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Vespa Club Roude Léiw Lëtzebuerg asbl
Vespa Club Roude Léiw Lëtzebuerg a.s.b.l. ! ! Siège social: 32, rue Kleesenberg L-4982 Reckange-sur-Mess Régistre du commerce: F8961 FICHE D’INSCRIPTION! ! Nom: ________________________ Prénom: _____________________________! ! ! Adresse: ___________________________________________________________! ! ! ___________________________________________________________! ! ! Tél: __________________________ GSM: _______________________________! ! ! Adresse Email: ______________________________________________________! ! ! Date de naissance: ________ / ________ / ________________! ! ! Je souhaite être informé par:! ! Courrier postal Courrier électronique! ! ! Membre actif 35€!! ! Membre sympathisant ___________ €! ! ! Type de Vespa: _____________________________________________________! ! ! Emmené par: _______________________________________________________! ! ! Date: Signature:! ! ! ___________________, le ________________ ____________________________ Adresse postale secrétariat: 32, rue Kleesenberg L-4982 Reckange-sur-Mess Email: [email protected] Web: www.vespaclub.lu Coordonnées bancaires: BCEELULL IBAN LU67 0019 3755 5346 5000
