fiche client

Date du 1er Rendez-vous : __/__/__
Adélaïde CURFS
Bérénice PECHEREAU-BELLENGER
58, rue du Faubourg Saint Antoine
51 000 CHALONS-EN-CHAMPAGNE
FICHE CLIENT
Type de Procédure :
VOTRE ETAT CIVIL
NOM :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Profession :
Adresse :
Téléphone :
Email :
Fax :
N° de Sécurité sociale :
Ressources : salaire mensuel moyen
Autres revenus
Allocations familiales
APL
ETAT CIVIL DE L’ADVERSAIRE
NOM :
En cas de personne morale DENOMINATION SOCIALE :
Date et lieu de naissance :
Prénom :
Nationalité :
Profession :
Adresse :
Téléphone :
Email :
Fax :
N° de sécurité sociale ou RCS si personne morale :
Nom de son avocat (facultatif) :