabine Ximenes, Vean-Eng Ly

Biostatistiques Cochin:
Joel Coste
Emmanuel Ecosse
Caroline Elie
Irène Bastié-Sigeac
Alain Leplege

CRMERC
Juliane Léger
Delphine Zenaty

INSERM U690
Marie Devernay-Lefort
Nicolas De Roux
Pascal Barat, Sabine Baron, Pascale Berlier, Philippe Bernard, Anne-Marie Bertrand, Hélène Bony-Trifunovic,
Michel Bost, Bernard Boudailliez, Raja Brauner, Maryvonne Briand, Sylvie Cabrol, Jean Caron, Jean-Pierre
Charvet, Pierre Châtelain, Jean-Louis Chaussain, Maurice Chupin, Michel Colle, Jean-Benoît Cotton, Paul
Czernichow, Albert David, Michel David, Marc De Kerdanet, Francois Despert, Pierre Doyard, Christine Fedou,
Anne Fjellestad-Paulsen, Patrick Garandeau, Philippe Garnier, Frédéric Huet, Jean-Claude Job, Michel Lecornu,
Juliane Léger, Bruno Leheup, Anne Lienhardt, Jean-Marie Limal, Guy-André Loeuille, Eric Mallet, Georges
Malpuech, Roger Mariani, Chantal Metz, Catherine Naud-Saudreau, Jean-Louis Nivelon, Sylvie Nivot, Christian
Pauwels, Marc Pétrus, Catherine Pienkowski, Olivier Puel, Odile Richard, Pierre Rochiccioli, Gilbert Simonin,
Sylvie Soskin, Véronique Sulmont, Charles Sultan, Maïté Tauber, Jean-Edmond Toublanc, Cathie Wagner,
Jacques Weill, Catherine Wémeau
31