Attestation-SP-SantÃ..

Nord Europe
KV.20130613.023338.0016.0003.8571 X 0 2
Références de l'adhésion :
ASSUR SANTE SD 503.3362
Pour tout renseignement, contactez :
TELSANTE
0 810 030 033
☎
Le 11 juin 2013
02741
C 6G SD 17/02741
MLE CLAIRE DE CONINCK
7 RUE PAUL VERLAINE
59116 HOUPLINES
Objet : attestation de tiers payant pharmaceutique,
en complément de votre Carte CB Avance Santé
Mademoiselle,
La Carte Avance Santé vous permet de régler toutes vos dépenses de frais de santé. Nous mettons aussi à
votre disposition une attestation de tiers-payant pharmaceutique valide jusqu'au 31 décembre 2013.
Si vous n'utilisez pas cette attestation, vous pouvez bénéficier d'une réduction de 10 EUR sur votre
cotisation annuelle. Pour cela contactez-nous par e-mail : [email protected] ou appelez le 0810 030 033.
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Nous vous prions d'agréer, Mademoiselle, l'expression de nos salutations distinguées.
Pour les Assurances
Crédit Mutuel Nord IARD S.A.
Référence à rappeler :
6GLFR SD 503.3362
Assurances Crédit Mutuel Nord IARD - Société anonyme au capital de 28 139 907,23 € - 408 824 985 RCS LILLE - N°TVA FR80408824985
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Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 4 place Richebé LILLE - Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX
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ATTESTATION DE TIERS PAYANT
ACMN IARD S.A. 4, place Richebé
B.P. 1009 59011 Lille Cedex
Codes
N° AMC :
N° d'adhérent :
Débiteur APHP :
04480000
17151104
DE CONINCK CLAIRE
10/05/1983
1
01/07/2013 au 31/12/2013
Assuré principal AMC : DE CONINCK CLAIRE
N° contrat : SD5033362
Bénéficiaire(s) du tiers payant
Nom - Prénom
Date de Naissance - Rang
Période de garantie :
Dépenses de santé concernées par le tiers payant (*)
N°INSEE
2 83 05 59 350 197 16
PHAR
SP
100%
(1)
(*) Règle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO
(1) Réservé au tiers payant pharmacie
Important :
Seules les dépenses avec
la mention SP sont prises
en charge par SP Santé.
KV.20130613.023338.0016.0003.8571 X 0 V
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