Du fer – trop ou pas assez?

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Du fer – trop ou pas assez?
et
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La surcharge en fer secondaire aux
transfusions
et
De quoi s‘agit-il?
• De plus en plus de patients souffrant de pathologies
hématologiques (syndromes myélodysplasiques - MDS,
thalassémies, etc.) ont besoin de transfusions d‘érys
régulières
• 200–250 mg de fer entrent dans l‘organisme avec la
transfusion d‘un culot érythrocytaire
• Avec des transfusions cumulées, la surcharge en fer est
une conséquence aussi obligatoire que calculable
et
Pathogenèse
• Après épuisement des mécanismes tampons, des
complexes ferriques réactifs s‘accumulent dans les
tissus
• Le transfert d‘électrons entre les molécules de fer de
valences différentes (Fe3+ et Fe2+) provoque la formation
de radicaux libres extrêmement réactifs avec atteinte
tissulaire subséquente
et
Organes atteints en premier lieu
• Organes endocriniens
– Hypophyse
– Thyroïde
– Cellules insulaires du pancréas
– Gonades
• Organes parenchymateux
– Coeur
– Foie
et
Relation entre ferritine sérique et importance de la
surcharge en fer
et
Diagnostic de la surcharge en fer
• Taux de ferritine sérique
• Biopsie hépatique
• Imagerie du foie et du cœur par résonance magnétique
• SQUID (Superconducting Quantum Interference Device)
et
Stratégies de prévention de la surcharge en fer
«Si peu que possible, autant que nécessaire»
• Recommandation pour les transfusions: référence au
taux d‘hémoglobine
– Transfusions uniquement si hémoglobine <7 g/dl ou
patient symptomatique
– Pas de transfusion si hémoglobine >10 g/dl et patient
asymptomatique
– Taux d‘hémoglobine entre 7 et 10 g/dl:
appréciation individuelle
• Erythropoïétine (si possible et efficace)
• Chélateurs du fer si ferritine à partir de 1000 µg/l
et
Traitement par chélateurs
• En tout cas: compliqué et cher!
• Suisse: trois chélateurs du fer admis:
– Déféroxamine (Desféral®)
– Défériprone (Ferriprox®)
– Déférasirox (Exjade®)
et
Comparaison des différentes spécialités – 1
Indication des chélateurs du fer admis en Suisse
et
Caractéristiques des chélateurs du fer admis en Suisse
…→
et
Caractéristiques des chélateurs du fer admis en Suisse
(suite)
et
Contrôle du traitement par déférasirox (Exjade®)
et
Carence martiale sans anémie
Les conséquences non hématologiques de la carence martiale
et
Bases théoriques – 1
• Fer total
– Homme: 3,5–4 g
– Femme: 2,5–3 g
• Composition du fer organique
– 1.2 g de réserves
• Liés à la ferritine/l‘hémosidérine
– 2.7 g de fer fonctionnel
• Fer de l‘Hb, de la myoglobine, intracellulaire et
enzymatique
et
Bases théoriques – 2
• Pertes journalières dans l‘intestin: 1–2 mg
• Résorption dans l‘intestin (précisément réglée):
– 1–2 mg pour hommes et femmes postménopausées
– 3–4 mg pour femmes ayant leurs règles
et
Classification de la carence martiale
• Bilan du fer négatif avec épuisement des réserves
• Réserves de fer vides sans anémie;
synonymes:
– Carence martiale sans anémie (CSA)
– Nonanemic iron deficiency
– Mild iron deficiency
• Anémie ferriprive manifeste
et
Effets non hématologiques de la CSA – 1
• Force musculaire et endurance
– Amélioration après administration de Fe
• Fonctions cognitives et comportement
– En phase intra-utérine et dans l‘enfance la carence
martiale grave provoque un retard de développement
physique et du SNC
→ Chez les enfants de plus de 2 ans: amélioration après
thérapie martiale
et
• Restless-legs-syndrom (RLS)
– Hypothèse: chez une partie des patients RLS il y a un
trouble du transport du Fe à travers la barrière
hémato-encéphalique, pouvant être partiellement
améliorée par des doses pharmacologiques de Fe
• Chute de cheveux
– Résultats contradictoires
→ Tentative de traitement oral justifiée si taux de ferritine bas
et
• Thermorégulation
– Les patients CSA réagissent à l‘exposition au froid
par une sécrétion plus marquée de noradrénaline et
une consommation d‘oxygène plus élevée que les
personnes ayant des réserves de fer normales
et
• Susceptibilité aux infections
– Lors d‘une carence martiale grave les fonctions
lymphocytaires et granulocytaires sont perturbées
– Mais encore: la séquestration de fer est une arme
importante de l‘organisme dans sa lutte contre les
bactéries
→ Etudes sur la susceptibilité aux infections: aucun résultat
évident
• Fatigue
– Amélioration significative après administration de Fe
et
Examen de la CSA
• Anamnèse: les 4 points essentiels:
– Besoins accrus
– Habitudes alimentaires
– Résorption diminuée
– Pertes de fer excessives
et
Examen de la CSA
• Anamnèse de pertes menstruelles: cause la plus
fréquente chez les femmes
– Tampons seuls insuffisants
– Plus de 12 serviettes / règles (ou plus de 4 / jour)
– Emission de gros caillots (>2 cm) ou persistance de
caillots au 2e jour
– Durée de >7 jours
Remarque: les stérilets non gestagènes augmentent, les
contraceptifs oraux diminuent la perte de sang
et
Examen de la CSA
• Laboratoire: ferritine sérique
– Mieux validée que le standard de la coloration du fer
sur le frottis de moelle
– Taux <15 µg/l: très spécifique de réserves vides
– 15–30 µg/l: réserves vides ou presque
– 30–50 µg/l: réserves éventuellement vides (pas de
consensus)
– >50 µg/l: réserves suffisantes
et
Examen de la CSA
• Laboratoire: ferritine sérique
– Protéine de phase aiguë dont la concentration
augmente dans les réactions inflammatoires et les
lésions du parenchyme hépatique
→ Doser en parallèle au moins une fois la CRP et l‘ALAT
– Si l‘un de ces taux est élevé: taux de ferritine non
représentatif des réserves de fer
et
Traitement
• Changement de régime
– En principe possible si les pertes ne sont pas trop
importantes
– Option surtout pour les patient(e)s ne voulant recevoir
ni comprimés ni injections
et
Traitement
• Fer oral 1
– Thérapie de premier choix: bon marché et sûr
– Résorption optimale: prendre à jeun une heure avant
les repas principaux
– Le fer bivalent est mieux résorbé mais moins bien
toléré que le trivalent
et
Traitement
• Fer oral 2
– Mauvaise tolérance gastro-intestinale:
ballonnements, douleurs, constipation
– Dosage progressif avec 80–100 mg la première
semaine et ensuite seulement augmentation à la
dose totale de 200 mg
– Intolérance: passage à une autre spécialité,
éventuellement avec fer trivalent, ou prendre avec
les repas
et
Traitement
Monospécialités de fer admises en Suisse:
et
Traitement
• Fer intraveineux
– Les nouvelle spécialités n‘ont que très rarement de
graves effets indésirables
– Une indication claire reste cependant de rigueur
– Indication dans la CSA
• Intolérance documentée
• Malabsorption
• Malcompliance non influençable
et
Traitement
• Fer intraveineux dans la CSA
– Du fait qu‘il ne s‘agit pas de remplacer le fer de l‘Hb,
500–1000 mg de fer sont suffisants pour remplir les
réserves
– Fractionné en doses de 200 mg (Fe-saccharose) ou
– en 1–2 dose (Fe-carboxymaltose)
– Contrôle du taux de ferritine uniquement après 8–12
semaines
et
Traitement
Indications établies et en phase d‘étude à un traitement par
fer parentéral
et
Traitement
Indications établies et en phase d‘étude à un traitement par
fer parentéral
et

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