Demande rendez
Transcription
Demande rendez
annexe 1 Demande de rendez-vous Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS) Demande à faxer à l'hôpital de jour gériatrie au : ....................................... ou par mail à : ........................................................................................ L'hôpital de jour de gériatrie contactera le patient et la personne aidante pour fixer ensemble la date de la consultation ou de l'évaluation Pour toute information complémentaire, contacter ........................................... Infirmière territoriale oncogériatrie, au : ........................................... Médecin prescripteur: N° tel ou poste : Date de la demande : Service demandeur PATIENT Nom : Patient Prénom : Date de naissance : Adresse : N° de tel : Nom : Prénom : Personne Adresse : aidante N° de tel : Nom : Personne aidante présente à la consultation : OUI NON Prénom : Médecin Adresse : traitant N° de tel : Nom Prénom du patient Brest Rennes Secrétariat de l’Unité de Coordination OncoGériatrique Bretagne CHRU Morvan – Bât. 2bis – 2 avenue Foch - 29609 Brest Cedex [email protected] Pavillon Xavier Grall – Rue de la Bataille Flandres-Dunkerque - 35033 RENNES Cedex [email protected] 02 29 02 01 18 02 99 28 99 56 Télécopieur 02 29 02 01 67 02 99 28 99 62 Volet médical Date de la RCP : Pathologie (Grade) Traitement envisagé Problématiques ou effets secondaires attendus avec le traitement Remarque(s) particulière(s) Date des rdv déjà fixés: pose de site implantable, rdv spécialiste ou anesthésiste, radiologie, radiothérapie, etc …….. Echelle G8 Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins, ces 3 derniers mois, par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 anorexie sévère Perte récente de poids (< 3 mois) 0 perte de poids > 3 Kg Motricité 0 du lit au fauteuil Problèmes neuropsychologiques démence ou 0 dépression sévère démence ou pas de 1 dépression 2 problème modérée psychologique Indice de masse corporelle (IMC) P en Kg / (T en m)² 0 IMC < 18,5 1 18,5 ≤ IMC < 21 Prend plus de 3 médicaments 0 oui 1 non Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? 0 moins bonne ½ ne sait pas 2 aussi bonne Age (ans) 0 1 Total/17 > 85 anorexie modérée 2 1 ne sait pas 2 1 pas d’anorexie perte de poids pas de 3 de 1 à 3 kg perte de poids autonome sort du 2 à l’intérieur domicile 1 80 – 85 2 2 21 ≤ IMC < 23 3 IMC ≥ 23 3 meilleure < 80 Score = Un total ≤ 14 fait considérer le patient comme vulnérable et conduit à demander une évaluation gériatrique approfondie Brest Rennes Secrétariat de l’Unité de Coordination OncoGériatrique Bretagne CHRU Morvan – Bât. 2bis – 2 avenue Foch - 29609 Brest Cedex [email protected] Pavillon Xavier Grall – Rue de la Bataille Flandres-Dunkerque - 35033 RENNES Cedex [email protected] 02 29 02 01 18 02 99 28 99 56 Télécopieur 02 29 02 01 67 02 99 28 99 62