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FICHE D'INSCRIPTION - ROULAGE ViP Bon de Commande à renvoyer à VITESSE PERFORMANCE 73 rue Chantecric - 33140 CADAUJAC - Mail : [email protected] Nom : ________________________________ Prénom : _____________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________ Code Postal : __________________________ Ville :________________________________________________ Date de naissance : _____________________ Téléphone : __________________________________________ E-Mail à noter clairement pour la validation : _____________________________________________________________________ Choisissez vos Dates Circuit de Barcelone (ESP )Catalunya 600 €* Circuit du Mans 185 €* JUILLET JUILLET 17 18 OCT AS SU RA du NC ER CI COMPLET NC 29 30 AS SU MARS AVRIL 25 26 JUIN AVRIL 15 16 JUIN JUIN MAI MAI 13 14 JUILLET JUILLET 10 24 25 Circuit de Valence (ESP) 08 09 Licenciés 400 €* Non Licenciés 430 €* SEPT RA 06 SE JUILLET + au MARS LU Circuit de Magny-Cours 380 €* JUILLET 04 OCT Circuit de Haute Saintonge : 110 €* NC ER CI du NC LU 02 SEPT au 03 AOUT AOUT 26 27 SEPT SEPT 16 17 OCT OCT 14 15 SE * détails et déroulement des journées sur www.vitesse-performance.com Documents obligatoires pour l’inscription : Permis moto (A) ou CASM Licencié (Seulement pour Circuit de Haute Saintonge ou Circuit de Valence pour tarif réduit) : N° de Licence : ____________________ N° de CASM : ___________________ Non Licencié (Seulement pour Circuit de Haute Saintonge) : Je souscris à une Assurance RC à la journée : Pass Circuit ECO 18 € Garanties disponibles sur vitesse-performance.com Pass Circuit 39 € Possibilité de paiment par CB sur le site de la FFM www.passcircuit.fr Catégorie : Chrono de référence à Saintonge : DEBUTANT + 1min20 MOYEN entre 1min20 et 1min10 CONFIRME CONFIRME/EXPERT entre 1min10 et 1min05 - 1min 05 Temps à Saintonge : ______________Temps Autres Circuits :______________________________________________________________________ Options Circuit de Haute Saintonge Adhérent partenaire VP : -10€ /pers/roulage Groupe de 4 pers ou + : -5€ /pers/roulage Noms pilotes : ....................................... Stage de Pilotage Conseils : 150 € Options Circuit de Magny-cours Stage de Pilotage Conseils : 200 € Pour niveaux Débutant et Moyen places limitées Options Circuits de Valence + Barcelone Stage de Pilotage Conseils : 250 € Pour niveaux Débutant et Moyen places limitées Stage Intercom à la session : 100 € Stage Intercom à la session : 125 € nombre de sessions souhaitées : ____x 100 € nombre de sessions souhaitées : ____x 125 € Pour niveaux Débutant et Moyen places limitées Stage Intercom à la session : 75 € nombre de sessions souhaitées : ____x 75 € Options Tous Circuits Moto 600 CBR / jour 280 € Gants 20 € Bottes 30 € Combinaison 50 € Dorsale 10 € Total : ________ € Facilité de paiement possible : 2 chèques de 50% du total à l’ordre de VITESSE PERFORMANCE pour con rmer votre réservation. Le 1er chèque sera encaissé à réception, le 2ème 10 jours avant le 1er roulage réservé. Votre inscription n’est dé nitive qu’à réception du réglement. En cas de mauvaise météo, problèmes mécaniques etc. votre engagement reste con rmé. Les Tarifs sont toutes taxes comprises TTC. Je soussigné _____________________________________________ déclare que les informations ci dessus sont exactes et accepte les conditions générales de vente ainsi que le réglement sportif de ViP, documents disponibles sur le site www.vitesse-performance.com rubrique « Tarifs ». Date et Signature : VITESSE PERFORMANCE - 73 RUE CHANTECRIC 33140 - SIRET : 530 823 954 00017 - APE : 9319Z - RCS BORDEAUX - CAPITAL 2000€ - TVA : FR79530823954