Tél. : Dossier antérieur : Oui Non adresse ou estampe du
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Tél. : Dossier antérieur : Oui Non adresse ou estampe du
PATIENT REQUÉRANT Nom : D.D.N. : 514 866-6622 1 866 916-6622 / / Tél. : Dossier antérieur : q Oui Enceinte q Oui adresse ou estampe du médecin traitant q Non Signature du médecin traitant requise urgence médicale (STAT)q SANS RENDEZ-VOUS AVEC RENDEZ-VOUS Nbre expo. : Fluoro. : sec. min. Les numéros indiquent que votre examen nécessite une préparation. Voir les indications se rapportant au numéro au verso Services couverts par la RAMQ RADIOLOGIE GÉNÉRALE TÊTE ET COU POUMONS - THORAX - ABDOMEN q Crâne q Max. inférieur q Massif facial q Nez q Mastoïdes q Poumons q Thorax q Gauche q Droit q Abdomen q Sinus q Tissus mous du cou q Cavum q Orbites q A.T.M. q Sternum COLONNE ET BASSIN EXAMENS SPÉCIAUX (avec rendez-vous) q Cervicale q Dorsale q Lombo-sacrée q Art. sacro-iliaques q Bassin q Série articulaire q Série métastatique q Hanche q Droite q Gauche q Sacrum q Série scoliotique q Coccyx q Autre : MEMBRES SUPÉRIEURS MEMBRES INFÉRIEURS q Art. Acromio-clav. q Épaule q D q G q Poignet q D q G q Fémur q D q G q Pied q D q G Orteil (précisez) : q Art. Sterno-clav. q Humérus q D q G q Main q D q G q Genou q D q G Doigt (précisez) : q Orthodiagraphie q Clavicule q D q G q Coude q D q G q Jambe q D q G (mesure membres inf.) q Âge osseux q Omoplate q D q G q Avant-brasq D q G q Cheville q D q G MAMMOGRAPHIE / OSTÉODENSITOMÉTRIE q Diagnostique (renseignements cliniques essentiels) q Dépistage 50 à 69 ans (PQDCS) q Agrandissements / Clichés complémentaires q D qG q Dépistage 35 à 49 ans, 70 ans et plus q Ostéodensitométrie Date du dernier examen : JJ/MM/AAAA (incluant colonne dorso-lombaire de profil) q Oesophage RADIOLOGIE DIGESTIVE ET SPÉCIALISÉE q Pharynx + oesophage (déglutition) q Repas baryté D.C. Des frais additionnels peuvent être reliés aux examens suivants : q Arthrographie thérapeutique (infiltration) spécifiez : AVEC RENDEZ-VOUS Date q Non RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (OBLIGATOIRES) Tech. : Licence Droit q Grêle Gauche q Lavement baryté D.C q Bloc facettaire niveau(x) : q D qG Services non couverts par la RAMQ ÉCHOGRAPHIE OBSTÉTRIQUE q Abdominale q Thyroïde q Mammaire q Dépistage prénatal du 1er trimestre (clarté nucale) B q Abdominale et pelvienne q Cardiaque q Testicules q Obstétricale 2e trimestre q Pelvienne trans-vésicale (et endo-vaginale si nécessaire) A q Surface q Infiltration q Obstétricale 3e trimestre q Aspiration de kyste (seins) q Musculo-squelettique : q Biopsie de la thyroïde Doppler : q Rénal q Veineux q Carotidien q Artériel q Testiculaire TOMODENSITOMÉTRIE (scan) q Crâne q Mastoïdes q Dépistage de nodules pulmonaires q Coloscopie virtuelle q Angioscan q Cérébral q Carotidien q Orbites q Tissus mous du cou q Abdomen q Rachis q Abdominal q Ostéo-articulaire q C.A.I. q Thorax q Pelvien q Arthro-scan q Sinus q Score calcique q Abdomen et pelvien Créatinine : Valeur de réf. : Date : RÉSONANCE MAGNÉTIQUE q Cérébrale q Massif facial q Thorax q Colonne cervicale q Musculo-squelettique q Angio-résonance DG DG q Cérébrale q Abdominale q Hypophyse q A.T.M. q Mammaire q Colonne dorsale q Épauleq qHanche q q q Coude q qGenouq q q Cholangio-résonance q C.A.I. q Cou q Abdominale q Colonne lombaire q Arthro-IRM q Orbites q Plexus brachial q Pelvienne q Colonne complète q Autre (spécifiez) : Créatinine : Valeur de réf. : Date : IMX-DOC-050 V1.0 Résonance magnétique - Questionnaire important à remplir par le médecin et le patient Nom : Le patient est porteur de : Le patient : Poids du patient : Prénom : D.D.N. OuiNon q qstimulateur cardiaque (pacemaker) q qclip(s) métallique(s) cérébral, cou, aorte ; précisez q qimplant(s) métallique(s) ou autre ; précisez q qprothèse(s) : Auditive, oculaire, dentaire, capillaire, articulaire, autre; précisez q qtige(s), plaque(s), clou(s), vis, suite à une fracture ou chirurgie ; précisez q qperçage(s) corporel(s) (body piercing) q qtatouage(s) q qAutre(s) ; veuillez préciser q q q q q q q qa subi une chirurgie dans les 12 dernières semaines. qest claustrophobe (si oui, prévoir médication). qest enceinte. Nb de semaine qa des allergies; précisez qfait du glaucome. qa déjà été blessé aux yeux par un objet métallique; précisez qa déjà passé un examen de résonance magnétique; précisez Taille du patient : J’ai complété le questionnaire ci-dessus avec mon médecin. Je confirme que les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen de résonance magnétique. Date : Signature du médecin : Signature du patient : Apportez cette feuille le jour de l’examen et votre carte d’assurance-maladie. S.V.P. Vérifiez la date d’expiration de votre carte. Si vous êtes ou croyez être enceinte, veuillez avertir le technologue AVANT votre examen. OSTÉODENSITOMÉTRIE TOMODENSITOMÉTRIE (scan) S.V.P. SUIVRE LES INDICATIONS SUIVANTES Aucun examen avec baryum ou en médecine nucléaire À jeûn depuis au moins 4 heures (à moins d’avis Pour les personnes de plus de 12 ans OESOPHAGE - REPAS BARYTÉ et / ou GRÊLE Aucun aliment solide ou liquide ne doit être absorbé après 20 h le soir précédant l’examen. Ne pas fumer ou mâcher de la gomme. L’examen de l’intestin grêle peut durer de 30 minutes à 3 heures. LAVEMENT BARYTÉ Au moins 2 jours avant l’examen, procurez-vous le produit « PICO-SALAX - 2 sachets » à la pharmacie et suivre les instructions du fabricant. Si vous êtes diabétique, SVP en faire mention à la prise de rendezvous. Si votre examen est en après-midi, vous pouvez prendre Ensure 2 heures avant l’examen. ne doit avoir été subi au moins 14 jours avant votre rendez-vous. NE PAS PRENDRE DE SUPPLÉMENTS DE CALCIUM OU VITAMINES 48 HEURES AVANT LE JOUR DE L’EXAMEN. ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE Aucun aliment solide ne doit être absorbé 4 heures avant l’examen mais vous pouvez boire de l’eau jusqu’à 2 heures avant votre examen. Évitez la gomme à mâcher. Si vous devez passer votre examen l’après-midi, un repas léger est permis 4 heures avant l’examen, soit une tranche de pain grillée sans gras ainsi qu’un thé ou café, sans lait ni crème. ARTHROGRAPHIE THÉRAPEUTIQUE (infiltration) Nous vous rappellerons pour fixer un rendez-vous. Le jour de l’infiltration, apporter CD / films de tout examen antérieur pertinent passé au cours des 6 derniers mois, incluant une copie des rapports. Pour votre sécurité, veuillez être accompagné d’une personne qui conduit pour votre retour. Prévoir les frais additionnels (si applicables). MAMMOGRAPHIE Ne pas utiliser de poudre, désodorisant, parfum ou crème avant votre examen. Apportez les films et les rapports de votre mammographie antérieure faite ailleurs pour fin de comparaison. ÉCHOGRAPHIE A -Échographie pelvienne : Avoir terminé de boire 3 verres de 8 onces d’eau ou de jus, 1 h 30 avant l’examen et ne pas uriner. B -Dépistage prénatal du 1er trimestre : aucune préparation nécessaire, ne pas uriner avant l’examen. Si cœur fœtal : boire 2 verres de 8 onces d’eau ou de jus, 1 h avant l’examen, ne pas uriner. C -Échographie obstétricale : Pour 18-20 semaines : boire 2 verres de 8 onces d’eau ou de jus, 1 h avant l’examen et ne pas uriner. Pour 21 semaines et plus : boire 1 verre d’eau de 8 onces d’eau ou de jus, 1 h avant l’examen et ne pas uriner. contraire). Apporter les clichés d’examen radiologiques antérieurs pertinents (e.g. crâne, colonne, pyléographie, région ostéo-articulaire, etc.). Scan avec injection de contraste : Veuillez indiquer si le patient est à risque d’insuffisance rénale (âge, diabète, etc.) Créatinine : Valeur de réf. Date : COLOSCOPIE VIRTUELLE : La préparation dont vous avez besoin ainsi que les directives vous seront remises à la clinique. RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Apporter CD ROM et / ou films de tout examen antérieur pertinent, passé au cours de la dernière année, incluant une copie des rapports. Pour les examens Abdomen, Cholangio-résonance et Pelvienne, il faut être à jeun (boire et manger) 8 heures avant votre examen. CRÉATININE Le test de la clairance de la créatinine est offert sur place la journée même. Des frais s’appliqueront. VOUS POUVEZ PRENDRE VOS MÉDICAMENTS AVEC UN MINIMUM D’EAU, JUSQU’À 2 HEURES AVANT VOTRE EXAMEN. Tél. : 514 866-6622 1 866 916-6622 (sans frais) Téléc. : 514 738-1883 [email protected] www.imagixmedical.com OÙ NOUS TROUVER Radiologie Blainville 519, boul. Curé-Labelle J7C 2H6 Radiologie Boucherville 600, Fort St-Louis, bur. 202 J4B 1S7 Radiologie Brossard 2340, boul Lapinière, local A J4Z 2K7 Radiologie Cabrini Radiologie Châteauguay 5700, rue Saint-Zotique Est, bur. 101 72, boul. St-Jean-Baptiste, bur. 301 H1T 1P7 J6K 4Y7 Radiologie Chomedey 610, boul. Curé-Labelle H7V 2T7 Radiologie DIX30 (partenariat) 9090, boul. Leduc, bur. 190 J4Y 0E2 Radiologie Granby 66, rue court, bur. 100, J2G 4Y5 F : 450 378-0168 Radiologie Laënnec 1100, avenue Beaumont, bur. 104 H3P 3H5 F : 514 738-1883 Radiologie St-Eustache 75, rue Grignon, bur. 18 J7P 4J2 Radiologie St-Laurent 1605 boul. Marcel-Laurin, bur. 290 H4R 0B7 Radiologie Ste-Thérèse 233, rue Turgeon, bur. 104 J7E 3J8 F : 450 430-7556 Radiologie Montréal-Nord 5636, boul. Henri-Bourassa Est H1K 2T2