inscrip-radio crochet

FORMULAIRE D’INSCRIPTION / RADIO CROCHET INSIDE 2015
Informations Personnelles
Nom : …………………………..
Prénom : ……………………..
Date de naissance : ... /… / ….
Adresse : ……………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………….. Ville : …………………………………………..
E-mail : ………………………………………………….. Tel : ………………………………………………………..
Catégories (*)
Chanteur/chanteuse sur bande son
Chanteur/chanteuse musicien(ne)
Type d’instruments : ………………………………………………………..
Titre de l’œuvre choisie : …………………………………………………..
Interprète de l’œuvre choisie : ………………………………………….
Autorisation parentale ou tuteur/tutrice
Je soussigné (nom, prénom) : ………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………..
Code Postal : …………….. Ville : ……………………………………………..
E-mail : ……………………………….. Tel : …………………………………….
Agissant en qualité de :
Père
Mère
Tuteur
Autorise (nom, prénom) : …………………………………………………
A participer au RADIO CROCHET INSIDE Jeunes Talents, édition 2015, dont les présélections auront lieu le
samedi 20 juin 2015 de 14h00 à 19h00 au C.C Carrefour Lescar.
Fait à : ……………………
Le … /... / ….
*Cochez la case correspondante
Signature :