SYZQUANT Accidents : une nécessité pour améliorer la sécurité ?

SYZQUANT
Cycle de conférences en finance quantitative
Accidents : une nécessité pour améliorer la sécurité ?
Invitation | Mardi 3 mai 2011
26 juin 1988
De 1960 à 2000, environ
75% des accidents sont
imputables aux pilotes...
(avec un avion en parfait état de vol)
Et dans un bureau...
Qu’en est-il ?
Accidents: une nécessité
pour améliorer la sécurité ?
1960 : 6 avions détruits
par million de vols
2000 : 1 avion détruit
par million de vols
2010 : 0,6 avion détruit
par million de vols
(IATA = 0,25)
Nombre d’avions détruits pour un million de vols
Source: IATA statistics
• bbnw
Deux plans d’action
Analyse systématique des paramètres de vol couplée au
système confidentiel de rapport d’incidents
***
Education spécifique aux facteurs humains: cours de
gestion des ressources d’équipage (CRM) avec
acquisition d’éléments de psychologie appliquée NOTECHS
Analyse d’incidents / accidents réels
N.B. Analyse systématique des
paramètres de vol obligatoire pour les
avions de +27’000 kgs, depuis 2005
seulement...
[JAR-OPS 1.037; Accident prevention and flight safety programme]
Exemples de défaillance
systémique majeure
Exemples de défaillance
systémique majeure
• 1974: DC-10 de Turkish Airlines à
Ermenonville
• 1986: Navette spatiale Challenger à
Cape Canaveral
On june 12,1972, almost two
years earlier, on another DC10,
operated by American Airlines,
experienced rapid cabin
decompression, having lost its cargo
door. […] Using only ailerons, Capt
Bruce McCormick landed at Windsor,
Ontario, without further mishap.
***
« …one of the worst example of
top level mismanagement and
disregard for public safety… »
The greatest DISASTERS of the 20th century, Marshall Cavendish Publications,
1975
01 avril 2011 - pas de blague...
01 avril 2011 - pas de blague...
01 avril 2011 - pas de blague...
FAA
Aviation Safety
EMERGENCY
AIRWORTHINESS DIRECTIVE
www.faa.gov/aircraft/safety/alerts/
DATE: April 5, 2011
AD #: 2011-08-51
Emergency airworthiness directive (AD) 2011-08-51 is sent to owners and operators of The
Boeing Company Model 737-300, -400, and -500 series airplanes.
Background
This emergency AD was prompted by a report indicating that a Model 737-300 series airplane
experienced a rapid decompression when the lap joint at stringer S-4L between body station (BS) 664
and BS 727 cracked and opened up. Investigation showed that the cracking was located in the lower
skin at the lower row of fasteners. The airplane had accumulated 39,781 total flight cycles and 48,740
total flight hours. This condition, if not corrected, could result in an uncontrolled decompression of
the airplane. Because the lap joint and tear strap spacing configuration is the same on Model 737-400
and -500 series airplanes, these airplanes may be subject to the identified unsafe condition.
Relevant Service Information
We reviewed Boeing Alert Service Bulletin 737-53A1319, dated April 4, 2011. The service
bulletin describes procedures for external eddy current inspections of the lap joints at stringers S-4R
and S-4L, along the entire length from body station (BS) 360 to BS 908. If a crack indication is
found, the service bulletin specifies either confirming the crack by doing internal eddy current
inspections, or repairing the crack. As an alternative to the external eddy current inspections, the
service bulletin provides procedures for internal eddy current and detailed inspections for cracks in
the lower skin at the lower row of fasteners at stringers S-4L and S-4R. The service bulletin specifies
1988 - Aloha Airlines 243
Challenger accident
«NASA and Thiokol
had noted anomalies,
including blow-bys,
that let hot gas
escape, in the
recovered boosters
on half of 24 shuttle
flights before
Challenger’s last.»
(W. Rogers commission)
«NASA and Thiokol had noted anomalies, including blowbys, that let hot gas escape, in the recovered boosters on
half of 24 shuttle flights before Challenger’s last.»
(W. Rogers commission)
Question:
QUID de la culture d’entreprise
et de la revue systématique
d’incidents ?
Aviation en Suisse
• SEP 1998: MD-11 à Halifax
• JAN 2000: Saab 340 à Nassenwil
• OCT 2001: «Grounding» de SWR
• NOV 2001: AVRO RJ à Bassersdorf
• DEC 2001: Eagle Air Citation à Kloten
• JUL 2002: Collision d’Ueberlingen
NLR report - 2003
NLR report - 2003
Relation entre BEAA et OFAC
«The relation between AAIB and FOCA can
be characterised as unacceptably
dysfunctional in view of the important role
of FOCA in the implementation of AAIB
recommendations.»
NLR report - 2003
Différentiel Swissair - Crossair
«Well-known issues in this respect are:
Mixing of flight crew from different cultural and
national backgrounds;
Merging of company cultures when one airline
takes over or merges with another.»
Air France
ISRT - Independent Safety Review Team
The ISRT found that AF’s safety
governance structure is «overly
complex, leading to an overlap and
blurring of the lines of responsibility.»
Air France
ISRT - Independent Safety Review Team
1. «The review found that in many departments
the safety culture is mainly event-driven,
being reactive where it should be proactive.»
2. One recommendation is that «a review of
initial pilot selection and training programs
may provide an opportunity to develop a
more team-oriented, less elitist pilot
workforce.»
«Although day-to-day responsibility may be delegated
to other officers, should a serious safety issue
develop, CASAʼs main port of call will be the CEO.»
«In the same way the CEO manages financial
performances, the CEO must manage safety
performance.»
«If you think the cost of safety is high, just wait
till you have had an accident !»
CASA, Civil Aviation Safety Authority [of Australia]
Toutefois, il arrive
quelquefois un accident
heureux...
«Les deux toboggans-radeaux étaient
installés par hasard sur cet avion, ils ne sont
pas exigés pour ce genre
d’opérations.» [Rapport du NTSB]
Et pour finalement répondre à cette question
Accidents : une nécessité pour améliorer la sécurité ?
Petit hommage à James REASON, Patrick HUDSON, Robert HELMREICH et Ashley MERRITT
Et pour finalement répondre à cette question
Accidents : une nécessité pour améliorer la sécurité ?
NON, mais...
Si les catastrophes ne sont pas nécessaires, il y a
fort à parier que, sans une confiance réelle en le
Système, les incidents pouvant être utiles à la
sécurité ne seront pas annoncés... ce qui laisse la
porte ouverte à des défaillances latentes, hélas...
Petit hommage à James REASON, Patrick HUDSON, Robert HELMREICH et Ashley MERRITT